Fitur aneurisma sakular

Aneurisma serebral (serebral) - tonjolan (pembengkakan) dari titik lemah pembuluh darah karena kerusakan dindingnya. Aneurisma bagular - aneurisma intrakranial dalam bentuk kantung. Paling sering, aneurisma otak tidak menunjukkan gejala apa pun dan tidak diketahui sampai pemeriksaan. Tetapi kadang-kadang pecah, melepaskan darah ke tengkorak dan menyebabkan gejala dan efek yang tidak menyenangkan, termasuk stroke.

Jenis-jenis aneurisma

Lokasi dan kapal mana yang mereka pengaruhi

• Aneurisma saccular (saccular) adalah jenis aneurisma yang cukup umum dan membentuk sekitar 80-90% dari semua aneurisma intrakranial, itu adalah penyebab perdarahan subaraknoid (SAH). Aneurisma semacam itu menyerupai buah beri (sering disebut "buah beri"), glomerulus atau kantung yang dapat terbentuk pada bifurkasi arteri dan cabang-cabang arteri besar di dasar otak (Circle of Willis);
• Aneurisma berbentuk spindle adalah jenis yang kurang umum. Itu menyerupai tonjolan di dinding arteri di kedua sisi arteri atau pembuluh darah yang melebar ke segala arah. Aneurisma berbentuk spindle tidak memiliki batang dan jarang sobek.

Arteri karotis interna memasok daerah anterior, dan arteri vertebralis merupakan daerah posterior otak. Setelah melewati tengkorak, arteri vertebral kanan dan kiri bergabung bersama untuk membentuk arteri utama. Arteri karotis utama dan internal terhubung satu sama lain dalam cincin di dasar otak, yang disebut lingkaran Willis. Aneurisma pembuluh otak terjadi pada titik-titik cabang pembuluh besar, tetapi juga dapat berkembang dalam partisi kecil, yang terletak di bagian anterior otak (sirkulasi anterior) dan di bagian posterior (sirkulasi posterior). Penyakit ini dapat menyerang salah satu dari arteri serebral:

Aneurisma bagula dibagi menjadi beberapa jenis tergantung pada lokasi:

• Aneurisma arteri otak - menyerupai tonjolan atau bola kecil di pembuluh darah yang terlihat seperti buah beri atau kantung yang tergantung pada batang;
• Arteri karotis interna - area lemah di arteri karotis memicu tonjolan area yang terpisah;
• Arteri konektif anterior - jenis aneurisma sakular ini tidak menunjukkan gejala sampai ruptur, kadang-kadang menyebabkan gangguan memori atau disfungsi hipotalamus.

Kebanyakan aneurisma sakular intrakranial adalah benar (dinding dalam menonjol keluar). Mereka terdiri dari serat padat gialized (mengeras) dengan dinding berotot. Ketika aneurisma tumbuh, ia dapat mengubah bentuknya, dan trombi dapat berkembang di dalamnya, di mana pecahnya terjadi.

Ukuran aneurisma sakular:

• Kecil - kurang dari 5 mm;
• Sedang - 6-15 mm;
• Besar - 16-25 mm;
• Raksasa (paling sering terletak di arteri karotis interna) - lebih dari 25 mm.

Gejala dan tanda

Aneurisma bagular biasanya terdeteksi selama pemeriksaan pasien untuk kondisi lain. Gejala muncul dengan latar belakang pecahnya, tetapi kadang-kadang mereka dapat disebabkan oleh tekanan atau pertumbuhan aneurisma. Tanda pecah yang paling umum adalah sakit kepala parah. Berikut ini adalah daftar gejala yang mungkin terjadi:

• Cacat visual (penglihatan kabur, penglihatan ganda) dikaitkan dengan adanya aneurisma arteri karotis interna;
• Nyeri wajah (di daerah kelopak mata / dahi), sakit parah yang terkait dengan terjadinya arteri yang berkomunikasi anterior;
• Gejala neurologis fokal;
• Cocok;
• Insomnia (gejala yang sering terjadi pada latar belakang aneurisma karotid);
• Pingsan atau pingsan;
• Kelemahan atau mati rasa bagian tubuh;
• Pusing;
• Kram;
• Kebingungan dalam pikiran atau gangguan mental;
• Mual dan / atau muntah;
• Aritmia jantung, takikardia;
• Nyeri leher;
• Pupil melebar, kelopak mata terkulai tanpa sadar;
• Fotosensitifitas;
• Napas pendek;
• Gejala stroke (kehilangan bicara, bau, kelumpuhan otot pada satu sisi tubuh, atau cacat gerakan lainnya);
• Aneurisma arteri karotid dapat menyebabkan perubahan pada tulang tengkorak, yang dapat terlihat jelas selama pemeriksaan.

Banyak faktor yang menentukan kemungkinan perdarahan aneurisma sakular, yang belum pecah - mereka termasuk: ukuran dan lokasi. Aneurisma sakular kecil, yang ukurannya seragam, lebih kecil kemungkinannya untuk berdarah daripada bentuk besar dan tidak beraturan - di mana darah mulai meresap ke ruang subarachnoid (rongga antara membran otak dan sumsum tulang belakang yang diisi dengan minuman keras). Fenomena ini disebut "perdarahan subaraknoid", gejalanya, tergantung pada volume darah, adalah sebagai berikut:

• Sakit kepala yang tajam dan parah, berlangsung dari beberapa jam hingga 2-3 hari (nyeri akut dan kemudian nyeri disertai dengan pecahnya aneurisma arteri yang berkomunikasi anterior);
• Tersedak, pusing;
• Mengantuk, koma;
• Perdarahan aneurisma dari karotid internal dan arteri ikat anterior selalu disertai dengan penurunan penglihatan.

Perdarahan dapat merusak otak karena kebocoran besar darah ke ruang intrakranial.

Fenomena ini disebut "stroke hemoragik." Gejalanya meliputi:

• Kelemahan, mati rasa, lumpuh pada tungkai bawah;
• Masalah dengan pembicaraan atau pemahaman orang lain;
• Masalah visual (di hadapan aneurisma sakular dari arteri karotis interna);
• Kejang, sindrom kejang.

Diagnostik

• Angiografi. Metode invasif minimal yang menggunakan pewarna khusus dan sinar-X untuk menentukan tingkat oklusi arteri / pembuluh darah di otak, untuk mengidentifikasi patologi di arteri ikat karotid atau anterior, untuk memeriksa aliran darah jika ada bekuan darah. Angiografi serebral paling sering digunakan untuk mengidentifikasi atau mengkonfirmasi masalah dengan pembuluh darah di otak dan untuk mendiagnosis aneurisma serebral, vaskulitis, penyebab stroke, malformasi pembuluh darah;
• Analisis cairan serebrospinal. Tes ini dapat digunakan untuk mengenali berbagai macam penyakit dan kondisi yang mempengaruhi otak: meningitis, ensefalitis, perdarahan (pendarahan) di otak, gangguan autoimun, tumor, jika ada jenis aneurisma yang diduga pecah, termasuk aneurisma sakular. Analisis dilakukan oleh tusukan tulang belakang. Metode yang kurang umum untuk mengambil sampel meliputi: tusukan, tusukan ventrikel, operasi bypass;
• Computed tomography (CT) adalah metode non-invasif yang memungkinkan untuk mendeteksi aneurisma dan pendarahan saccular. Gambar X-ray terbentuk dalam bentuk bagian dua dimensi dari bagian otak. CT angiografi disertai dengan pengenalan agen kontras kepada pasien untuk mendapatkan gambaran peredaran darah yang jelas dan terperinci di arteri otak, di mana aneurisma paling umum, - karotid internal dan ikat anterior;
• Ultrasonografi Doppler transkranial - gelombang suara ditransmisikan melalui jaringan otak, kemudian dipantulkan dari sel-sel darah yang bergerak di pembuluh, yang memungkinkan ahli radiologi untuk menghitung kecepatannya. Metode ini banyak digunakan untuk studi rinci tentang sirkulasi darah di arteri (juga selama operasi di otak);
• Magnetic resonance imaging (MRI). Gelombang radio yang dihasilkan dan medan magnet digunakan untuk mengambil gambar otak. Magnetic resonance angiography (MRA) menunjukkan gambar detail (2- dan 3 dimensi) dari bagian transversal otak dan pembuluh darah. Kedua metode ini penting untuk menentukan jenis aneurisma dan mendeteksi perdarahan.

EKG dan elektroensefalogram adalah metode non-informatif untuk mendiagnosis aneurisma otak. Mereka digunakan untuk mengidentifikasi komorbiditas.
Paling sering, ahli saraf meresepkan pemeriksaan setelah perdarahan subaraknoid untuk mengkonfirmasi diagnosis aneurisma.

Perawatan

• Perawatan bedah aneurisma besar / raksasa dan simtomatik meliputi intervensi endovaskular atau kliping aneurisma (dikontraindikasikan pada pasien yang mungkin pecah selama pemasangan klip);
• Terapi aneurisma kecil adalah masalah kontroversial. Aneurisma saccular kurang dari 7 mm jarang pecah (paling sering akibat perdarahan subaraknoid), dalam hal ini hanya dokter yang dapat memutuskan.

Persiapan untuk operasi

Termasuk melakukan semua tes di atas untuk diagnosis aneurisma dan puasa sebelum operasi selama 12 jam (Anda tidak dapat minum air). Juga:

• Sebelum operasi, dokter akan memeriksa level intrakranial dan tekanan darah;
• Hipertensi adalah kontraindikasi untuk pembedahan;
• Dilarang mengonsumsi diuretik.

