Trombosis pembuluh mesenterika: gejala, diagnosis dan pengobatan

Dari artikel ini Anda akan belajar: penyebab dan gejala trombosis mesenterika, daripada berbahaya. Metode pencegahan dan pengobatan.

Penulis artikel: Victoria Stoyanova, dokter kategori 2, kepala laboratorium di pusat diagnostik dan perawatan (2015-2016).

Trombosis pembuluh mesenterika adalah penyumbatan pembuluh mesenterium (mesenterium) oleh trombus. Mesentery adalah seperangkat tali mesenterika yang dengannya organ-organ perut melekat pada dinding perut. Ini adalah kondisi yang sangat berbahaya.

Arteri dan vena yang melewati mesenterium bertanggung jawab atas sirkulasi darah organ perut, terutama usus. Dan jika gumpalan darah menyumbat arteri atau vena mesenterika, itu akan menyebabkan gangguan parah pada usus dan, jika tidak diobati, kematian.

Obati trombosis mesenterika dengan bantuan intervensi bedah. Perawatan dilakukan oleh ahli bedah.

Penyakit ini disertai dengan kematian yang sangat tinggi karena sifatnya sementara dan sulitnya diagnosis.

Alasan

Trombosis mesenterika, seperti yang lain, secara langsung berhubungan dengan penyakit kardiovaskular dan darah. Gumpalan darah terbentuk pada gagal jantung, proses inflamasi dalam pembuluh, setelah infark miokard, aritmia, kardiosklerosis, aneurisma septa jantung dan pembuluh darah, radang jantung.

Risiko trombosis meningkat dengan:

• trombofilia (kecenderungan turun-temurun untuk pembentukan gumpalan darah);
• operasi dan cedera;
• obat jangka panjang yang meningkatkan viskositas darah (obat antikanker, kontrasepsi oral);
• imobilisasi tubuh yang berkepanjangan (pada pasien yang terbaring di tempat tidur atau orang cacat di kursi roda, ketika berbaring pada periode pasca operasi);
• kehamilan dan periode postpartum;
• diabetes;
• obesitas;
• merokok.

Terlepas dari di mana gumpalan darah terbentuk, itu dapat memblokir arteri atau vena, termasuk mesenterika.

Risiko trombus akan menyumbat pembuluh mesenterika, meningkat dengan penyakit menular yang parah pada usus dan tumornya.

Kapal itu dalam bagian, pada skala yang diperbesar. Pembentukan bekuan darah di aterosklerosis

Gejala dan tahapan

Penyakit ini berkembang dalam tiga tahap:

1. Iskemia Ketika lumen pembuluh menyempit hingga 70% atau lebih karena gumpalan darah, kurangnya sirkulasi darah di usus berkembang.
2. Infark usus - kematian daerah usus, yang dipasok oleh kapal yang terkena.
3. Peritonitis - radang peritoneum, peningkatan keracunan tubuh. Tahap ini bisa berakibat fatal.

Gejala trombosis pembuluh mesenterika usus:

Trombosis dapat berlanjut dengan sangat cepat, oleh karena itu, ketika gejala pertama muncul, panggil ambulans, karena pasien memerlukan operasi darurat. Gejala karakteristik stadium 1 dapat menunjukkan apendisitis, serta penyakit ginekologis akut. Mereka juga memerlukan intervensi bedah yang mendesak.

Diagnostik

Sangat penting untuk membedakan trombosis mesenterika dari penyakit usus lainnya (radang usus buntu, ulkus duodenum berlubang), serta penyakit ginekologis (misalnya, kehamilan ektopik, pecahnya kista ovarium).

Jika gejala yang dijelaskan pada bagian sebelumnya dari artikel hadir, ambulans membawa pasien ke departemen bedah.

Diagnosis dilakukan oleh ahli bedah. Ini termasuk pengumpulan anamnesis dan gejala yang ada saat ini, pemeriksaan manual pasien. Selanjutnya, tentukan tes darah, koagulogram (analisis pembekuan darah), urinalisis, USG perut, angiografi darurat pembuluh rongga perut.

Jika diagnosis belum ditetapkan, laparoskopi digunakan - metode diagnostik invasif. Organ perut diperiksa dengan bantuan endoskop dimasukkan melalui sayatan di kulit dan dinding perut anterior. Prosedur ini dilakukan di bawah pengaruh bius.

Angiografi pembuluh perut. Panah menunjukkan lokasi trombosis arteri mesenterika bagian bawah.

Pengobatan dan prognosis

Trombosis usus mesenterika diobati dengan operasi darurat.

Itu dilakukan dalam beberapa tahap:

1. Pertama-tama lepaskan bekuan darah yang memicu pelanggaran sirkulasi darah.
2. Kemudian merekonstruksi kapal yang terkena dampak.
3. Jika operasi dilakukan bukan pada 1, tetapi pada 2 tahap penyakit, dan zona infark usus luas, maka bagian organ yang mati dihilangkan. Pada tahap 3, jika Anda telah mengembangkan proses inflamasi yang kuat, bilas perut dilakukan.

Hasil dari penyakit tergantung pada tahap di mana itu diidentifikasi dan mulai dirawat, serta pada kebenaran diagnosis.

Pada stadium 2 dan 3 penyakit dengan infark usus, bahkan dengan operasi yang berhasil, sekitar 70% pasien meninggal. Ini mungkin karena keracunan tubuh dari proses inflamasi, tingkat keparahan operasi, serta penyakit yang mendasari yang menyebabkan trombosis. Pada tahap 1 penyakit, jika Anda menghapus bekuan darah sebelum nekrosis bagian usus, tingkat kelangsungan hidup jauh lebih tinggi.

Karena itu, jangan menarik pengobatan ke dokter jika ada rasa sakit di perut.

Pembedahan untuk mengangkat bagian nekrosis usus. Anastamoz - koneksi khusus "bagian dari rantai"

Pencegahan

Lebih baik mencegah trombosis pembuluh mesenterika daripada mengobatinya. Dengan bantuan tindakan pencegahan, Anda benar-benar menyelamatkan hidup Anda.

Jika Anda menderita penyakit kardiovaskular, atau kerabat langsung Anda rentan terhadap pembekuan darah, beri perhatian khusus pada pencegahan trombosis.

• Pertama-tama, hilangkan semua faktor risiko lainnya (kelebihan berat badan, merokok, gaya hidup menetap, mengambil kontrasepsi oral). Saatnya mengobati penyakit jantung dan pembuluh darah. Dalam kasus diabetes, ikuti semua rekomendasi dokter mengenai perawatan.
• Jika Anda berisiko mengalami pembekuan darah (menderita penyakit kardiovaskular, diabetes, menjalani gaya hidup yang menetap karena alasan kesehatan, kelebihan berat badan karena gangguan metabolisme, yang tidak dapat Anda singkirkan saat ini), maka donasikan darah setiap enam bulan pada koagulogram. Ini diperlukan untuk mendeteksi gangguan pendarahan. Jika risiko pembekuan darah meningkat, Anda akan diberikan pengencer darah dan mencegah pembekuan darah.
• Obati penyakit usus Anda tepat waktu. Jika Anda memiliki tumor, jangan kencangkan dengan pengangkatannya. Dalam kasus kursus obat antikanker, secara berkala lakukan tes darah untuk pembekuan dan ambil agen antiplatelet yang diresepkan oleh dokter atau antikoagulan Anda.
• Jika Anda telah menjalani operasi pada organ perut, ikuti semua rekomendasi dokter pada periode pasca operasi. Setelah tes darah, jika ada indikasi, dokter bedah yang merawat mungkin akan meresepkan obat bagi Anda untuk mencegah pembekuan darah. Mulai bergerak sesegera mungkin. Pergi lebih banyak jika dokter Anda mengizinkannya. Aktivitas akan membantu mencegah tidak hanya stasis darah (yang meningkatkan risiko pembekuan darah), tetapi juga pembentukan adhesi pasca operasi, yang dapat menyebabkan komplikasi di masa depan.
• Setelah operasi pada pembuluh darah (tidak hanya pada pembuluh rongga perut) dan pada jantung, gunakan antikoagulan atau agen antiplatelet yang diresepkan oleh dokter.

Obat tradisional untuk pencegahan pembekuan darah

Jangan mencoba mengganti obat-obatan dengan obat tradisional, karena kurangnya perawatan medis yang diresepkan oleh dokter dapat menyebabkan pembentukan gumpalan darah dan konsekuensi serius. Juga, obat tradisional mungkin memiliki kontraindikasi, jadi sebelum berkonsultasi dengan dokter, ahli jantung dan ahli gastroenterologi.

Trombosis usus mesenterika

Perut "akut" adalah salah satu kondisi paling berbahaya yang memerlukan pemeriksaan dan perawatan medis segera. Penyebabnya mungkin berbeda - serangan usus buntu, keracunan, kolik ginjal atau hati, penyakit ginekologis. Namun, ada alasan lain yang dapat menyebabkan sakit parah di perut dan memburuknya kondisi umum hingga kematian pasien - trombosis mesenterial pembuluh darah usus.

Mengapa penyumbatan pembuluh usus berkembang?

Mesentery adalah tali mesenterika, dengan bantuan organ yang melekat pada dinding perut posterior. Melalui mesenterium bahwa usus menempel pada dinding. Melalui itu melewati pembuluh ke usus kecil, ujung saraf, kelenjar getah bening mesenterika.

Penyakit pembuluh darah yang lama mengalir dalam banyak kasus menyebabkan gangguan peredaran darah yang parah dan pembentukan gumpalan darah di rongga - gumpalan darah dengan berbagai ukuran, menghalangi lumen dan menghilangkan makanan dari seluruh bagian dinding.

Trombosis adalah arteri dan vena. Ini berkembang di arteri mesenterika superior dan inferior, dan bagian superior menderita penyumbatan dengan pembekuan darah lebih sering daripada yang lebih rendah.

Penyakit pembuluh darah berkembang selama bertahun-tahun dan mencapai titik akhirnya ketika pasien mencapai usia lanjut atau usia lanjut, oleh karena itu tidak ada orang muda di antara pasien yang didiagnosis dengan trombosis mesenterika: kondisi ini termasuk dalam kategori patologi yang berkaitan dengan usia.

Jantung dan usus: apa hubungannya?

Trombosis pembuluh mesenterika berhubungan langsung dengan penyakit jantung: paling sering kondisi ini diamati pada pasien dengan atrial fibrilasi di latar belakang:

• kardiosklerosis;
• aneurisma jantung;
• endokarditis berbagai etiologi.

Infark miokard baru-baru ini, di mana otot jantung pecah, disertai dengan perdarahan dan pembentukan bekuan darah di lokasi cedera, juga dapat menyebabkan perkembangan trombosis vaskular mesenterium.

Faktanya adalah bahwa gumpalan darah dapat "melakukan perjalanan" melalui arteri dan pembuluh darah tubuh, melepaskan diri dari situs berdarah. Jika gumpalan seperti itu mengendap di suatu tempat di pembuluh mesenterium dan tidak bergerak lebih jauh dengan aliran darah, mereka tersumbat.

Akibatnya, dinding pembuluh di sekitar trombus tidak hanya kehilangan nutrisi yang diperlukan oleh darah yang bersirkulasi, tetapi juga bisa mati, yang sering menyebabkan konsekuensi yang sangat serius.

Penyebab lain trombosis

Hampir semua penyakit di mana pendarahan internal mungkin penuh dengan pembentukan dan pemisahan gumpalan darah, dan karena itu ada alasan lain untuk pengembangan trombosis mesenterika.

Ini termasuk:

• Infeksi usus parah;
• Hipertensi portal dengan stagnasi darah di vena portal;
• Cedera;
• Tumor yang menekan pembuluh usus.

Bagaimana penyakitnya bermanifestasi

Intensitas manifestasi dan gejala klinis tergantung pada beberapa faktor:

• Tempatkan sumbatan kapal;
• Tingkat iskemia (perdarahan) pada area usus;
• Perkembangan sirkulasi darah di sekitar area yang terkena.

Jadi, jika bagian atas arteri mesenterika telah tersumbat, usus kecil dan bagian kanan usus tebal sepenuhnya trombosis.

Oklusi (oklusi) bagian tengah arteri menyebabkan trombosis ileum dan cecal. Perkembangan proses patologis di segmen bawah arteri mesenterika mempengaruhi kolon dan kolon sigmoid.

Nekrosis usus kecil menjadi konsekuensi trombosis portal dan vena superior mesenterium.

Secara klinis, penyakit ini dibagi menjadi tiga tahap:

• Iskemia (dengan parsial dinding vaskular dan pemulihan sirkulasi darah selanjutnya);
• Serangan jantung (dengan gejala keracunan dan perubahan jaringan rongga perut);
• Peritonitis (tahap peningkatan keracunan, gangguan hemodinamik, dan perkembangan peradangan peritoneum).

Gejala trombosis bertahap

Iskemia

Trombosis pembuluh mesenterika dimulai secara akut:

• Nyeri perut paroksismal atau persisten;
• Muntah dengan campuran empedu sudah pada hari pertama timbulnya penyakit;
• Diare

Gejala-gejala ini sangat mirip dengan keracunan makanan biasa, dan oleh karena itu panggilan ke dokter sering tertunda.

Serangan jantung

Ketika pembuluh mesenterika di bawah tekanan dari darah mencoba untuk mendorong gumpalan darah pecah, tahap serangan jantung dimulai.

Diare digantikan oleh konstipasi, karena perubahan patologis yang dalam dimulai di dinding usus, dan darah muncul di tinja. Biasanya itu tidak terjadi banyak: untuk trombosis mesenterika, perdarahan berat bukan karakteristik.

Jika darah menumpuk di loop usus, penebalan kecil dapat dirasakan pada pasien di bawah pusar, yang dalam pengobatan disebut gejala Mondor.

Rasa sakit di perut begitu tak tertahankan sehingga terjadi kejutan: pasien sangat gelisah, mereka tidak menemukan tempat untuk diri mereka sendiri, mereka menangis. Pucat dan sianosis bibir yang tajam dicatat. Kadang tekanan darah dapat meningkat 40-60 unit (dengan trombosis pada bagian atas arteri).

Pecahnya pembuluh darah memberikan pertolongan sementara pada pasien: orang tersebut menjadi tenang, karena intensitas rasa sakitnya berkurang, tetapi muntah dan gangguan pada kursi tetap ada.

Pada saat yang sama, perut tetap bengkak dan ringan. Tidak ada fenomena peritonitis yang khas (perlindungan otot dan gejala Shchetkin). Diagnosis trombosis mesenterika pembuluh usus dibuat berdasarkan data ultrasonografi dan perubahan gambaran darah, yang diekspresikan dengan peningkatan tajam jumlah leukosit: angka ini dapat mencapai 40 • 109 / l. Dalam data analisis umum darah, pergeseran formula leukosit ke kiri dan jumlah ESR yang tinggi dicatat.

Peritonitis

Gejala peritonitis pada trombosis pembuluh usus dimanifestasikan dengan cara yang sangat aneh: ketegangan otot-otot dinding perut anterior dan gejala Shchetkin tertunda, dan proses inflamasi dimulai dari bawah.

Paresis usus yang berkembang mengarah pada penghentian diare dan gas buangan.

Pengobatan dan prognosis

Pengobatan trombosis mesenterika hanya dapat dilakukan pembedahan, bahkan jika penyakit ini dapat didiagnosis pada tahap lesi iskemik pada bagian dinding usus.

Bergantung pada hasil pemeriksaan, pasien mungkin ditawari:

• Emboliektomi (pengangkatan trombus);
• Operasi rekonstruktif pada arteri mesenterika superior dengan implantasi tunggulnya di aorta;
• Pengangkatan bagian usus yang terkena gangren.

Operasi kombinasi, termasuk reseksi bagian nekrotik usus dan plastik, secara signifikan meningkatkan peluang hidup pasien.

Sayangnya, patologi pembuluh usus yang dijelaskan dalam artikel masih memiliki persentase kelangsungan hidup pasien yang sangat rendah bahkan setelah operasi: tiga perempat pasien meninggal pada periode pasca operasi.

Tingkat kematian yang begitu tinggi disebabkan oleh sulitnya mendiagnosis penyakit dan terlambatnya permohonan kepada spesialis untuk rawat inap dan perawatan.