Intervensi bedah

Mari kita perhatikan lebih dekat setiap metode:

• Terapi obat / perawatan konservatif. Aneurisma kecil yang tidak meledak yang tidak menimbulkan masalah mungkin tidak perlu diobati jika tidak tumbuh dan tidak menunjukkan gejala. Dalam hal ini, penting untuk setiap tahun menjalani pemeriksaan otak lengkap dan secara konstan memonitor tekanan darah, kolesterol. Pasien diresepkan obat antiemetik dan anestesi (untuk meringankan gejala, jika ada), obat untuk mengatur tekanan darah (dengan peningkatan tekanan sistolik, ada risiko pecah atau tumbuhnya aneurisma), obat antiepilepsi (jika ada kejang konvulsi) dan penghambat saluran kalsium (untuk mengatur tekanan, tidak termasuk risiko stroke);
• Bedah Saraf. Pasien mungkin direkomendasikan bedah mikro terbuka. Ini adalah metode bedah invasif yang dilakukan dengan anestesi umum. Dokter bedah melakukan trepanning tengkorak, dura mater dibuka dan aneurisma dipisahkan dengan hati-hati dari jaringan di sekitarnya, kemudian dokter menempatkan penjepit bedah (biasanya klip titanium) di sekitar pangkal aneurisma sakular (penjepitan aneurisma). Penjepit mematikan aneurisma, ahli bedah melakukan tusukannya dan mengeluarkan darah. Setelah operasi (yang berlangsung 3-5 jam), pasien ditunjukkan di rumah sakit dari empat hingga enam hari. Pemulihan penuh biasanya membutuhkan waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan;
• Operasi endovasal. Bergantung pada ukuran dan lokasi aneurisma sakular dan usia pasien, metode ini dapat dipilih. Ini adalah prosedur invasif minimal yang tidak memerlukan pembukaan tengkorak (berlangsung 1-1,5 jam), di mana kateter (sebelumnya dimasukkan ke dalam arteri femoralis pasien) diarahkan melalui pembuluh darah ke aneurisma. Kemudian ahli bedah dengan lembut memasukkan microcatholes (spiral) ke dalam kateter (kateter), yang menyumbat rongga aneurisma sakular, spiral bertindak sebagai penghalang mekanis terhadap aliran darah, sehingga aneurisma dimatikan. Tinggal di rumah sakit setelah prosedur adalah antara satu dan dua hari. Pemulihan setelah operasi memakan waktu lima hingga tujuh hari. Terhadap latar belakang operasi, dengan adanya perdarahan, rawat inap dapat berlangsung dari satu hingga empat minggu tergantung pada kondisi kesehatan pasien;
• Jarang digunakan untuk memperkuat dinding aneurisma. Petaknya dirawat dengan kain kasa khusus, yang menyebabkan pengerasan cangkangnya. Metode ini jarang digunakan karena perdarahan berulang yang sering terjadi.

Prognosis penyakit

Pecahnya aneurisma sakular merupakan penyebab hasil yang fatal, perdarahan intraserebral, hidrosefalus, dan dapat menyebabkan kerusakan otak jangka pendek / permanen. Konsekuensi untuk pasien yang aneurisma telah meledak tergantung pada keadaan umum kesehatan, usia, kondisi neurologis yang sudah ada sebelumnya (abses, hipertensi intrakranial), lokasi aneurisma, keparahan perdarahan, pada interval waktu antara celah dan kunjungan ke dokter. Sekitar 40% orang dengan ruptur meninggal dalam 24 jam, 25% lainnya meninggal karena komplikasi dalam enam bulan. Diagnosis dini penting. Penting untuk waspada saat mendeteksi tanda-tanda pertama pecah. Orang yang mencari perawatan medis sebelum pecahnya aneurisma memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada mereka yang mengabaikan gejala penyakit. 40-50% pasien kembali ke aktivitas normal setelah operasi.

Secara umum, perkiraannya positif, menurut klinik di Boston, AS * 50-80% dari semua aneurisma tidak pecah sepanjang hidup seseorang.

Pencegahan

Terdiri dari diagnosis awal penyakit, setelah pengobatan yang sesuai ditentukan. Secara umum, seorang pasien yang tahu tentang keberadaan aneurisma bernilai:

• Hindari stres emosional, berlatih berlebihan;
• Berhenti minum dan merokok;
• Pantau tekanan darah dan kadar kolesterol
• Setiap tahun menjalani pemeriksaan lengkap otak;
• Patuhi diet seimbang yang sehat (tidak termasuk makanan pedas, berlemak, goreng, makan lebih banyak buah dan sayuran segar);
• Termasuk dalam diet harian vitamin yang menguatkan dinding pembuluh darah.

Aneurisma arteri vertebralis

* Skor GCS - jumlah poin pada skala koma Glasgow.

Timbangan ini memiliki korelasi yang cukup dekat.

Saat ini, kriteria berikut untuk pemilihan pasien untuk operasi pada tahap akut pecahnya aneurisma diambil.

• Pada tahap I-P menurut Hupt dan Hess, operasi diindikasikan terlepas dari periode yang berlalu setelah perdarahan.

• Pada tahap I-IV, menurut Hupt dan Hess, kriteria utama dalam menentukan indikasi untuk operasi menjadi indikator dinamika angiospasme: pasien dengan kejang sedang atau regresif dapat dioperasikan dengan hasil yang sangat menguntungkan. Dianjurkan untuk menahan diri dari operasi pasien di

Tahap IV dengan tanda-tanda angiospasme meningkat atau jelas, karena risiko komplikasi yang mengancam jiwa lebih tinggi daripada risiko perdarahan berulang.

Yang paling sulit untuk menentukan indikasi untuk operasi pada pasien dengan stadium III dengan adanya tanda-tanda angiospasme meningkat atau diucapkan.

Taktik bedah aktif pada pasien ini tampaknya lebih tepat, tetapi pertanyaan tentang indikasi untuk operasi harus ditangani dengan mempertimbangkan semua faktor dalam setiap kasus tertentu.

• Pada tahap V Hupt dan Hess, intervensi bedah diindikasikan hanya untuk pasien dengan hematoma intraserebral besar yang menyebabkan dislokasi otak. Operasi dilakukan karena alasan kesehatan, dan dapat dibatasi hanya pada pengangkatan hematoma.

Dengan perdarahan intraventrikular masif, pengenaan drainase ventrikel eksternal ditunjukkan.

Untuk aneurisma besar dan raksasa dengan perjalanan pseudotumorous, indikasi untuk operasi tergantung pada gambaran klinis penyakit, lokasi dan fitur anatomi aneurisma. Usia pasien dan adanya penyakit somatik secara bersamaan juga penting.

Dengan aneurisma sesekali, masih belum ada pendapat yang jelas tentang validitas intervensi bedah. Dipercayai bahwa perlu dilakukan operasi pada pasien dengan aneurisma yang lebih besar dari 7 mm. Indikasi untuk operasi menjadi lebih pasti dengan peningkatan aneurisma seperti yang diamati dan dengan kerentanan keluarga terhadap perdarahan (kasus perdarahan dari aneurisma pada kerabat dekat).

Prinsip perawatan konservatif pasien dengan aneurisma arteri pada periode pra operasi

Pada periode dingin penyakit, perawatan khusus tidak diperlukan sebelum operasi.

Pada periode akut perdarahan sebelum operasi, tirah baring yang ketat, pemantauan tekanan darah, komposisi elektrolit darah, dan TCD harian diperlukan. Perawatan obat adalah penggunaan obat penenang, analgesik, jika perlu - terapi diuretik ringan dan antihipertensi. Tidak dianjurkan untuk meresepkan antifibrinolitik karena mereka tidak mencegah perdarahan berulang, tetapi memperburuk iskemia otak dan berkontribusi pada pengembangan hidrosefalus aresorptive. Perawatan pasien pada stadium III-V menurut Hupt dan Hess harus dilakukan di bangsal perawatan intensif atau di unit perawatan intensif. Diperlukan kateterisasi vena sentral, pemantauan tekanan darah (tekanan sistolik tidak boleh lebih tinggi dari 1 20-150 mm Hg), denyut jantung, keseimbangan air dan elektrolit, osmolaritas darah, oksigenasi darah dengan koreksi tepat waktu dari pelanggaran yang terjadi. Dengan pernapasan yang tidak adekuat, pasien harus dipindahkan ke IBL. Di sejumlah klinik, pasien dengan kondisi serius dipasang dalam transduser ventrikel atau subdural untuk memantau tekanan intrakranial dan melakukan terapi dehidrasi yang memadai (manitol). Untuk mencegah angiospasme, penghambat saluran kalsium (nimodipine) diresepkan sebagai infus atau tablet kontinu. Obat-obatan lebih efektif jika Anda mulai menerapkannya sebelum pengembangan vasospasme. Dengan kejang yang sudah berkembang, penghambat saluran kalsium tidak menghilangkannya, bagaimanapun, hasil dari penyakit ini agak lebih baik, yang mungkin disebabkan oleh efek perlindungan saraf mereka. Dalam penunjukan kalsium blocker harus menyadari bahwa mereka dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang signifikan, terutama ketika diberikan secara intravena.

Anestesi

Intervensi bedah langsung untuk aneurisma dilakukan dengan anestesi umum.

Persiapan sebelum operasi

Ketika mengevaluasi pasien sebelum operasi, perhatian khusus harus diberikan pada keadaan metabolisme air dan elektrolit, tingkat dan stabilitas tekanan darah, volume darah yang bersirkulasi, hipertermia, tingkat tekanan intrakranial dan adanya kejang pada arteri basal otak.

Hipovolemia pada tahap akut perdarahan subaraknoid dicatat pada hampir 50% kasus, paling sering pada pasien dalam stadium IV-V pada skala Hunt dan Hess. Penurunan volume darah yang bersirkulasi berkontribusi pada perkembangan atau pemburukan iskemia serebral. Pengisian ulang volume darah yang bersirkulasi dilakukan dengan larutan kristaloid dan koloid. Kriteria untuk volume yang dapat diterima dari sirkulasi darah adalah tekanan vena sentral setidaknya 6-7 cm dan hematokrit 30%.