Kata penutup

Pasien yang menderita penyakit pembuluh darah dan jantung untuk waktu yang lama harus sangat memperhatikan kesehatan mereka: kecenderungan untuk membentuk bekuan darah dan bahaya perpisahan mereka secara signifikan meningkatkan kemungkinan komplikasi parah dan ancaman kematian dari mereka.

Munculnya sakit perut akut adalah alasan untuk perawatan segera ke spesialis, dan, jika perlu, untuk rawat inap segera dengan perawatan selanjutnya.

Kami menyarankan Anda juga membaca tentang konsekuensi dari trombosis vena hepatik.

Pembuluh mesenterika ini

Gangguan akut sirkulasi darah mesenterika diamati terutama pada orang usia menengah dan tua. Jenis gangguan utama adalah emboli, trombosis arteri, trombosis vena, non-oklusif. Ada tiga dan perjalanan penyakit: 1) dengan kompensasi aliran darah berikutnya; 2) dengan subkompensasi aliran darah selanjutnya; 3) dengan dekompensasi aliran darah. Dalam kasus gangguan dengan dekompensasi sirkulasi darah mesenterika, infark usus terbentuk.

Gangguan neoklusal dari sirkulasi darah mesenterika terjadi pada tingkat mikrosirkulasi dinding usus dan dapat terjadi pada Lone infeksi usus akut, syok, infark miokard, dll. Dalam beberapa kasus, kombinasi mekanisme oklusal dan non-oklusal dari gangguan sirkulasi mesenterika diamati. Lokalisasi dan luasnya infark usus disebabkan oleh jenis gangguan aliran darah, kaliber pembuluh mesenterika, tingkat oklusi, pengembangan cara-cara kolateral untuk mengkompensasi aliran darah.

Dengan lokalisasi oklusi di segmen atas trombosis arteri mesenterika superior dari seluruh usus kecil dan besar ke kanan berkembang. Jika penyumbatan terletak di segmen tengah atau bawah arteri, trombosis meliputi ileum dan sekum. Trombosis arteri mesenterika inferior sering menyebabkan kekalahan pada kolon dan kolon sigmoid. Trombosis portal dan vena mesenterika superior disertai dengan nekrosis pada usus kecil saja.

Gambaran klinis penyakit ini disebabkan oleh stadium penyakit: Stadium I (iskemia) bersifat reversibel dan ditandai oleh gangguan refleks dan hemodinamik; pada tahap II (infark), keracunan dan perubahan lokal pada rongga perut bergabung; pada stadium III (peritonitis) ditandai keracunan, gangguan hemodinamik, dan fenomena peritoneum.

Angiografi dengan trombosis mesenterika

Menurut G.F. Lang (1957) dan E.I. Chazova (1966), pada beberapa pasien sebelum timbulnya penyakit, prekursor muncul yang menyerupai keadaan preinfarction. Ditandai dengan serangan nyeri akut di perut, yang terjadi dari waktu ke waktu seperti krisis. Yang terakhir berkembang sebagai akibat kejang yang jelas dari pembuluh rongga perut dan pembentukan gumpalan darah kecil di dalamnya. Seperti "sakit tenggorokan", atau "kodok perut", adalah cikal bakal penyumbatan pembuluh mesenterika yang luas.

Gambaran klinis trombosis pembuluh mesenterika tergantung pada kaliber dan lokalisasi pembuluh yang tersumbat. Penyakit ini sering dimulai secara akut dan berlangsung dengan cepat, tetapi perkembangannya secara bertahap juga mungkin terjadi.Ada rasa sakit yang hebat di perut, seringkali tak tertahankan. Rasa sakitnya terkadang kram, Ia sering bersifat permanen. Pelokalan nyeri sering tidak pasti. Perkembangan trombosis arteri pada pembuluh mesenterika terjadi dalam 1 hari, trombosis vena terbentuk lebih lambat - dalam 2-5 hari.

Muntah terjadi cukup awal. Pada hari pertama muntah terlihat campuran empedu. Belakangan, muntah menimbulkan bau tinja. Pada trombosis arteri mesenterika superior, ada campuran darah dalam muntah. Namun, muntah pada trombosis pembuluh mesenterika tidak sesering dan melimpah seperti pada penyakit bawaan makanan; tinja sering menjadi cairan, karena motilitas usus yang keras pada periode awal penyakit.

Pada periode kedua penyakit ini, diare digantikan oleh sembelit sebagai akibat dari perubahan destruktif yang dalam pada dinding usus. Seringkali, pada trombosis arteri mesenterika inferior dalam tinja terdapat campuran darah, namun perdarahan usus masif untuk trombosis pembuluh mesenterika tidak khas. Kadang-kadang tenesmus dapat diamati, yang sering mensimulasikan disentri akut. Akumulasi darah di loop usus dapat menyebabkan munculnya bengkak pucat antara pusar dan pubis (gejala Mondor).

Kadang-kadang sindrom nyeri disertai dengan perkembangan syok. Ini difasilitasi oleh transfer sebagian besar darah ke pembuluh rongga perut. Perilaku pasien sangat indikatif: mereka menangis kesakitan, meminta bantuan, mereka tidak menemukan tempat untuk diri mereka sendiri. Pada pemeriksaan, ditandai pucat pada kulit, sianosis. Dengan oklusi tinggi dari arteri mesenterika superior, tekanan arteri meningkat 60-80 mm Hg. (gejala Blinov), kadang-kadang bradikardia ditentukan. Pada tahap infark, penurunan nyeri perut dicatat, perilaku pasien menjadi lebih tenang. Muntah terus berlanjut, cairan tinja hanya Dalam setengah dari pasien, sisanya - sembelit.

Perut selama palpasi cukup bengkak, ringan, nyeri tekan tidak cerah, perlindungan otot tidak ada, gejala Shchetkin negatif, tetapi dengan latar belakang ini ada peningkatan cepat leukositosis darah perifer (20.0-40.0 * 10 9 / l). Beberapa jam kemudian, sesuai dengan zona infark usus, nyeri lokal muncul pada palpasi perut. Peritonitis berkembang, yang memiliki sejumlah fitur:

- timbulnya perlindungan otot kemudian;
- kemudian timbulnya gejala Shchetkin;
- proses inflamasi biasanya mulai turun;
- diare diganti oleh tinja dan gas yang tertunda karena paresis usus.

Mesotrombosis vaskular usus: penyebab, bentuk, perjalanan, diagnosis dan terapi

Trombosis vaskular usus bukanlah penyakit orang muda, itu mempengaruhi orang-orang usia menengah dan tua. Ini dijelaskan oleh fakta bahwa perubahan aterosklerotik pada dinding pembuluh darah berkembang dan berkembang dalam proses kehidupan. Infark usus, insufisiensi arteri akut atau vena - kondisi patologis dengan etiologi dan mekanisme perkembangan yang berbeda, tetapi menyebabkan gangguan sirkulasi akut pada saluran usus. Dua jenis utama gangguan suplai darah (arteri dan vena) dapat membentuk bentuk campuran, yang terjadi pada kasus yang sangat lanjut.

Kegagalan suplai darah usus

Skema suplai darah abdominal

Pada trombosis mesenterika, pada sekitar 90% kasus, arteri mesenterika superior memasok sebagian besar usus (seluruh usus kecil, buta, usus besar yang naik, 2/3 dari sudut melintang dan hati) rentan, oleh karena itu, pelanggaran yang paling serius adalah. Bagian lesi arteri mesenterika inferior, yang memberikan 1/3 kolon transversal dengan darah (kiri), kolon desendens dan sigmoid, menyumbang sekitar 10%.

Insufisiensi arterial mesenterika akut (OMAN) mungkin berasal dari organik, menyebabkan tumpang tindih pembuluh darah besar, atau fungsional di mana tidak ada perubahan lumen.

Dalam kasus lesi organik, lumen pembuluh mesenterika tumpang tindih terutama dan penyebabnya adalah cedera dan emboli. Tumpang tindih sekunder terjadi sebagai akibat dari trombosis, yang, pada gilirannya, adalah hasil dari perubahan progresif yang berkepanjangan di dinding pembuluh darah atau di luarnya.

Bentuk paling parah dari gangguan pasokan darah ke saluran usus adalah emboli dan cedera pembuluh mesenterika, yang dijelaskan oleh kurangnya aliran darah kolateral yang dikembangkan sebelumnya, dan, akibatnya, kurangnya kompensasi untuk gangguan aliran darah utama.

Penyebab utama pelanggaran aliran darah arteri

Penyebab emboli terkait langsung dengan penyakit jantung:

• Stenosis katup mitral;
• Gangguan irama jantung;
• Aneurisma jantung;
• Infark miokard, yang ditandai dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri. Embolus (bekuan darah) dalam hal ini terbentuk sebagai akibat dari peningkatan pembekuan darah karena pelanggaran kecepatan aliran darah. Gumpalan darah di arteri mesenterika berasal dari aorta, tetapi kadang-kadang dapat terbentuk di pembuluh mesenterika itu sendiri, meskipun sangat jarang.

Cedera arteri mesenterika dapat menyebabkan ruptur total (pukulan ke perut), yang menyebabkan pengelupasan intima, yang, pada gilirannya, dapat sepenuhnya atau secara kritis memblokir lumen.

Tumpang tindih sekunder dari arteri mesenterika

Penyebab insufisiensi mesenterika sekunder adalah kondisi patologis berikut:

1. Stenosis yang berasal dari aterosklerotik (paling sering) di mulut (tempat keluarnya) dari arteri, karena pembuluh besar menyimpang dari aorta pada sudut yang akut, menciptakan kondisi untuk terjadinya aliran darah yang bergejolak. Dengan penurunan tajam dalam aliran darah, yang terjadi ketika arteri menyempit lebih dari 2/3 (dianggap sebagai indikator kritis), trombosis pembuluh mesenterika mungkin terjadi. Peristiwa serupa terjadi ketika pecah atau kerusakan pada plak aterosklerotik dengan obstruksi lengkap (penutupan) lumen pembuluh. Ini pasti akan menyebabkan nekrosis jaringan yang disediakan pembuluh darah ini, oleh karena itu aterosklerosis arteri mesenterika mengasumsikan persentase terbesar kasus trombosis vaskular usus;
2. Tumor, dasar-dasar batang diafragma dan serat pleksus celiac, yang menyebabkan kompresi arteri;
3. Penurunan aktivitas jantung dengan penurunan tekanan darah yang jelas;
4. Intervensi operasional (untuk tujuan rekonstruksi) pada aorta, yang penyebabnya adalah sindrom penyumbatan - perampokan. Ketika gumpalan darah dikeluarkan, darah mulai mengalir ke anggota tubuh bagian bawah dengan kecepatan tinggi, sebagian melewati arteri mesenterika dan pada saat yang sama menghisap darah ke aorta. Dalam kondisi obstruksi mesenterika, trombosis multipel dengan nekrosis usus atau infark usus dengan perforasi selanjutnya terjadi, sedangkan batang trunkus dari arteri mesenterika mungkin tidak mengalami trombosis.

Faktor etiologis trombosis mesenterika akut usus, atau lebih tepatnya, arteri, mungkin berbeda, tetapi mekanisme untuk pengembangan perubahan patologis selalu sama - iskemia usus.

Bentuk iskemia usus

Klinik iskemia usus berbeda dalam 3 derajat keparahan, yang secara langsung tergantung pada diameter lesi arteri utama dan aliran darah kolateral:

• Iskemia dekompensasi adalah bentuk paling parah dari lesi pembuluh darah arteri, di mana efek ireversibel dapat dengan cepat terjadi jika waktu hilang untuk memulihkan aliran darah. Ini ditandai dengan iskemia absolut (dekompensasi gangguan suplai darah usus) dan terjadi dalam 2 fase. Rentang waktu hingga 2 jam dianggap sebagai fase perubahan yang dapat dibalik. Fase 4-6 jam jauh dari selalu reversibel, prognosis semalam dapat menjadi tidak menguntungkan, karena setelah waktu ini, gangren usus atau bagiannya pasti terjadi dan kemudian aliran darah yang dipulihkan tidak menyelesaikan masalah;
• Pelanggaran subkompensasi suplai darah ke usus memberikan aliran darah kolateral dan dalam hal ini gejala trombosis usus (pembuluh darahnya) menyerupai bentuk kronis dari insufisiensi arteri mesenterika;
• Bentuk kompensasi adalah iskemia usus kronis, ketika jaminan sepenuhnya merawat aliran darah utama.

Manifestasi klinis trombosis usus

Gejala trombosis usus tergantung pada ketinggian arteri mesenterika yang tumpang tindih dan pada bentuk iskemia:

1. Tiba-tiba timbul rasa sakit yang intens merupakan ciri khas dari bentuk iskemia subkompensasi, meskipun dengan dekompensasi suplai darah juga terjadi, tetapi segera melemah karena kematian ujung saraf (di daerah lesi usus dan di mesenterium), yang berhenti memberi sinyal sakit pada tubuh (perbaikan imajiner) ;
2. Intoksikasi akibat gangren adalah karakteristik iskemia dekompensasi dan memanifestasikan dirinya sebagai nadi berfilamen, tekanan arteri tidak stabil, leukositosis dan muntah yang signifikan;
3. Fenomena peritonitis (ketegangan yang ditandai dari dinding perut menyerupai ulkus lambung berlubang) adalah karakteristik trombosis usus kecil (arteri mesenterika superior) dalam kasus perkembangan gangren dan perforasi usus, yang sering terjadi dengan latar belakang iskemia yang terkompensasi dan disubkompensasi;
4. Hilangnya motilitas usus (dengan nekrosis usus) melekat pada iskemia dekompensasi, sedangkan dengan subkompensasi, sebaliknya, memiliki aktivitas dan kejelasan yang tinggi;
5. Gangguan perjalanan (sering buang air besar) dan kolik usus menyertai bentuk kompensasi, dengan campuran iskemia subkompensasi darah. Karena penghentian peristaltik pada gangguan suplai darah dekompensasi, enema diperlukan untuk mengevaluasi feses (darah dalam feses).

Perlu dicatat bahwa sebelum pengembangan trombosis arteri usus, dimungkinkan untuk menegakkan diagnosis insufisiensi arteri mesenterika akut. Tanda-tanda berikut dapat menunjukkan "mempersiapkan" trombosis pembuluh mesenterika:

• Nyeri perut yang meningkat setelah makan atau berjalan;
• Kursi tidak stabil (sembelit, diare, berganti-ganti);
• Penurunan berat badan (dapat secara tidak langsung mengindikasikan proses stenosis awal di mulut arteri mesenterika).

Embolisme arteri mesenterika superior, sebaliknya, ditandai dengan tidak adanya kompleks gejala ini.

Diagnosis Mesotrombosis

Dengan pendekatan diagnostik yang tepat, tidak hanya definisi gangguan suplai darah usus itu sendiri disediakan, tetapi juga alasan yang menyebabkannya. Dalam hal ini, kumpulan riwayat, pertanyaan pasien tentang perjalanan penyakit memainkan peran penting. Menentukan waktu timbulnya rasa sakit, intensitasnya, sifat tinja dapat secara signifikan membantu dokter dalam memilih perawatan bedah, karena masih ada alternatif lain dalam kasus mesotrombosis.

Diagnostik OMAN menyediakan angiografi selektif, yang memungkinkan Anda menentukan tingkat dan sifat tumpang tindih arteri, yang juga penting untuk perawatan darurat, tentu saja, dalam bentuk intervensi bedah.

Metode laparoskopi masih tetap menentukan untuk semua jenis patologi bedah akut di mana mesotrombosis tidak terkecuali. Sebaliknya, sebaliknya, dengan gangguan sirkulasi dekompensasi, dokter bedah hanya memiliki 2 jam tersedia, sehingga jelas bahwa tidak perlu melakukan peregangan dengan diagnosis. Dengan bantuan laparoskopi, adalah mungkin dalam waktu singkat untuk mengklarifikasi sifat kerusakan pada saluran usus.

Hanya metode radikal yang tidak bisa ditunda.

Perawatan konservatif trombosis usus, yaitu arteri mesenterika yang menyediakan darah, tidak dapat diterima, namun, insufisiensi interstitial mungkin mulai berkembang secara tiba-tiba, yang selalu diperburuk oleh kejang total pembuluh darah yang menyertai penyakit.