Pada 50-100% pasien dalam tahap akut pecahnya aneurisma, perubahan EKG (paling sering gelombang T negatif dan depresi segmen ST. Ini adalah konsekuensi dari pelepasan katekolamin pada periode akut perdarahan subaraknoid. Perubahan EKG tidak berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi intraoperatif, mereka tidak dianggap sebagai peningkatan risiko komplikasi intraoperatif). alasan untuk membatalkan operasi.

Hipertensi arteri - indikasi untuk koreksi medis untuk tekanan darah di atas 150-160 mm Hg. Art., Karena tekanan darah tinggi dapat memicu perdarahan ulang dari aneurisma. Mengurangi tekanan darah harus dibatasi, karena penurunan tajam dapat memperburuk iskemia serebral, terutama dalam kondisi hipertensi intrakranial dan angiospasme. Terapi hipotensi hanya dapat dimulai dengan normalisasi volume darah yang bersirkulasi. Penggunaan diuretik dan obat jangka panjang harus dihindari.

Anestesi

Dari teknik anestesi yang umum di Rusia, kombinasi propofol dan fentanyl dianggap yang paling optimal untuk operasi aneurisma arteri.

Dimungkinkan juga untuk melakukan operasi dalam kondisi algesia neuroleptik.

Tugas utama ahli anestesi selama operasi adalah sebagai berikut.

• Kontrol dan koreksi tekanan darah yang diperlukan - peringatan kenaikannya pada saat intubasi, penurunan sementara, jika perlu, dengan pelepasan aneurisma atau perdarahan yang telah terjadi.

• Penciptaan kondisi yang menguntungkan untuk operasi (memberikan relaksasi otak dalam batas yang tersedia).

• Perlindungan otak terhadap iskemia, terutama dalam kasus-kasus di mana perlu dilakukan pengguntingan sementara arteri atau hipotensi arteri yang terkontrol.

Prasyarat untuk melakukan tugas-tugas ini adalah memantau fungsi tubuh utama dan keadaan otak: oksimetri nadi, EKG 3-lead, pengukuran kapnografi tekanan darah non-invasif dan invasif, diuresis per jam, pengukuran suhu tubuh pusat.

Untuk mencegah peningkatan tajam tekanan darah selama laringoskopi dan intubasi trakea setelah deaktivasi dan 3 menit sebelum intubasi, opioid dosis tinggi (misalnya, fentanil 5-10 μg / kg) diberikan atau dosis fentanyl yang lebih rendah (4 mg / kg) digunakan dalam kombinasi dengan infus nitrogliserin (kombinasi ini hanya dapat digunakan jika tidak ada hipertensi intrakranial).

Untuk memastikan perfusi otak yang memadai, tekanan darah dipertahankan pada batas atas normal. Jika tekanan darah awalnya meningkat ke nilai yang cukup tinggi (tekanan darah sistolik 150-160 mm Hg), maka itu tidak boleh dikurangi. Selama operasi, mungkin perlu untuk menurunkan atau meningkatkan tekanan darah secara tajam. Untuk mengurangi tekanan darah, natrium nitroprusside atau nitrogliserin digunakan sebagai infus intravena, dan mereka juga menggunakan bolus untuk pemberian anestesi kerja pendek (misalnya, propofol).

Paling sering, hipotensi terkontrol diindikasikan untuk ruptur aneurisma intraoperatif, ketika mungkin perlu untuk mengurangi BP rata-rata menjadi 50 mmHg untuk waktu yang singkat. Dan bahkan lebih rendah. Untuk meningkatkan tekanan darah digunakan fenilefrin, efedrin dan dopamin. Sediaan ini juga digunakan untuk meningkatkan aliran darah kolateral dalam kasus kliping vaskular sementara (dalam kasus terakhir, tekanan darah sistolik meningkat 20-25 mm Hg).

Untuk mengurangi trauma retraksi dan menyediakan akses ke aneurisma dalam kondisi edema serebral dan hipertensi intrakranial, perlu untuk memastikan relaksasi otak. Ini dicapai dengan mengalirkan minuman keras dan pengenalan manitol. Selama pungsi lumbal dan pemasangan drainase, penghapusan satu tahap volume besar cairan serebrospinal tidak diperbolehkan, karena hal ini dapat menyebabkan penurunan tekanan intrakranial dan pecahnya aneurisma. Pemasangan drainase lumbal merupakan kontraindikasi pada hematoma intraserebral dengan volume besar. Drainase tidak dibuka sampai pembukaan dura mater. Untuk mengurangi tekanan intrakranial, Anda dapat menggunakan larutan manni tol 20% dalam dosis 0,5-2 g / kg, disuntikkan selama 30 menit 1 jam sebelum membuka dura mater agar tidak menyebabkan fluktuasi yang signifikan pada tekanan intrakranial. Penggunaan manitol dikontraindikasikan dalam osmolaritas di atas 320 mosmol / l.

Metode perlindungan intraoperatif otak terhadap iskemia termasuk hipotermia sedang (33,5-34 0 C), penggunaan barbiturat, mempertahankan tekanan darah pada batas atas normal dan meningkatkannya dengan 20-30 mm Hg. di atas aslinya pada saat kliping sementara arteri yang membawa aneurisma.

Pada akhir operasi, pasien dengan cepat terbangun. Pasien dengan kondisi awal yang parah (tahap IV-V menurut Hunt dan Hess), serta dengan komplikasi selama operasi, dibiarkan menggunakan ventilator dan dipindahkan ke unit perawatan intensif.

Akses ke aneurisma

Tersedia dengan aneurisma dari divisi anterior lingkaran illizieva

Akses pterionny yang paling luas, diterapkan pada aneurisma yang dirancang dengan cermat oleh M. Yasargil. Dengan akses, sebagai suatu peraturan, celah Silvius terbuka lebar, yang secara signifikan mengurangi kebutuhan akan traksi otak.

Untuk akses ke aneurisma arteri ikat anterior, akses bifrontal O. Pool) dan pendekatan anterior antar-belahan O. Suzuki) diusulkan.

Dalam aneurisma segmen karotid-oftalmikus, akses pterional dilengkapi dengan reseksi struktur tulang dari dasar tengkorak - proses miring anterior dan atap kanal saraf optik. Dalam beberapa kasus, indikasi untuk akses orbitozygomatic terjadi.

Tersedia dalam aneurisma divisi posterior dari lingkaran sirkulasi dan sistem vertebrobasular

Untuk mendekati aneurisma segmen posterior dari lingkaran Willis dan sepertiga atas arteri basilar, bersama dengan pterional, gunakan area temporal dengan insisi papan tentorial, dijelaskan oleh C h. Drake pada tahun 1961

Dalam aneurisma arteri basilar ketiga tengah dan proksimal, pendekatan transyramidal anterior dan posterior digunakan dengan reseksi ekstradural dari bagian-bagian yang sesuai dari piramida tulang temporal.

Aneurisma arteri vertebralis dan cabang-cabangnya diekspos dengan cara paramedian atau yang disebut akses lateral lateral (jar lateral).

Prinsip utama kliping aneurisma

Agar berhasil menutup aneurisma, kondisi penting berikut harus dipenuhi.

• Debit di seluruh arteri tempat aneurisma berada. Ini memungkinkan, jika perlu, untuk sementara waktu menghentikan aliran darah di dalamnya dengan mengenakan klip yang bisa dilepas.
• Alokasi aneurisma harus dimulai dengan bagian serviksnya, di mana dinding aneurisma lebih kuat. Dalam kebanyakan kasus, ini cukup untuk mematikan aneurisma dengan klip yang terpasang di lehernya.
• Ketika membedah aneurisma, perlekatan di sekitarnya harus dibedah secara akut untuk mencegah traksi dan pecahnya aneurisma.
• Ketika mengisolasi aneurisma yang terbenam di dalam medula (aneurisma dari arteri anterior dan arteri serebri menengah), disarankan untuk reseksi medula yang berdekatan dengan aneurisma, dengan menjaga membran pial di atasnya, ini membantu mencegah pecahnya aneurisma.
• Ketika mengalokasikan aneurisma dengan leher lebar atau dengan konfigurasi yang rumit, untuk mengurangi risiko pecah, disarankan untuk menggunakan kliping sementara arteri bantalan.

Kliping sementara arteri adrenal

Selama operasi pada ah aneurisma, kliping sementara kapal dapat diterapkan. Ini adalah tindakan paling efektif untuk mencegah pecahnya aneurisma pada berbagai tahap pelepasannya dan ketika menghentikan perdarahan dari aneurisma yang pecah. Untuk kliping sementara, klip pegas lunak khusus digunakan, yang praktis tidak merusak dinding arteri, jika perlu, mereka dapat diterapkan berulang kali (Gbr. 19-16).

Fig. 19-16. Tahapan pemotongan aneurisma menggunakan kliping sementara: a - klip sementara pada arteri karotis interna; b - klip terowongan di leher aneurisma, klip sementara di arteri karotis interna; dalam - klip sementara dihapus.

Penerapan metode ini hanya mungkin ketika memantau keadaan fungsional otak melalui rekaman aktivitas listrik. Jika tanda-tanda iskemia muncul di area yang dipasok oleh pembuluh yang terpotong, klip sementara harus dikeluarkan dan aliran darah melalui pembuluh harus dikembalikan. Durasi dari aliran darah yang diizinkan tergantung pada keadaan aliran darah agunan. Dianggap aman untuk mematikan arteri untuk jangka waktu tidak lebih dari 5 menit.

Untuk kliping aneurisma, sejumlah besar klip dan alat untuk pemaksaannya (clip holder) disarankan: Yazergil, Suzuki, Drake, dll., Klip (gbr. 19-17).

Fig. 19-17. Instrumen bedah yang digunakan untuk memotong aneurisma: pemegang klip pistol; b - klip untuk kliping sementara kapal pendukung; klip "terowongan" permanen; g - klip permanen berbagai konfigurasi; d - mikroklip permanen; pemegang klip e - pinset.

Ini terutama klip pegas, terbuat dari logam non-magnetis, yang memungkinkan penggunaan MRI pada periode pasca operasi. Klip berbeda dalam ukuran, tingkat kelengkungan, gaya kompresi. Dalam setiap kasus, pilih klip yang paling cocok untuk mematikan aneurisma.