Dengan diperkenalkannya antispasmodik secara aktif, dimungkinkan tidak hanya untuk meringankan penderitaan pasien, tetapi juga untuk memindahkan tingkat iskemia yang lebih jelas ke yang lebih ringan. Namun, perkembangan mesotrombosis menyebabkan tumpang tindihnya jaminan penting, yang membuat kondisi pasien jauh lebih berat, karena mereka tidak lagi mengimbangi pasokan darah. Jika kita melanjutkan dari posisi ini, pelanggaran suplai darah ke usus dalam setiap kasus mungkin memiliki "kejutan" sendiri, yang sangat signifikan mempengaruhi hasil intervensi bedah.

Perawatan darurat dalam bentuk perawatan bedah trombosis mesenterika adalah satu-satunya cara untuk menyelamatkan kehidupan manusia, tetapi serangkaian langkah-langkah umum menyediakan persiapan pra operasi intensif, yang memperbaiki gangguan hemodinamik sentral.

Pembedahan untuk trombosis usus terdiri dari komponen yang diperlukan:

1. Pemeriksaan usus dan palpasi pembuluh mesenterika, dimulai dari mulut;
2. Penentuan pulsasi di arteri mesenterika di perbatasan usus yang terkena, di mana, dalam kasus keraguan, diseksi mesenterium dianggap tepat (penentuan perdarahan arteri).

Sebenarnya likuidasi OMAN dapat menyediakan metode berikut untuk melakukan operasi:

• Pemulihan penuh aliran darah tanpa adanya nekrosis usus;
• Meningkatkan suplai darah ke situs subkompensasi jika terjadi perubahan usus;
• Reseksi usus yang dimodifikasi.

Dalam rangka meningkatkan atau memulihkan pasokan darah, rekonstruksi arteri utama atau embolektomi digunakan, yang dianggap sebagai metode yang agak efektif. Dalam hal ini, ahli bedah dapat "mengubur" embolus dengan jari-jarinya sendiri.

emboloektomi untuk mesotrombosis

Operasi rekonstruksi dalam bentuk intervensi langsung di bidang stenosis dan trombosis atau penciptaan pirau antara arteri mesenterika dan aorta di bawah tingkat stenosis dan trombosis (kurang traumatis) dilakukan dalam kasus penyumbatan lumen arteri oleh trombus dan dilakukan sesuai dengan indikasi darurat. Usus yang diubah gangren terputus dari jaringan yang sehat dan dihilangkan, tetapi dalam kasus ini, pemulihan aliran darah adalah penting, karena, terbatas hanya pada reseksi, dokter selalu mengambil risiko kehilangan pasien (situasi ini memberikan hingga 80% kematian).

Selain itu, pada periode pasca operasi, di samping serangkaian tindakan yang diterima secara umum, pasien diberikan antikoagulan (heparin). Namun, jika aliran darah tidak dipulihkan, maka menjadi perlu untuk menggunakan heparin dosis tinggi. Ini penuh dengan konsekuensi seperti kegagalan jahitan anastomosis, yang disebabkan oleh fakta bahwa tingkat fibrin menurun tajam, yang tugasnya adalah menempelkan peritoneum.

Video: iskemia mesenterika - diagnosis, penjelasan dan operasi

Trombosis vena mesenterika dan campuran bentuk gangguan sirkulasi akut

Penyebab insufisiensi vena mesenterika akut (OMVN) paling sering adalah trombosis pembuluh vena, menangkap seluruh segmen mesenterium usus. Ini biasanya karena peningkatan pembekuan darah yang berlebihan dan gangguan hemodinamik perifer dan sentral.

Klinik trombosis vena usus memiliki tanda-tanda berikut:

1. Sindrom nyeri yang diucapkan, terlokalisasi di tempat tertentu di perut;
2. Sering buang air besar bercampur darah atau lendir darah;
3. Fenomena peritonitis, muncul dengan perkembangan perubahan nekrotik usus.

Diagnosis didasarkan pada anamnesis, presentasi klinis dan pemeriksaan laparoskopi.

Perawatan terdiri dari menghilangkan usus yang terkena dalam jaringan yang sehat.

Prognosis trombosis vena, berbeda dengan pelanggaran suplai darah arteri, menguntungkan. Loop usus, sementara masih diberikan darah arteri, sama sekali jarang terpengaruh.

Suatu bentuk campuran, di mana trombosis pembuluh darah terjadi secara bersamaan di satu segmen usus, dan arteri vena di yang lain, dianggap sangat langka dalam bentuk murni, yang biasanya terdeteksi selama operasi.

Oklusi akut pada pembuluh mesenterika

Oklusi akut dari pembuluh mesenterika adalah gangguan akut sirkulasi darah di pembuluh mesenterika, yang mengarah ke iskemia usus. Penyakit ini dimanifestasikan oleh rasa sakit yang tajam dan tak tertahankan di perut, muntah dan diare dengan campuran darah, keadaan syok. Diagnosis oklusi akut pembuluh mesenterika ditentukan berdasarkan gambaran klinis, data angiografi selektif, radiografi rongga perut, laparoskopi. Oklusi akut pada pembuluh mesenterika membutuhkan intervensi bedah darurat (embolus atau tromboendarterioektomi, reseksi usus yang terkena), pencegahan peritonitis, dan oklusi berulang.

Oklusi akut pada pembuluh mesenterika

Oklusi akut dari pembuluh mesenterika adalah patologi yang mendesak dalam gastroenterologi, yang dihasilkan dari trombosis atau emboli pembuluh mesenterium. Oklusi akut dari pembuluh mesenterika dimanifestasikan oleh gangguan tajam sirkulasi darah di daerah vaskular proksimal dan distal ke tempat obstruksi, disertai dengan angiospasme yang parah dan pembentukan trombus tambahan, sebagai akibatnya gangguan nutrisi akut dan kerusakan iskemik pada dinding usus terjadi. Di masa depan, perubahan destruktif yang ireversibel mulai berkembang, terbentuk infark anemia dan hemoragik (nekrosis) usus. Oklusi akut dari pembuluh mesenterika ditandai dengan perjalanan yang sangat parah dan mortalitas yang tinggi.

Lokalisasi dan luasnya lesi iskemik usus pada oklusi akut pembuluh mesenterika tergantung pada jenis dan tingkat obstruksi, adanya cara jaminan untuk mengkompensasi aliran darah. Dalam 90% kasus, ada penyumbatan batang utama atau salah satu cabang dari arteri mesenterika superior, untuk lebih memastikan pasokan darah ke saluran pencernaan. Arteri mesenterika inferior memiliki koneksi kolateral yang baik, oleh karena itu, ketika tersumbat, gangguan serius dari sirkulasi mesenterika jarang diamati. Penyumbatan pembuluh darah mesenterika lebih jarang terjadi; lesi campuran dari arteri dan vena mesenterika juga memungkinkan, di mana oklusi akut dari salah satu pembuluh didahului oleh obstruksi kronis yang lain.

Oklusi akut pembuluh mesenterika terjadi terutama pada pria di atas usia 50-60 tahun.

Penyebab oklusi akut pembuluh mesenterika

Oklusi akut dari pembuluh mesenterika berkembang sebagai komplikasi dari berbagai penyakit kardiovaskular (aterosklerosis, kelainan jantung, vaskulitis alergi sistemik, rematik, hipertensi, aneurisma aorta perut, aritmia), operasi sebelumnya pada jantung dan aorta, tumor ganas, dan cedera.

Trombosis dan emboli adalah penyebab langsung dari oklusi akut pembuluh mesenterika. Pada trombosis, lumen pembuluh mesenterika tersumbat oleh trombus yang terbentuk akibat perubahan dinding pembuluh darah dengan latar belakang peningkatan pembekuan darah dan aliran darah yang lambat (trias patogenetik Vikhrov). Ketika emboli diamati, obstruksi pembuluh mesenterika dengan partikel jaringan tumor, benda asing atau gelembung udara bermigrasi dari sumber utama kerusakan dengan aliran darah diamati.