Dianggap optimal untuk mematikan aneurisma dengan klip yang terpasang di leher langsung di arteri bantalan.

Dengan aneurisma leher lebar, terkadang Anda harus menggunakan beberapa klip (gbr. 19-18).

Fig. 19-18. Tiga klip (ditunjukkan oleh panah) pada tubuh dan leher aneurisma besar arteri karotis interna.

Ukuran serviks dapat dikurangi dengan koagulasi bipolar. dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk menghentikan aliran darah di aneurisma dengan cara meletakkan klip pada tubuhnya.

Setelah memotong aneurisma, disarankan untuk menusuk dindingnya dan mengambil darah dari rongganya. Dengan aneurisma yang runtuh, lebih mudah untuk menilai efektivitas kliping dan memastikan bahwa semua pembuluh yang berdekatan dengan aneurisma dipertahankan. Jika perlu, posisi klip dapat diubah.

Selama trombosis rongga aneurisma, tidak mungkin untuk melakukan kliping yang efektif sebelum mengeluarkan gumpalan darah. Untuk mencapai hal ini, matikan aliran darah di arteri bantalan untuk sementara, berikan klip di bagian proksimal dan distal ke aneurisma. Rongga aneurisma dibuka, trombus diangkat dan kliping aneurisma yang kolaps dilakukan.

Metode operasi langsung lainnya pada aneurisma

Beberapa aneurisma, seperti aneurisma, yang mewakili perluasan difus arteri, tidak dapat dimatikan dari sirkulasi dengan memotong. Dalam kasus ini, untuk mencegah pecahnya, Anda dapat menggunakan metode berikut.

• Memperkuat dinding aneurisma. Biasanya, untuk tujuan ini, sepotong kain kasa bedah digunakan, ke mana aneurisma dibungkus. Kasa memicu perkembangan di sekitar aneurisma kapsul jaringan ikat yang kuat. Kerugian serius dari metode ini adalah risiko nyata perdarahan dari aneurisma selama hari-hari pertama pasca operasi.
• Mematikan aneurisma arteri. Penghentian aliran darah dalam pembuluh darah dapat dicapai dengan penjepitan proksimal arteri atau menjepitnya di kedua sisi aneurisma (operasi "perangkap" - menjebak). Operasi tersebut dapat dilakukan hanya di bawah kondisi aliran darah kolateral yang dikembangkan, yang memastikan perfusi otak penuh di bidang vaskularisasi arteri yang dimatikan.

Kadang-kadang, untuk meningkatkan kondisi sirkulasi darah kolateral, operasi tambahan dilakukan - mereka menciptakan anastomosis antara pembuluh otak (cabang-cabang dari arteri serebral tengah) dan cabang-cabang dari arteri karotis eksternal. Teknik bedah mikro modern juga memungkinkan untuk membuat anastomosis di antara pembuluh serebral, misalnya, di antara arteri serebri anterior.

Fitur perawatan bedah aneurisma lokalisasi yang berbeda

Aneurisma arteri karotis interna dan cabang-cabangnya

Dalam aneurisma arteri karotis dan cabang-cabangnya, akses pterional diakui sebagai yang terbaik.

Aneurisma arteri karotis interna paling sering ditemukan di lokasi arteri yang berkomunikasi posterior. Mereka pada umumnya memiliki leher yang jelas, yang membuatnya mudah untuk mematikannya. Saat memasang klip, perhatian khusus harus diberikan pada fakta bahwa, bersama dengan aneurisma, jangan mematikan arteri vili anterior yang berdekatan di sebelahnya.

Kesulitan tertentu adalah penutupan aneurisma karotid di lokasi pelepasan arteri orbital, karena mereka dapat ditutup dengan penyebaran saraf optik pada aneurisma. Dalam kasus ini, untuk mengekspos arteri dan aneurisma dengan lebih baik, disarankan untuk reseksi proses miring anterior dan reseksi dinding kanal saraf optik.

Dengan aneurisma arteri serebri tengah, sering terletak di lokasi divisi arteri menjadi cabang-cabang utama, operasi, sebagai suatu peraturan, dimulai dengan pembedahan divisi awal fisura sylvian dan pelepasan berturut-turut dari arteri karotis pertama, kemudian divisi awal arteri serebri menengah.

Urutan seperti itu penting karena memungkinkan pasien untuk sementara memotong arteri yang dihasilkan ketika aneurisma pecah. Aneurisma robek dari arteri serebri tengah sering disertai dengan pembentukan hematoma intracerebral. Mengosongkan hematoma dapat membantu mendeteksi dan mematikan aneurisma.

Aneurisma arteri ikat anterior dibedakan oleh berbagai pilihan tergantung pada hubungan aneurisma dengan arteri ikat anterior, simetri perkembangan segmen anterior dari lingkaran Willis, arah aneurisma.

Untuk perencanaan akses (termasuk bagiannya), sangat penting untuk mempelajari semua perincian ini menggunakan kemampuan angiografi klasik dan angiografi CT, MRI. Saat memotong aneurisma, Anda perlu memberi perhatian khusus pada keamanan arteri kembali Gübner.

Aneurisma arteri perikallosis termasuk dalam kelompok aneurisma yang relatif jarang. Fitur mereka - frekuensi pembentukan hematoma intracerebral dan dibandingkan dengan aneurisma lokalisasi lainnya - perkembangan yang jarang terjadi kejang persisten dari arteri basal. Dengan aneurisma lokalisasi ini, akses antar-hemisfer dengan paparan pada tahap awal dari segmen arteri adduksi paling dibenarkan.

Aneurisma dari sistem vertebrobasilar

Operasi yang bertujuan untuk mematikan aneurisma lokalisasi ini dikategorikan sebagai yang paling kompleks secara teknis.

Kelompok utama terdiri dari aneurisma dari cabang arteri basilar. Untuk akses ke aneurisma lokalisasi ini, 2 pendekatan utama digunakan - transisi sementara dan substeral.

Pada akses pterional, pada tahap awal, persiapan bagian 6-rongga fisura sylvian dengan pelepasan segmen supraklinoid arteri karotis interna dilakukan. Dokter bedah melakukan pengembangan lebih lanjut ke cabang arteri basilar, mengikuti sepanjang arteri komunikasi posterior dan saraf oculomotor (yang terakhir di pintu keluar batang otak terletak di antara bagian-bagian awal dari otak serebral posterior dan arteri serebelar superior).

Dengan lokasi bifurkasi arteri utama yang rendah, mungkin perlu dilakukan reseksi proses oblik posterior.

Momen paling penting dari operasi - pemilihan leher aneurisma dan pemaksaan klip. Sangat penting bahwa, bersama dengan aneurisma, arteri perforasi memanjang dari permukaan ventral posterior dari bagian awal arteri serebral posterior tidak terpotong. Arteri perforasi yang terbesar adalah striothalamic, kerusakannya dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.

Arteri perforasi dapat pas dan bahkan tumbuh bersama dengan dinding aneurisma. Dalam kasus-kasus sulit, untuk menciptakan kondisi untuk pembedahan yang lebih menyeluruh, kliping sementara dari batang arteri utama dibenarkan.

Ahli bedah saraf Kanada, Charles Drake, yang memiliki pengalaman terbesar dalam mengobati aneurisma sistem vertebrobasilar, mengembangkan pendekatan subtentorial untuk membedah papan tentorial untuk mengekspos aneurisma dari garpu dan sepertiga atas arteri utama. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah pendekatan dasar dengan reseksi bagian individu dari piramida tulang temporal telah diusulkan, yang secara signifikan memperluas kemungkinan memperlihatkan aneurisma basilar, arteri vertebralis dan cabang-cabangnya.

Aneurisma arteri vertebralis paling sering dilokalisasi di tempat keluarnya arteri serebelar posterior bawah, lebih jarang pada pertemuan arteri vertebra.

Posisi aneurisma mulut arteri serebelar posterior bawah sangat bervariasi, yang sesuai dengan variabilitas surutnya pembuluh darah dari arteri vertebra.

Tugas utama ketika mematikan aneurisma lokalisasi ini adalah untuk menjaga aliran darah di arteri serebelar bawah posterior, karena penutupannya menyebabkan gangguan peredaran darah yang parah di batang otak.

Untuk akses ke aneurisma arteri vertebra, sebagai aturan, akses paramedian dengan reseksi parsial lengan atlas digunakan.

Jika tidak mungkin untuk memotong leher aneurisma, lakukan operasi pemangkasan maksimal pembuluh darah arteri vertebra di bawah pengeluaran arteri serebelar punggung bawah.

Aneurisma besar dan raksasa

Mematikan aneurisma besar (berdiameter> 1 cm) dan terutama raksasa (> 2,5 cm) sangat sulit, karena seringnya tidak ada serviks, pengalihan pembuluh darah yang penting secara fungsional dari aneurisma, dan trombosis rongga yang sering terjadi. Semua ini membuat kliping aneurisma seperti itu sulit dan seringkali tidak mungkin.

Lokalisasi paling umum dari aneurisma tersebut adalah bagian infraklinoid dan oftalmikus dari arteri karotis interna. Untuk mematikan aneurisma besar dan raksasa, seringkali perlu untuk mematikan arteri utama jika ada tanda-tanda sirkulasi kolateral yang memadai.

Kliping efektif dari aneurisma seperti itu seringkali tidak mungkin tanpa membuka rongga aneurisma dan menghilangkan bekuan darah. Untuk mempertahankan aliran darah melalui arteri bantalan, kadang-kadang perlu untuk membentuk lumen pembuluh darah dengan bantuan klip terowongan khusus. Dalam kasus aneurisma raksasa dari arteri karotid internal, dalam beberapa kasus, metode kliping aneurisma dapat berhasil digunakan dalam kondisi aspirasi darah dari aneurisma itu sendiri dan dari arteri karotis. Untuk melakukan ini, kateter lumen ganda dimasukkan ke dalam arteri karotis internal dari sisi leher, melalui satu saluran di mana balon ditempatkan di arteri karotid untuk penyumbatan sementara lumennya, dan melalui yang lain, darah disedot.

Solusi yang lebih sederhana untuk masalah ini adalah mematikan balon arteri karotis internal proksimal ke aneurisma. Dalam hal kurangnya sirkulasi kolateral, anastomosis awalnya dibuat antara arteri temporalis dangkal dan salah satu cabang arteri serebri tengah.

Di beberapa klinik untuk mematikan raksasa dan beberapa aneurisma yang sulit dijangkau, operasi dilakukan pada "otak kering" dalam kondisi hipotermia yang dalam dan kardioplegia.

Fig. 19-19. Aneurisma vaskular serebral multipel (ditandai dengan panah): aneurisma paraclinoid arteri karotis interna di kanan, aneurisma supraklinoid arteri karotis interna di kanan, dua aneurisma arteri serebri tengah di sebelah kiri (angiogram pengurangan digital, proyeksi langsung).

Operasi untuk beberapa aneurisma

Aneurisma multipel ditemukan pada sekitar 30% kasus (Gbr. 19-19). Tugas utama adalah mengidentifikasi aneurisma yang menyebabkan perdarahan.

Itu harus dimatikan dari aliran darah di tempat pertama.

Kemungkinan operasi modern memungkinkan Anda untuk secara bersamaan mematikan beberapa aneurisma dari satu akses jika mereka memiliki pengaturan satu sisi.

Selain itu, dengan penggunaan akses pterional, dimungkinkan untuk mematikan beberapa aneurisma kontralateral.

Jika kondisi pasien memungkinkan, disarankan untuk mematikan semua aneurisma secara bersamaan (dari satu atau beberapa akses).

KOMPLIKASI

Komplikasi intraoperatif

Pecahnya aneurisma intraoperatif sangat berbahaya pada tahap awal operasi, ketika ahli bedah tidak dapat mengekspos arteri yang dihasilkan untuk guntingan sementara. Komplikasi ini membuat operasi tidak mungkin berhasil. Pencegahan pecah adalah manajemen anestesi lengkap dan implementasi teknis penuh dari semua tahap operasi. Salah satu metode utama untuk mencegah komplikasi yang paling berbahaya ini adalah dengan menggunakan kliping sementara arteri adduksi atau penurunan sementara tekanan darah pada saat pelepasan aneurisma.

Matikan penting untuk suplai darah ke pembuluh otak. Ini dapat terjadi sebagai akibat menjepit arteri utama atau cabangnya (termasuk arteri perforasi) dengan klip. Yang paling berbahaya adalah penutupan arteri secara paksa jika tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan dari aneurisma yang pecah. Untuk kontrol intraoperatif atas patensi arteri yang berdekatan dengan aneurisma, dopplerografi intraoperatif dapat digunakan.

Jika arteri masuk ke klip, yang terakhir harus, jika mungkin, dihapus dan diterapkan kembali (gbr. 19-20).

Fig. 19-20. Guntingan leher aneurisma paraclinoid arteri karotid internal kanan (veA) a - menurut TCD intraoperatif, cabang-cabang klip menjepit arteri vili anterior (PVA (ditunjukkan oleh panah); b - setelah menata kembali klip itu terlihat jelas di tempat pelepasan arteri vena anterior)

Komplikasi pasca operasi

Pada periode awal pasca operasi, komplikasi utama terkait dengan peningkatan angiospasme, iskemia dan edema otak pada pasien yang dioperasi pada periode akut perdarahan (Gambar 19-21), serta dengan perkembangan iskemia selama kliping arteri yang berkepanjangan sementara atau penutupannya selama operasi.

Fig. 19-21. Beberapa fokus iskemia di cekungan arteri serebral anterior dan tengah akibat angiospasme difus yang jelas.

Metode yang dapat diandalkan untuk mencegah dan menghilangkan angiospasme yang dikembangkan saat ini tidak ada. Setelah operasi, lanjutkan pengenalan nimodipine sampai hari ke 10-14 setelah perdarahan subaraknoid. Dengan aneurisma dimatikan, Anda dapat memulai "terapi 3H", termasuk penciptaan hipertensi arteri, hipervolemia dan hemodilusi. Untuk implementasinya menggunakan solusi vazopressory, kristaloid dan koloid.

Saat melakukan "terapi 3H" atau elemen-elemennya harus mematuhi prinsip-prinsip berikut.

• Terapi ini dilakukan dalam kondisi pemantauan indikator fisiologis utama dan indikator keadaan sistem serebrovaskular. Dianjurkan untuk memasang kateter di arteri pulmonalis untuk menentukan tekanan di dalamnya untuk mencegah edema paru.
• "Terapi 3H" tidak dianjurkan untuk pasien dengan edema serebral yang parah.
• Tekanan darah harus ditingkatkan secara bertahap, tekanan darah sistolik maksimum tidak boleh melebihi 240 mm Hg, dan tekanan vena sentral - 8-12 cm air.
• Dengan hemodilusi, perlu mempertahankan hematokrit minimal 30-35%.
• Jika, menurut TCD, ada tanda-tanda resolusi angiospasme, terapi harus dihentikan secara bertahap.

Untuk pengobatan angiospasme simtomatik, papaverin dapat diberikan secara intraarteri dalam kombinasi dengan angioplasti balon. Jumlah pasien yang dapat menerapkan metode ini adalah sekitar 10% dari yang dioperasikan.

Untuk pengobatan edema serebral terutama digunakan manitol, lebih disukai di bawah kendali tekanan intrakranial menggunakan sensor.

Untuk mencegah dan mengurangi efek iskemia serebral, disarankan untuk menggunakan antioksidan dan pelindung saraf.

Kerusakan pasien mungkin disebabkan oleh keterlambatan perkembangan hidrosefalus (Gbr. 19-22). Dalam kasus seperti itu, perlu untuk menyelesaikan masalah melakukan operasi shunt pada sistem minuman keras.

Fig. 19-22. Hidrosefalus posthemoragik.

OPERASI ENDOVASKULER

Pengobatan aneurisma endovaskular awalnya dilakukan dengan mengisi rongga aneurisma dengan balon yang dimasukkan ke dalamnya. dalam beberapa tahun terakhir, teknik oklusi aneurisma dengan menggunakan mikrospiral yang dapat dilepas telah menyebar luas. Dalam beberapa kasus, dengan aneurisma raksasa, metode oklusi proksimal dari kapal pembawa dengan studi pendahuluan aliran darah kolateral digunakan.

Mematikan aneurisma dengan microcoils yang bisa dilepas

Mikro-spiral terdiri dari kawat tungsten atau platinum. Mereka memiliki diameter dan panjang yang berbeda, yang dipilih tergantung pada ukuran aneurisma. Spiral yang terhubung ke pusher dikirim ke aneurisma melalui mikrokateter yang sebelumnya dimasukkan, posisi yang dikendalikan oleh angiografi. Ada 2 sistem pemisahan heliks - elektrolitik dan mekanik.

• Dalam sistem elektrolit, koil melekat kuat pada pusher dan dipisahkan darinya setelah heliks dipasang di aneurisma dengan cara elektrolitik. Dalam sistem ini, sebelum pemisahan mikrosiral, Anda dapat mengubah posisinya atau menggantinya dengan spiral dengan ukuran yang berbeda.

• Dalam sistem mekanis, heliks terhubung ke pusher melalui alat genggaman khusus dan terpisah dengan aneurisma segera setelah meninggalkan mikrokateter.

Operasi dalam kebanyakan kasus dilakukan di bawah anestesi lokal dan neuroleptik algesia. Anestesi umum digunakan pada pasien dengan agitasi psikomotor.

Sebuah microspiral dengan ukuran terbesar diperkenalkan pertama kali untuk membentuk kerangka kerja intra-aneurysmal. Mikro-spiral yang lebih pendek diperkenalkan untuk mengisi bagian tengah kantong aneurysmal di dalam kerangka yang dibentuk oleh mikro-spiral pertama. Ketika aneurisma penuh, prosedur selesai (Gbr. 19-23).

Fig. 19-23. Mematikan aneurisma bifurkasi arteri utama dengan spiral: a - angiografi vertebra sisi kiri dalam proyeksi langsung; b - kontrol angiografi vertebra sisi kiri dalam proyeksi langsung (panah menunjukkan mikro-spiral di rongga aneurisma).

Mikrokatheter perlahan-lahan dihapus dari aneurisma. Kontrol angiografi, yang memungkinkan untuk menentukan kelengkapan penutupan aneurisma, dilakukan langsung setelah operasi dan setelah 3-12 bulan.

Kondisi utama untuk penggunaan kumparan mikro, terutama sistem mekanis, adalah adanya leher yang sempit, ketika rasio ukuran leher dan bagian bawah aneurisma adalah 1: 2. Secara optimal, ukuran leher tidak melebihi 4 mm.

Penggunaan spiral tidak dianjurkan untuk aneurisma kecil dan raksasa, serta aneurisma dengan leher lebar. Oklusi endovasal pada aneurisma sulit dengan angiospasme berat, terutama dengan aneurisma pada arteri penghubung anterior.

Operasi endovaskular menggunakan mikrosiral paling tepat untuk aneurisma, yang lebih sulit untuk intervensi bedah langsung, terutama untuk aneurisma arteri utama, pada pasien usia lanjut dengan status somatik yang terbebani, pada pasien dengan perdarahan subaraknoid akut, yang kondisinya tidak memungkinkan intervensi langsung (IV- V stage oleh Hunt and Hess).

Oklusi lengkap rongga aneurisma dengan spiral (100%) dapat dicapai pada sekitar 40% pasien. Dalam sekitar 15% kasus, penutupan total aneurisma kurang dari 95% volumenya.

Komplikasi

Komplikasi intraoperatif berhubungan dengan pecahnya aneurisma selama operasi, perforasi dinding aneurisma dengan heliks, tromboembolisme cabang-cabang arteri serebral dari rongga aneurisma, oklusi parsial atau lengkap dari pembuluh yang mendukung dengan perkembangan iskemia serebral.