Oklusi akut dari pembuluh mesenterika dapat terjadi dengan kompensasi, subkompensasi dan dekompensasi aliran darah mesenterika. Ketika mengkompensasi aliran darah mesenterika (secara spontan atau di bawah pengaruh terapi konservatif), semua fungsi usus pulih sepenuhnya. Subkompensasi aliran darah mesenterika karena suplai darah yang tidak mencukupi dapat menyebabkan sejumlah penyakit usus: kodok perut, radang usus dan kolitis ulseratif, dll. Dekompensasi sirkulasi darah mesenterika menyebabkan peritonitis purulen yang menyebar luas dan perkembangan sepsis abdomen yang parah.

Gejala oklusi akut pada pembuluh mesenterika

Gambaran klinis oklusi akut pembuluh mesenterika dapat didahului oleh prekursor penyakit, mirip dengan keadaan pra-infark - yang disebut "kodok perut".

Dalam kebanyakan kasus, oklusi akut pembuluh mesenterika memiliki onset mendadak dan pada tahap iskemia (6-12 jam pertama) ditandai dengan nyeri perut kram yang tak tertahankan. Pasien gelisah, tidak menemukan tempat untuk dirinya sendiri, mengambil postur paksa dengan kaki dibawa ke perut. Ada mual dan muntah dengan pencampuran empedu dan darah, kemudian muntah dengan bau tinja, tinja cair berulang dengan pencampuran darah ("gerakan usus iskemik").

Ada pucat tajam pada kulit, sianosis, keadaan syok, peningkatan tekanan darah 60-80 unit (gejala Blinov), bradikardia. Oklusi akut dari pembuluh mesenterika ditandai oleh perbedaan antara keparahan kondisi pasien dan data pemeriksaannya: pada jam-jam pertama perut tetap lunak, dinding perut terlibat dalam pernapasan, ada sedikit rasa sakit tanpa gejala iritasi peritoneum.

Pada tahap infark (6-12 jam setelah timbulnya oklusi akut pembuluh mesenterika), sensasi nyeri berkurang sedikit, tetapi nyeri lokal (di area lesi usus) nyeri meningkat selama palpasi, pembengkakan seperti tes (gejala Mondor) dapat dirasakan, kondisi pasien memburuk, kondisi pasien memburuk, kondisi pasien memburuk.. Fungsi evakuasi usus dipertahankan, tekanan darah kembali normal, dan denyut nadi meningkat.

Tahap peritonitis dimulai setelah 18-36 jam dari saat oklusi akut pembuluh mezentral, ditandai dengan penurunan tajam kondisi: peningkatan nyeri (terutama selama pergerakan), keracunan parah, tanda-tanda peritonitis, obstruksi usus paralitik.

Diagnosis oklusi akut pembuluh mesenterika

Pengakuan oklusi akut pada pembuluh mesenterika bergantung pada analisis gambaran klinis penyakit: sindrom nyeri perut akut, riwayat jantung dan kerusakan pembuluh darah. Nilai diagnostik yang penting adalah studi tentang koagulogram, menentukan jumlah trombosit, kolesterol darah.

Pada ulasan radiografi rongga perut ditentukan oleh pneumatisasi usus, adanya kadar cairan horizontal dalam rongga perut. Metode spesifik untuk diagnosis oklusi akut pembuluh mesenterika adalah selektif mesenterikografi, yang dapat mendeteksi tidak adanya aliran darah di batang dan cabang arteri mesenterika pada tahap awal penyakit. Jika secara teknis memungkinkan, angiografi resonansi magnetik pembuluh mesenterika dilakukan.

Laparoskopi diagnostik memungkinkan Anda untuk mendeteksi perubahan dalam rongga usus dan perut, adanya tanda-tanda infark anemia dan hemoragik dari usus. Oklusi akut pembuluh mesenterika dibedakan dari ulkus lambung dan duodenum yang berlubang, apendisitis akut, obstruksi usus, pankreatitis akut, dan kolesistitis akut.

Pengobatan oklusi akut pada pembuluh mesenterika

Dalam kasus oklusi akut pembuluh mesenterika, intervensi bedah darurat ditunjukkan, yang tujuannya adalah revisi usus, penilaian kelayakannya, revisi pembuluh mesenterika utama, penghapusan penyebab obstruksi pembuluh darah dan pemulihan aliran darah mesenterika, reseksi usus nekrotik, pencegahan peritonitis.

Revaskularisasi usus dilakukan dengan embolus tidak langsung atau thromboendarterioektomi, dalam kasus-kasus sulit, operasi bypass bypass rekonstruktif dilakukan menggunakan prostesis vaskular (prostetik arteri mesenterika atas).

Dalam kasus nekrosis usus, revaskularisasi dilengkapi dengan reseksi parsial atau luas pada daerah usus yang terkena dan drainase nasointestinal aktif untuk pengobatan paresis usus pasca operasi. Setelah 24-48 jam, dimungkinkan untuk melakukan relaparotomi untuk memantau keadaan rongga perut atau pengenaan anastomosis yang tertunda.

Manajemen pra dan pasca operasi pasien dengan oklusi akut dari pembuluh mesenterika termasuk pemberian obat antitrombotik untuk pencegahan emboli dan retrombosis; tindakan perawatan intensif untuk mengembalikan BCC, menghilangkan keracunan, meningkatkan aliran darah dan metabolisme jaringan, menstabilkan aktivitas jantung. Terapi antibakteri, drainase dan sanitasi rongga perut dilakukan untuk mencegah gangren dan peritonitis.

Prognosis dan pencegahan oklusi akut pembuluh mesenterika

Pemulihan aliran darah di arteri mesenterika selama 4-6 jam pertama ("periode emas") dapat mencegah infark usus dan mengembalikan fungsinya. Sebagai aturan, operasi dilakukan pada tahap II dan III oklusi akut pembuluh mesenterika, oleh karena itu tingkat kematian setelah operasi mencapai 80-90%. Prognosis memperburuk keberadaan penyakit yang mendasarinya, yang menyebabkan gangguan akut sirkulasi mesenterika.

Pencegahan oklusi akut pembuluh mesenterika terdiri dari eliminasi tepat waktu dari sumber potensial tromboemboli, yaitu penyakit primer (aterosklerosis, fibrilasi atrium, penyakit jantung rematik, aneurisma, dll.).

iskemia mesenterika

Iskemia mesenterika (gangguan pasokan darah ke usus karena aliran darah yang tidak cukup melalui pembuluh mesenterium) hampir selalu menghadirkan kesulitan diagnostik yang signifikan bagi dokter. Meskipun terdapat banyak prestasi di bidang diagnostik, yang meliputi computed tomography, digital angiography, dan magnetic resonance angiography, sangat sulit untuk mendiagnosis iskemia mesenterika. Kompleksitas diagnosa ini disebabkan oleh berbagai alasan. Iskemia mesenterika menyebabkan perut akut hanya pada 1-2% pasien.

Timbulnya penyakit biasanya sangat tidak menentu. Pasien tidak memiliki keluhan khusus, mereka mengalami ketidaknyamanan dari alam yang tidak pasti atau sakit perut tanpa lokalisasi yang jelas. Selain itu, pasien-pasien ini biasanya memiliki penyakit kardiovaskuler yang cukup parah yang berasal dari aterosklerotik, yang sering mengakibatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif, dan penyakit vaskular oklusif aterosklerotik stadium akhir. Dan, akhirnya, selama pemeriksaan objektif tidak mungkin untuk menilai keadaan sirkulasi mesenterika.