Komplikasi pasca operasi segera setelah operasi berhubungan dengan peningkatan angiospasme dan iskemia serebral selama operasi pada periode akut perdarahan subaraknoid dan dengan iskemia serebral akibat komplikasi intraoperatif.

Dalam periode jangka panjang setelah operasi, ada risiko perdarahan ulang dengan penutupan aneurisma yang tidak lengkap. Dalam hal ini, semua pasien direkomendasikan untuk mengontrol pemeriksaan angiografi 6 bulan setelah operasi, dan, jika perlu, intervensi ulang.

Secara umum, frekuensi komplikasi ketika aneurisma dimatikan oleh spiral adalah sekitar 10-15%.

Perawatan bedah aneurisma

Hasil dari perawatan pasien dengan aneurisma arteri tergantung terutama pada tahap perkembangan penyakit.

Dalam operasi langsung di periode dingin, kematian praktis tidak ada.

Kematian dan komplikasi parah yang menyebabkan kecacatan dicatat terutama pada pasien dengan aneurisma besar dan raksasa, serta aneurisma dari cekungan vertebrobasilar.

Ketika merawat pasien dalam periode akut, mortalitas pasca operasi di klinik terbaik bervariasi dalam 10%, dan mortalitas keseluruhan, dengan mempertimbangkan pasien yang belum dioperasi karena risiko tinggi, adalah sekitar 20%. Namun, angka terakhir secara signifikan kurang dari angka kematian yang diharapkan karena tidak adanya intervensi bedah.

Di antara pasien yang masih hidup, sekitar 7% tetap cacat, membutuhkan perawatan konstan. Pada saat yang sama, hingga 80% pasien setelah operasi dapat menjalani gaya hidup mandiri, dan sekitar 40% kembali bekerja.

Kematian pasca operasi dalam operasi langsung dan endovaskular pada tahap akut hampir sama, dan tingkat kecacatan agak lebih rendah selama intervensi endovaskular.

Aneurisma pembuluh darah otak

Anatomi

Aneurisma adalah tonjolan dari dinding arteri dan terletak di area garpu kapal atau mulut cabang besar yang memanjang dari arteri. Di bagian segmen arteri proksimal inilah tempat tumbukan hemodinamik lebih sering terjadi. Karena hipoplasia atau aplasia dari salah satu segmen arteri (sebagai varian dari lingkaran arteri otak besar), efek hemodinamik dari perkembangan aneurisma khususnya jelas - redistribusi aliran darah terjadi dengan peningkatan di salah satu bagian arteri (biasanya dalam proyeksi cabang cabang atau cabang arteri).

Dalam terjadinya aneurisma, perubahan degeneratif, aterosklerotik di dinding arteri, juga terjadi di daerah divisi mereka menjadi cabang, juga penting. Plak aterosklerotik sering ditemukan dalam proyeksi aneurisma serviks.

Aneurisma distal terbentuk karena lesi mikotik pada arteri.

Aneurisma bagul terdiri dari tiga bagian:
1 - leher (mempertahankan struktur tiga lapis dinding arteri - endotelium, lapisan otot, dan adventitia)
2 - tubuh (diwakili oleh jaringan ikat dan fragmen myophilomenoment)
3 - kubah (hanya memiliki satu lapisan dalam)

Pecahnya aneurisma terjadi di wilayah bagian terlemah dari aneurisma - kubah.

Ada aneurisma berbentuk spindel yang terletak di wilayah arteri basilar dalam proyeksi kemiringan blumenbach atau arteri karotis interna di bagian kavernosa. Aneurisma berbentuk spindel dihasilkan dari lesi degeneratif dinding di seluruh segmen arteri.

Aneurisma juga bisa dalam bentuk ekspansi seperti corong di daerah mulut cabang yang memanjang dari batang arteri utama (biasanya di daerah arteri karotis interna).

Aneurisma lebih sering bersifat sacculate dan jarang spindly, rasionya 50: 1.

Pada angiogram, aneurisma sakular muncul sebagai kontras depot.

Aneurisma terbesar dibagi menjadi:
1. miliary (berdiameter 3 mm)
2. ukuran normal (4-15 mm)
3. besar (16-25 mm)
4. raksasa (> 25 mm)

Aneurisma lebih sering diwakili oleh satu kamera, tetapi bisa juga multi-bilik.

Aneurisma biasanya tunggal, tetapi bisa multipel (15%), terletak di arteri yang berbeda.

Dalam jumlah pengamatan yang sangat banyak (97%), aneurisma terletak di bagian anterior dari lingkaran arteri otak besar (lingkaran Willis) dan hanya 3% dari aneurisma yang terletak di cekungan pembuluh darah vertebrobasilar.

Lebih sering terjadi aneurisma di area ini:
• serebral anterior (PMA) dan arteri ikat anterior (PSA) - di 47%,
• arteri karotis interna (ICA) - dalam 26%,
• arteri serebral tengah (MCA) - di 21%,
• cabang distal PMA - dalam 3%

Di daerah bercabang dari arteri basilar atau mulut arteri serebelar bawah posterior, aneurisma hanya ditemukan di 3%.

Dengan aneurisma berganda, gambarannya agak berbeda - paling sering terjadi aneurisma di area MCA dan ICA - masing-masing 35 dan 34%, dan lebih jarang di bidang PMA - PSA - di 22%.

Aneurisma tunggal didiagnosis pada 91%, multipel - pada 9% pasien.

EPIDEMIOLOGI

Aneurisma pembuluh otak lebih sering terjadi pada wanita.

Ada keteraturan antara pelokalan aneurisma, usia dan jenis kelamin pasien. Perlu dicatat bahwa pada anak-anak rasio aneurisma pada anak laki-laki dan perempuan adalah 3: 2, pada orang muda - 1: 1, dan pada orang dewasa aneurisma kurang umum pada pria daripada wanita, dan rasionya adalah 2: 3.

• Pada wanita, aneurisma (ruptur dan tanpa ruptur) lebih sering terjadi di daerah bagian supraklinoid arteri karotis interna.
• Pada pria, aneurisma arteri serebral anterior - arteri ikat anterior lebih sering terjadi pada aneurisma yang pecah, dan di antara aneurisma yang tidak meledak - di bagian supraklinoid arteri karotis interna.

Aneurisma dapat menyebabkan perdarahan intrakranial dalam periode kehidupan seseorang, tetapi lebih sering antara usia 40 dan 60 tahun. Insiden pecahnya aneurisma meningkat dari 3 per 100.000 populasi di antara orang di bawah 30 tahun menjadi 30 per 100.000 populasi di antara orang di atas 60 tahun.

Faktor risiko pecahnya aneurisma adalah hipertensi, merokok, dan usia.

Kematian selama 2-3 minggu pertama setelah ruptur aneurisma bervariasi dari 20 hingga 30%, sekitar 20% pasien menjadi cacat.

Perdarahan berulang dari aneurisma adalah penyebab utama kematian yang tinggi dan kecacatan.

Risiko pecahnya kembali aneurisma selama 2 minggu pertama penyakit ini mencapai 20%, dalam 1 bulan - 33% dan dalam 6 bulan - 50%. Lebih lanjut, risiko pecahnya aneurisma berkurang secara signifikan dan jumlahnya sekitar 3% per tahun. Kematian akibat pecahnya aneurisma sangat tinggi dan mencapai 40-50%. Dari kerusakan otak primer yang disebabkan oleh pendarahan, setiap pasien ketiga meninggal - 25-35%. Beberapa peneliti percaya bahwa ada nenek moyang klinis pecahnya aneurisma.

GAMBAR KLINIS

Gejala utama pecahnya aneurisma adalah sakit kepala parah yang cepat menyebar. Pada saat yang sama, mual, muntah berulang. Pada waktu yang berbeda, kesadaran bisa hilang. Kemudian sindrom meningeal bergabung dengan cepat, kejang epileptiformis dapat terjadi. Pada periode akut, demam dapat terjadi, ada jumlah sel darah putih yang sedikit meningkat dalam darah, dan darah dalam cairan serebrospinal.

Menurut kursus klinis, aneurisma arteri dibagi menjadi tiga kelompok:
• sobek (disertai pendarahan intrakranial)
• tidak meledak (dimanifestasikan oleh kerusakan otak dan saraf kranial)
• tanpa gejala (ditemukan secara kebetulan selama angiografi)

Dalam manifestasi klinis ruptur aneurisma, dua periode pada prinsipnya dibedakan:
• akut (14 hari pertama setelah ruptur aneurisma)
• dingin - setelah 2 minggu sejak awal penyakit

Alokasi dua periode disebabkan oleh kekhasan perjalanan penyakit selama 2 minggu pertama - efek perdarahan (subarachnoid, parenkim atau ventrikel) dan perkembangan perubahan akibat perdarahan (kejang pembuluh darah dan iskemia serebral, hidrokephalus serebral, sindrom dislokasi). Pada periode akut risiko pecahnya kembali aneurisma adalah yang tertinggi, yang juga memperburuk perjalanan penyakit.

Setelah 2 minggu, pada beberapa pasien terjadi regresi reaksi patologis terhadap perdarahan dan kondisi pasien stabil.

Sebagai aturan, manifestasi pertama dari aneurisma adalah perdarahan subaraknoid (SAH). Pada periode akut perdarahan, agitasi psikomotor, hipertermia, takikardia, dan peningkatan tekanan darah sering terjadi.

Hampir setiap pasien dengan ruptur aneurisma memiliki gambaran klinis SAH yang tidak khas. Varian manifestasi klinis ruptur aneurisma tergantung pada sindrom klinis utama:
• mirip migrain (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• hipertensi palsu (9%)
• radikuler palsu (2%)
• psikotik palsu (2%)
• racun palsu (2%)

Seiring dengan varian yang dijelaskan dari perjalanan penyakit, tanda-tanda klinis SAH juga dapat ditentukan oleh lokalisasi aneurisma.