Anatomi sirkulasi mesenterika

Semua pembuluh mesenterika berasal dari aorta abdominalis. Segera di bawah pembukaan aorta diafragma, arteri celiac berangkat dari aorta (celiac trunk, truncus celiacus). Tiga cabang besar berangkat dari arteri celiac, yang pertama adalah arteri lambung kiri (a. Gastrica sinistra). Cabang kedua dari arteri celiac adalah arteri hepatik yang umum (a. Hepatica cornmunis). Cabang ketiga dan terbesar dari arteri celiac adalah arteri limpa (a. Lienalis). Karena fakta bahwa arteri celiac itu sendiri cukup pendek dan sangat cepat dibagi menjadi cabang-cabang, tromboemboli arteri celiac itu sendiri sangat jarang. Cabang utama kedua dari aorta abdominalis adalah arteri mesenterika superior (a. Mesenterica superior), yang berasal sekitar 1-2 cm caudal ke arteritis seliaka pada tingkat tubuh vertebra lumbar pertama. Bagian awal arteri mesenterika superior terletak tepat di belakang leher pankreas. Segera setelah arteri meninggalkan pankreas, arteri pankreas-duodenum bagian bawah (a. Pancreatoduodenalis inferior) berangkat darinya - sumber utama pembuluh darah yang terlibat dalam pembentukan sirkulasi kolateral di arteri celiac. Dan akhirnya, yang ketiga, memiliki nilai terkecil dalam pembentukan sirkulasi darah mesenterika, cabang dari aorta abdominalis adalah arteri mesenterika inferior (a. Mesenterica inferior), yang berpartisipasi dalam suplai darah kolon desendens dan usus sigmoid dan memberikan pembuluh darah dengan lendir anastomik ke pembuluh darah orofaringeal atau orofaringeal. pembuluh darah (dan hypogasrticae atau aa. iliacae internae) melalui arteri rektum tengah dan bawah (a. media rectales dan inferior).

Ada dua pembuluh kolateral utama antara arteri mesenterika superior dan inferior. Apa yang disebut marginal (atau terminal) arteri Drummond berjalan sejajar dengan tepi mesenterika kolon kiri dan pada tingkat kelenturan lien menghubungkan cabang kiri arteri kolon tengah (a. Media colica) (arteri kolon tengah adalah cabang arteri mesenterika superior) dengan cabang menaik arteri kolon kiri (a. colica sinistra) (arteri kolon kiri adalah cabang dari arteri mesenterika inferior). Jaminan besar kedua adalah apa yang disebut arteri mesenterika berbelit-belit, yang berjalan lebih dekat ke akar mesenterium dan menghubungkan cabang kiri arteri kolon tengah langsung ke arteri mesenterika inferior.

Hampir semua darah vena dari usus mengalir ke sistem vena portal. Vena porta terbentuk kira-kira setinggi tubuh vertebra lumbar kedua melalui fusi vena mesenterika superior (v.mesenterica superior) dan vena clezena (I. lienalis). Anastomosis kolateral antara tiga pembuluh darah yang dijelaskan, yang membentuk sirkulasi mesenterika, berkembang sangat baik, oleh karena itu kerusakan usus iskemik hanya terjadi ketika ada oklusi aterosklerotik lengkap dari setidaknya dua atau bahkan ketiga pembuluh mesenterika. Ini tidak berlaku untuk emboli pembuluh mesenterika, karena dalam kasus oklusi akut pembuluh darah dengan embolus, sirkulasi kolateral tidak punya waktu untuk berkembang. Bahkan dalam kasus emboli akut, hanya satu pembuluh darah yang dapat mengembangkan iskemia usus yang parah.

Patofisiologi iskemia mesenterika

Semua darah yang dikirim ke saluran pencernaan didistribusikan secara tidak merata di seluruh bagian yang berbeda. Usus kecil per unit berat menerima sekitar 1,5-2 kali lebih banyak darah daripada usus besar atau lambung. Sekitar 70% dari darah terlibat dalam suplai darah ke selaput lendir dan lapisan submukosa usus. Dalam selaput lendir, sekitar 50% dari total aliran darah jatuh pada area permukaan (vili) - tempat utama di mana proses penyerapan terjadi. Ketika aliran darah di usus kecil berkurang tiba-tiba, berbagai lapisan dinding usus menderita karena hal ini dengan cara yang berbeda. Penurunan akut dalam tekanan perfusi, seperti yang terjadi, misalnya, pada emboli mesenterika akut, dikompensasi oleh mekanisme pengaturan lokal, yang sampai batas tertentu mengurangi efek hipotensi terutama karena penurunan resistensi perifer. Mekanisme pengaturan diri yang protektif ini mengarah pada fakta bahwa dengan penurunan moderat tekanan darah di pembuluh mesenterium, sirkulasi darah dan proses metabolisme di mukosa usus hanya sedikit menderita. Dengan perkembangan iskemia, ada redistribusi aliran darah di dinding usus menuju pasokan maksimum yang mungkin dari darah mukosa, khususnya, yang paling penting, lapisan vili itu. Dari sudut pandang fisiologi, redistribusi aliran darah di dinding usus ini memiliki makna yang dalam, karena itu adalah mukosa usus yang merupakan penghalang yang terletak di antara sejumlah besar bakteri dari isi usus dan darah vena portal.

Selaput lendir usus sangat sensitif terhadap iskemia, dan setelah iskemia dengan durasi hanya 10 menit, perubahan sel dan jaringan sudah terdeteksi oleh mikroskop elektron. Dengan mikroskop cahaya, perubahan struktur histologis dinding usus terdeteksi setelah iskemia berlangsung selama satu jam. Iskemia usus dengan durasi lebih dari 30 menit menyebabkan perubahan yang cukup signifikan pada selaput lendir.

Dengan perkembangan iskemia jaringan, perdarahan berkembang, mengarah pada terjadinya tanda klasik infark usus. Dinding usus menjadi bengkak, dibasahi dengan darah, di selaput lendir muncul area nekrosis, yang akhirnya mengarah pada perkembangan peritonitis bakteri. Pemeriksaan histologis dalam kasus-kasus ini di nekrosis hemoragik dinding usus dan edema yang jelas dari lapisan submukosa terdeteksi. Ketika integritas selaput lendir terganggu, bakteri dapat menembus ke dalam berbagai lapisan dinding usus dan memasuki hati dengan darah dan lebih jauh ke dalam sirkulasi sistemik.

Manifestasi klinis iskemia mesenterika

Saat ini, empat jenis iskemia mesenterika dijelaskan: 1) emboli arteri mesenterika (emboli arteri mesenterika superior paling sering terjadi dalam praktik klinis), 2) arteri oklusi aterosklerotik arteri mesenterika, 3) iskemia usus non-oklusif, dan 4) infark vena. Aspek yang paling penting bagi dokter iskemia mesenterika adalah kenyataan bahwa selama pemeriksaan objektif dalam kebanyakan kasus tidak mungkin untuk mengungkapkan tanda-tanda signifikan dari penyakit atau data yang diperoleh selama pemeriksaan obyektif tidak sesuai dengan gambaran klinis. Dalam gambaran klinis klasik iskemia mesenterika akut, pasien tidak dapat menemukan tempat untuk diri mereka sendiri dan menggeliat di tempat tidur untuk sakit perut yang hebat dengan adanya perut lunak dan tidak adanya gejala peritonitis. Dokter yang tidak memiliki pengalaman klinis yang cukup dapat mencurigai pasien seperti simulasi atau kejengkelan.

Dalam situasi seperti itu, sejarah yang dikumpulkan dengan cermat sangat penting. Dalam kasus di mana pasien memiliki fibrilasi atrium kronis, infark miokard baru-baru ini atau aneurisma ventrikel jangka panjang, pertama-tama, Anda harus memikirkan kemungkinan emboli mesenterika. Ketika mengumpulkan sejarah, perlu untuk memberikan perhatian khusus pada tanda-tanda kemungkinan iskemia mesenterika di masa lalu. Tanda-tanda tersebut termasuk nyeri perut yang tidak jelas, terutama yang terkait dengan makanan dan, khususnya, dengan penerimaan makanan yang berat untuk dicerna. Dalam gambaran klinis klasik, nyeri perut terjadi sekitar 2 jam setelah makan. Seringkali, episode iskemia mesenterika disertai dengan muntah atau diare, karena usus pada tahap awal penyakit ini sangat mudah tersinggung. Setelah beberapa waktu, peristaltik usus menghilang dan terjadi kondisi yang oleh dokter disebut "perut diam". Tidak adanya gejala peritonitis selama pemeriksaan objektif pasien ini menunjukkan bahwa pada tahap awal iskemia mesenterika, penetrasi bakteri ke dalam dinding usus menyebabkan nyeri visceral, yang secara klinis dimanifestasikan dalam bentuk tidak jelas di alam dan lokalisasi nyeri di bagian tengah perut. Munculnya tanda-tanda iritasi peritoneum parietal adalah gejala terlambat iskemia mesenterika dan sering terdeteksi pada pasien yang sudah sekarat.