Aneurisma arteri karotis interna

Aneurisma arteri karotis interna dibagi menjadi beberapa kelompok berikut:
• aneurisma pada sinus kavernosa (infraklinoid - terletak di bawah proses berbentuk sadel Turki)
• aneurisma bagian supraklinoid arteri
• aneurisma dekat bifurkasi karotis

1. Ketika aneurisma terletak di area arteri orbital, sakit kepala dapat dilokalisasi di area paraorbital di sisi ipsilateral dan disertai dengan gangguan penglihatan dalam bentuk ketajaman visual dan / atau kehilangan bidang visual.

2. Dengan lokalisasi aneurisma di area mulut arteri posterior yang berkomunikasi biasanya berkembang:
• paresis dari saraf okulomotor,
• Gejala hemisfer fokal dalam bentuk hemiparesis kontralateral mungkin terjadi.
• terkadang ada parestesia di cabang I dan II saraf trigeminal, juga
• kadang-kadang tanda-tanda kerusakan pada saraf kranial IV dan VI.

3. Dengan lokalisasi aneurisma di mulut arteri koroid atas sering diamati:
• paresis dari saraf okulomotor
• selama pembentukan hematoma intraserebral, dapat timbul hemiparesis atau hemiplegia.

4. Dalam kasus pecahnya aneurisma dari garpu arteri karotis interna:
• sakit kepala lebih sering terlokalisasi di daerah frontal ipsilateral
• dapat timbul hemiparesis atau hemiplegia kontralateral

Aneurisma dari bifurkasi karotid sering menyebabkan gangguan penglihatan karena lokasinya di sudut luar chiasm.

Tergantung pada lokalisasi aneurisma yang berbeda di dalam sinus kavernosa, ada tiga sindrom sinus kavernosa:
• posterior - yang ditandai dengan kekalahan semua cabang saraf trigeminal dalam kombinasi dengan gangguan okulomotor
• sedang - kekalahan cabang pertama dan kedua dari saraf trigeminal dan gangguan okulomotor
• Sindrom anterior - nyeri dan gangguan sensitivitas pada zona persarafan cabang I saraf trigeminal dan kelumpuhan saraf III, IV, dan VI.

Aneurisma arteri karotis yang besar dan sudah lama ada di sinus kavernosa dapat menyebabkan perubahan destruktif pada tulang tengkorak, terlihat pada radiografi. Ketika aneurisma pecah di sinus kavernosa, tidak ada perdarahan di rongga kranial karena lokasi ekstradural mereka.

Aneurisma arteri serebri anterior - arteri ikat anterior

Gambaran klinis pecahnya aneurisma lokasi ini ditentukan oleh lesi struktur anatomi terdekat, termasuk hipotalamus.

Karakteristik adalah perubahan mental yang meliputi:
• labilitas emosional
• perubahan kepribadian
• penurunan psikomotor dan intelektual
• gangguan memori
• gangguan perhatian
• mutisme akinetik
• sering mengamati sindrom amlestik-amnestik Korsakov

Ketika aneurisma lokalisasi ini pecah, gangguan elektrolit dan diabetes mellitus paling sering terjadi. Dengan perkembangan hemiparesis, seringkali lebih jelas di kaki.

Aneurisma arteri serebri tengah

Selain tanda-tanda SAH, yang terjadi ketika aneurisma lainnya pecah di lokasi yang berbeda, aneurisma SMA paling sering berkembang setelah pecah:
• hemiparesis (lebih jelas di tangan) atau hemiplegia
• hemihipestesia
• aphasia motorik, sensorik, atau total dengan kekalahan belahan otak dominan
• hemianopsia homonim

Aneurisma arteri primer

Alokasikan gejala aneurisma arteri atas dan bawah.

Gejala aneurisma segmen atas arteri utama:
• paresis tunggal atau bilateral dari saraf okulomotor
• gejala Parino
• nistagmus vertikal atau rotatif
• opthalmoplegia

Dalam kasus pecahnya aneurisma arteri utama, gangguan iskemik pada arteri serebral posterior dapat terjadi dalam bentuk hemianopia homonim atau kebutaan kortikal.

Iskemia struktur individu batang otak dimanifestasikan oleh sindrom bergantian yang sesuai.

Gambaran klinis klasik, tetapi jarang terjadi pecahnya aneurisma arteri basilar adalah:
• pengembangan koma
• gagal napas
• kurangnya respons terhadap iritasi
• lebar, tanpa murid fotoreaksi

Aneurisma arteri vertebralis dan cabang-cabangnya

Tanda-tanda utama pecahnya aneurisma di lokasi ini:
• disfagia
• disartria
• hemiatrofi lidah
• pelanggaran atau hilangnya sensitivitas getaran
• pengurangan nyeri dan sensitivitas suhu
• disestesia di kaki

Dengan perdarahan masif berkembang koma dengan gagal napas.

Gejala-gejala neurologis yang dijelaskan, yang berkembang ketika aneurisma dari satu atau situs lain rusak, dapat disebabkan tidak hanya oleh efek perdarahan subarachnoid atau parenkim, tetapi juga oleh perubahan iskemik pada jaringan otak karena kejang pembuluh darah, maka gambaran klinis penyakit ditentukan oleh kejang arteri, tingkat arteri dan arteri yang menyempit. sirkulasi agunan.

Dalam menilai manifestasi klinis, perlu diperhitungkan waktu penyakit, setiap tahap yang ditandai dengan:
• frekuensi kejadian tertentu
• jalannya komplikasi (perdarahan berulang dari aneurisma, hematoma intraserebral, perdarahan ventrikel, hidrosefalus, kejang arteri dan iskemia serebral, gangguan elektrolit dan endokrin, komplikasi kardiovaskular dan paru, dll.)

Dengan semua keragaman gambaran klinis dalam praktik neurologi dan bedah saraf menggunakan klasifikasi tingkat keparahan kondisi.

Yang paling umum adalah klasifikasi yang diajukan oleh Hunt - Hess (1968):
Tingkat I - Tidak adanya gejala neurologis yang parah (sakit kepala ringan, gejala cangkang kecil).
Grade II - Gejala sakit kepala dan kulit yang parah tanpa gejala neurologis fokal.
Tingkat III - Gangguan permukaan kesadaran (somnolen, kebingungan) dengan gejala neurologis fokal minimal.
Keparahan IV - Gejala neurologis fokal yang mendalam, sedang atau berat.
V severity - Koma dalam, gejala dekerebrasi.
Selain itu, Skala Koma Glasgow digunakan untuk menentukan tingkat depresi kesadaran.

Tingkat keparahan kondisi menurut klasifikasi Hunt-Hess sebanding dengan skala koma Glasgow. Jadi, saya menurut klasifikasi Hunt - Hess, tingkat keparahan I sesuai dengan 15 poin pada skala koma Glasgow, tingkat keparahan II - III - 14–13 poin, tingkat keparahan IV - 12–7 poin, dan tingkat keparahan V - 6–3 poin.

World Association of Neurosurgeons (WFNS) telah mengusulkan skala keparahan universal untuk SAH, yang didasarkan pada klasifikasi Hunt-Hess, skala koma Glasgow, dan ada atau tidak adanya gangguan gerakan.

Penciptaan skala seperti itu disebabkan oleh kebutuhan untuk standarisasi data pada studi hasil pemeriksaan, perawatan konservatif dan bedah pasien dengan aneurisma, prediksi hasil penyakit dan program medis lainnya pada SAH.

Setelah mengidentifikasi pasien dengan SAH, perlu untuk memanggil ahli bedah saraf untuk konsultasi dan mentransfer pasien ke rumah sakit bedah saraf khusus, yang memiliki:
• departemen bedah saraf dan spesialis dengan pengalaman bedah mikro aneurisma;
• departemen diagnostik radiologi, dilengkapi dengan seriograf untuk angiografi serebral, komputer sinar-X (CT) dan (atau) tomografi resonansi magnetik (MRI)
• ruang operasi yang dilengkapi dengan peralatan untuk operasi aneurisma otak (mikroskop operasi, instrumen bedah mikro untuk melakukan operasi pada aneurisma)
• departemen neuroreanimation
• Departemen diagnostik fungsional (untuk elektroensefalografi - EEG - dan pendaftaran potensi yang ditimbulkan)

SURVEI di rumah sakit bedah saraf

Setelah pasien memasuki rumah sakit bedah saraf khusus, di hadapan tanda-tanda klinis SAH dan diduga ruptur aneurisma, di samping studi klinis dan neurologis umum, mereka melakukan:
1) penilaian tingkat keparahan kondisi pasien pada skala Hunt - Hess
2) CT scan otak untuk menentukan bentuk anatomi perdarahan pada skala C.Fisher
3) angiografi serebral untuk menentukan penyebab perdarahan, untuk menentukan lokasi, bentuk dan ukuran aneurisma
4) MRI otak disarankan untuk dilakukan 4–7 hari setelah SAH (lebih disukai 2-3 minggu dan pada pasien dengan aneurisma multipel untuk menentukan ruptur, serta untuk mendeteksi tanda-tanda perdarahan jangka panjang pada pasien yang terdaftar untuk pemeriksaan dalam SAH jangka panjang)
5) EEG dengan penilaian jenis perubahan EEG yang memiliki signifikansi prognostik (penampilan gelombang theta dan delta pada EEG tanpa ritme alfa tidak menguntungkan dan menjadi ciri kerusakan fungsional batang otak lebih sering karena kejang pembuluh darah dan iskemia)
6) sonografi Doppler transkranial dan penentuan indeks Lindengaard (rasio kecepatan aliran darah rata-rata linier dalam MCA dan di ICA dari sisi yang sama biasanya kurang dari 3, dengan kejang pembuluh darah sama dengan 3-6 atau lebih)

X-ray CT

Dengan bantuan CT scan otak pada aneurisma pecah, jenis perdarahan ditentukan tergantung pada bentuk anatominya.

Data CT (jumlah dan prevalensi darah yang tumpah) berkorelasi dengan tingkat keparahan kondisi dan prognosis penyakit. Dengan demikian, pada perdarahan tipe I, spasme vaskular biasanya tidak berkembang, dan pada tipe III, spasme vaskular akibat perdarahan berkembang pada 100% dan diucapkan dan tersebar luas. Dengan demikian, frekuensi dan prevalensi kejang meningkat dan frekuensi komplikasi iskemik: dengan tidak adanya tanda-tanda SAH, perubahan iskemik tidak berkembang, dengan komplikasi iskemik perdarahan tipe I karena kejang berkembang pada 25%, dengan tipe II - hingga 96% dan dengan tipe III - tidak lebih dari 40 % (tab. 3).

Dalam 2 minggu pertama setelah ruptur aneurisma, menggunakan CT, berbagai perubahan dapat dideteksi pada lebih dari 80% pasien:
• perdarahan basal - dalam 74%
• hematoma intraserebral - dalam 22%
• perdarahan intraventrikular - dalam 14%
• hidrosefalus - dalam 22%
• perubahan iskemik pada jaringan otak - pada 64%.

Pada 20% pasien yang mengalami ruptur aneurisma, perubahan pada CT tidak terdeteksi.

Menurut sifat perdarahan pada CT, lokalisasi aneurisma dapat diasumsikan:
• Pada aneurisma arteri ikat anterior, darah terletak di celah interhemispheric dan proyeksi lempeng akhir, dan hematoma berada di daerah mediobasal dari lobus frontal.
• Dalam kasus aneurisma, perdarahan ICA menyebar ke tangki melingkar yang sesuai, sering menembus ke ventrikel lateral, dan hematoma meluas ke persimpangan lobus frontal dan temporal.
• Untuk aneurisma SME, darah ada di fisura lateral, dan hematoma ada di lobus temporal.
• Dalam aneurisma dari cabang arteri basilar, darah mengisi tangki interpeduncular.
• Pada aneurisma arteri serebelar posterior inferior, ia menyebar ke fossa kranial posterior dan menembus ventrikel IV.

CT scan mengungkapkan aneurisma pada 39% dari pasien yang diperiksa, yang terlihat seperti pusat bentuk oval peningkatan kepadatan (dari +46 hingga +78 unit. N). Semakin besar diameter aneurisma, semakin mudah untuk mendeteksi selama pemeriksaan CT.

Angiografi pengurangan digital

Penelitian ini dilakukan sesegera mungkin setelah pasien dirawat di rumah sakit bedah saraf. Mengingat frekuensi tinggi aneurisma multipel, angiografi harus mencakup dua cekungan karotis dan dua vertebra.

Angiografi dilakukan dalam proyeksi frontal dan lateral, dan, jika perlu, dalam proyeksi miring dan lainnya. Berdasarkan studi angiografi, keparahan dan prevalensi kejang vaskular ditentukan.

Deteksi aneurisma primer merupakan 49-51% dari semua kasus SAH nontraumatic.

Jika seorang pasien memiliki gambaran klinis khas SAH aneurisma, tanda-tanda angiografi spasme vaskular dan tidak ada aneurisma pada angiogram, disarankan untuk mengulangi studi angiografi 3–4 minggu setelah perdarahan, yang memungkinkan untuk mendeteksi aneurisma yang sebelumnya tidak berbeda pada sekitar 3% pasien. Melakukan studi angiografi ketiga 5-6 bulan setelah perdarahan memungkinkan verifikasi tambahan aneurisma pada kurang dari 1% pasien.

Angiografi resonansi magnetik

Sensitivitas magnetic resonance angiography (MRA) dalam menentukan aneurisma otak mencapai 74-100%, dan spesifisitas - 76-100% dibandingkan dengan angiografi pengurangan digital.

Dengan bantuan MPA, deteksi aneurisma dengan diameter lebih dari 3 mm adalah 86%, yang sebanding dengan hasil angiografi pengurangan digital.

Saat ini, MPA biasanya dilakukan setelah skrining untuk pasien dengan risiko tinggi angiospasme serebral dan individu yang memiliki SAH.

Computed tomography angiography

Sensitivitas CT angiografi tiga dimensi (CTA) dengan aneurisma dengan diameter minimal 2 mm mencapai 88-97%, dan spesifisitas - 95-100%. KTA sangat penting dalam klinik bedah saraf, memungkinkan untuk mendapatkan gambar tiga dimensi dan menentukan interposisi arteri dan aneurisma dengan struktur tulang di dekatnya, yang diperlukan untuk merencanakan akses ke aneurisma.

PENGOBATAN PASIEN SURGIS DENGAN BRAIN Pecahnya aneurisma

Di sebagian besar klinik yang berurusan dengan masalah operasi aneurisma otak, pilihan metode pengobatan - bedah atau endovaskular - sering ditentukan berdasarkan penilaian tingkat keparahan kondisi pasien, gangguan neurologis yang ada, jumlah, lokasi dan fitur anatomi dari aneurisma, serta kemampuan teknis departemen untuk melakukan operasi ini atau itu..

Indikasi untuk perawatan bedah aneurisma otak

Risiko dilahirkan kembali dari aneurisma

Dalam 2 minggu pertama setelah ruptur aneurisma, perdarahan berulang terjadi pada 15-20% pasien. Dalam 6 bulan pertama setelah ruptur aneurisma, perdarahan berulang terjadi pada 50% pasien dengan mortalitas hingga 60%. Sejak saat itu, risiko perdarahan ulang adalah 3% per tahun dengan tingkat kematian 2% per tahun.

Perdarahan intraventrikular (IVH) dan hidrosefalus akut

IVH terjadi pada 13-28% dari semua kasus ruptur aneurisma dalam serangkaian pengamatan klinis. Kehadiran pada pasien dilatasi ventrikel dan hemoampati mereka adalah faktor prognostik paling penting dari hasil yang tidak menguntungkan.

Hematoma intraserebral (VMG)

VMG terjadi pada 20-40% dan memiliki volume lebih dari 30 cm3 yang menyebabkan efek kompresi dan dislokasi otak, oleh karena itu, mereka memerlukan intervensi darurat.

Kejang pembuluh darah

Kejang vaskular berkembang pada semua pasien dengan ruptur aneurisma, secara klinis dimanifestasikan oleh gejala iskemia serebral dan batang otak pada 20-30%, menyebabkan kematian pada 17% kasus. Gejala iskemia biasanya berkembang 6-8 hari setelah SAH. Oleh karena itu, perlu untuk berusaha melakukan operasi pada aneurisma sebelum perkembangan iskemia serebral.

Operasi pada periode akut dilakukan dengan:
1) Keparahan I - II menurut Hünt - Hess terlepas dari bentuk anatomi perdarahan
2) Tingkat keparahan III menurut Нunt - Hess dengan kecepatan aliran darah sistolik di M1 kurang dari 200 cm / s, kejang tidak terekspresi dan tidak teralokasi, menurut angiografi
3) Keparahan IV-Hess akibat hematoma intracerebral dengan perkembangan sindrom dislokasi atau IVH dan hidrosefalus akut

Volume pembedahan pada periode akut meliputi: penjepitan aneurisma, pengangkatan gumpalan darah dari tangki basal, perforasi pelat ujung, pengangkatan BMU (jika ada), pemasangan drainase ventrikel eksternal selama alur intraventrikular dan hidrosefalus akut.

Pembedahan untuk ruptur aneurisma tertunda sampai periode dingin dengan:
1) Tingkat keparahan III - IV menurut Нunt - Hess dengan kecepatan aliran darah sistolik di M1 lebih dari 200 cm / s, kejang yang diucapkan dan tersebar luas, menurut data dari CA, III - IV jenis perubahan EEG
2) V derajat keparahan menurut Hunt - Hess, jika keparahan kondisi tidak ditentukan oleh hematoma intraserebral atau perdarahan intraventrikular dan hidrosefalus akut

Volume operasi dalam periode dingin melibatkan:
• memotong aneurisma
• pengenaan drainase ventrikuloperitoneal selama pengembangan hidrosefalus aresorptive

Pengobatan aneurisma endovaskular diutamakan ketika:
1) aneurisma tidak dapat diakses untuk lokalisasi intervensi langsung, terutama cekungan vertebrobasilar
2) dengan aneurisma fusiform
3) pada lansia (lebih dari 75 tahun)

Aneurisma yang tidak meledak
Risiko pendarahan dari aneurisma yang tidak meledak adalah sekitar 1% per tahun, jadi ketika aneurisma yang tidak meledak terdeteksi, pertanyaan selalu muncul mengenai kelayakan operasi dan metode mematikannya dari aliran darah.

Operasi ini ditunjukkan dengan faktor-faktor risiko untuk pecahnya aneurisma:
• hipertensi
• usia muda
• ketersediaan informasi tentang pendarahan intrakranial yang ditransfer di antara kerabat
• ukuran aneurisma berdiameter lebih dari 10 mm

Seks perempuan dan merokok juga merupakan faktor risiko pecahnya aneurisma.

Aturan utama dalam menentukan indikasi untuk operasi dengan aneurisma yang tidak meledak adalah risiko operasi tidak melebihi risiko pecahnya.

Operasi pada aneurisma yang tidak meledak hanya dapat dilakukan di klinik khusus yang secara konstan terlibat dalam bedah mikro aneurisma. Intervensi endovaskular lebih disukai ketika aneurisma yang tidak meledak terletak di cekungan vertebrobasilar.

Tuan-tuan, aneurisma, menurut definisi, adalah patologi arteri, arterieurous aneurysms tidak ada, sama seperti istilah aneurisma vena tidak ada.
Dalam kasus pertama adalah tepat untuk berbicara tentang malformasi arteri-vena, pada kasus kedua tentang penyakit pembuluh darah ektatik atau ekspansi varises.

Tambahkan komentar

Peringkat

Peringkat hanya tersedia bagi pengguna.

Silakan masuk atau mendaftar untuk memilih.