Bukti laboratorium awal iskemia mesenterika sering leukositosis. Dengan akumulasi sejumlah besar cairan di dinding dan di lumen hemokonsentrasi usus dengan cepat berkembang. Setelah pendarahan ke dinding usus, hematokrit menurun dan anemia relatif dapat terjadi. Pada pasien tersebut, asidosis metabolik biasanya terjadi dengan cepat. Seiring perkembangan iskemia dan perkembangan peningkatan permeabilitas dari amilase dinding usus diserap dari lumennya, akibatnya kandungan amilase dalam serum darah meningkat. Kemudian, dengan perkembangan infark usus, tingkat enzim lain - L-laktat dehidrogenase (L-LDH), alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (ACT) dan creatine lipostokinase (CPK) - meningkat secara signifikan.

Selalu diperlukan untuk melakukan peninjauan radiografi perut untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri perut akut. Dalam kasus iskemia mesenterika, tidak ada perubahan patologis pada radiografi ulasan yang terdeteksi. Computed tomography dari abdomen pada tahap awal pengembangan iskemia mesenterika biasanya juga tidak informatif. Namun, computed tomography menggunakan agen kontras memainkan peran penting dalam diagnosis pengembangan trombosis vena. Angiografi adalah studi diagnostik yang sangat informatif pada pasien dengan iskemia mesenterika. Sangat penting bahwa pemotretan lurus dan samping dilakukan. Angiografi hampir selalu memungkinkan untuk mendeteksi trombosis pembuluh mesenterika. Trombosis arteri mesenterika terutama berkembang di tempat keluarnya mereka dari aorta dan meluas ke tingkat yang berbeda. Di sisi lain, emboli arteri mesenterika superior biasanya muncul di daerah keluarnya cabang-cabangnya, sering mempengaruhi cabang vaskular proksimal. Penyempitan difus cabang-cabang arteri mesenterika superior menunjukkan perkembangan iskemia usus non-oklusif.

Emboli arteri mesenterika superior

Embolisme dari arteri mesenterika superior dimanifestasikan oleh timbulnya nyeri perut yang akut, biasanya terlokalisasi di daerah umbilical, tetapi kadang-kadang di kuadran kanan bawah perut. Intensitas nyeri sering tidak sesuai dengan data yang diperoleh dari pemeriksaan objektif pasien ini. Perut selama palpasi tetap lunak, atau hanya ada sedikit rasa sakit dan ketegangan otot-otot dinding perut anterior. Peristaltik usus sering terdengar. Pasien dengan emboli arteri mesenterika superior sering mengalami mual, muntah, dan sering diare. Pada tahap awal penyakit dalam studi feses mengungkapkan reaksi positif terhadap darah tersembunyi, meskipun sejumlah besar darah dalam tinja, sebagai suatu peraturan, tidak terjadi.

Dengan sejarah penyakit yang cermat dapat diasumsikan penyebab emboli. Dalam versi klasik, pasien tersebut selalu memiliki tanda-tanda penyakit pada sistem kardiovaskular, paling sering fibrilasi atrium, infark miokard baru-baru ini, atau penyakit jantung katup rematik. Dengan anamnesis yang hati-hati dilakukan, jarang ternyata pasien sebelumnya memiliki episode emboli, baik dalam bentuk stroke maupun dalam bentuk emboli arteri perifer. Ketika angiografi pada pasien dengan emboli mesenterika akut, biasanya ternyata tidak ada embolus di dasar arteri mesenterika superior. Emboli, sebagai suatu peraturan, bentuk pengisian cacat dalam bentuk meniskus, terlokalisasi sekitar 6-8 cm di sebelah tempat keluarnya arteri mesenterika superior dari aorta. Dengan lokalisasi emboli, aliran darah di dua atau tiga cabang jejunal proksimal dipertahankan. Bahan kontras tidak masuk ke cabang yang lebih berotot seperti halnya cabang ileum dan kolik.

Perawatan. Untuk perawatan emboli arteri mesenterika superior, sejumlah besar metode pengobatan konservatif telah diusulkan. Meskipun pada pasien dengan emboli akut arteri mesenterika superior, penggunaan metode pengobatan konservatif kadang-kadang berhasil, hasil terbaik masih diamati dalam intervensi bedah. Setelah laparotomi, arteri mesenterika superior biasanya terbuka ke arah melintang di tempat keluarnya dari aorta di belakang pankreas. Embolektomi dilakukan, dan setelah aliran darah melalui arteri mesenterika superior dipulihkan, usus halus diperiksa dengan teliti untuk menentukan kelayakannya. Untuk mengidentifikasi perubahan iskemik yang ireversibel pada dinding usus, sejumlah besar tes yang berbeda telah diusulkan. Paling sering, pemeriksaan usus biasa, yang seringkali cukup. Kesimpulan akhir tentang keadaan dinding usus dilakukan setelah usus dipanaskan selama 30 menit, baik dengan menurunkannya ke dalam rongga perut atau dengan menutupinya dengan serbet yang dibasahi dengan larutan garam hangat. Jika ada tanda-tanda nekrosis, reseksi usus dilakukan dengan anastomosis antar intestinal end-to-end diaplikasikan dengan alat stapel. Setelah operasi, pasien dikirim ke unit perawatan intensif dan perawatan intensif. Kadang-kadang pada pasien yang telah menjalani reseksi usus karena nekrosis akibat emboli akut arteri mesenterika superior, setelah 24 jam, operasi kedua dilakukan, disebut, untuk memeriksa tepi usus yang dianastomosis dan memastikannya layak. Beberapa ahli bedah selama operasi pertama memilih untuk tidak memaksakan anastomosis antar-usus, tetapi kedua ujung usus dijahit dengan bantuan alat penjahitan. Selama operasi kedua, di hadapan usus yang layak, anastomosis antar-usus diterapkan.

Ada beberapa alasan untuk kematian yang cukup tinggi setelah embolektomi dari arteri mesenterika superior. Pasien seperti itu sering kali memiliki penyakit kardiovaskular yang sangat parah yang tidak memungkinkan untuk intervensi bedah besar. Kadang-kadang, diagnosis emboli arteri mesenterika superior ditunda, yang mengarah pada pengembangan nekrosis usus yang luas. Komplikasi purulen-septik sistemik dan insufisiensi enteral akibat reseksi sebagian besar usus juga memperparah kondisi pasien dan sering mengakibatkan kematian.

Trombosis arteri mesenterika akut

Iskemia arteri akut dari usus kecil paling sering berkembang karena pembentukan bekuan darah di tempat keluarnya arteri mesenterika superior dari aorta. Gumpalan darah terbentuk di bagian tengah aorta abdominalis dan memanjang hingga ke pembukaan arteri mesenterika superior, menghalangi itu. Biasanya, proses trombosis membutuhkan waktu yang cukup lama dan meluas tidak hanya ke mesenterika superior, tetapi juga ke arteri mesenterika inferior dan triselium celiac. Pada pasien ini, sebagai suatu peraturan, ada riwayat karakteristik yang mencurigai perkembangan iskemia mesenterika. Dalam kasus tersebut, gejala penyakit ini adalah penurunan berat badan, sakit perut setelah makan dan gangguan tinja. Pemeriksaan obyektif dari pasien-pasien ini mengungkapkan fakta iritasi peritoneum, yang menunjukkan perkembangan nekrosis usus dan biasanya merupakan gejala penyakit yang terlambat. Metode diagnostik terbaik dalam kasus tersebut adalah angiografi. Baik angiogram langsung dan lateral harus dilakukan sedemikian rupa sehingga area 5-6 cm dari proksimal arteri mesenterika atas dan bawah dan trunkus celiac terlihat. Karena sirkulasi kolateral yang berlimpah, biasanya selama angiografi, beberapa tingkat pembuluh darah yang terkena terlihat. Jika pasien memiliki dua atau tiga arteri mesenterika yang tidak terlibat dalam proses patologis, dalam banyak kasus iskemia usus yang signifikan secara klinis tidak berkembang. Sirkulasi kolateral, khususnya arteri marginal Drummond atau arteri mesenterika yang berbelit-belit, terlihat jelas pada angiogram.

Perawatan bedah. Intervensi bedah dan pemulihan sirkulasi mesenterika pada pasien dengan trombosis arteri mesenterika akut adalah satu-satunya pengobatan yang efektif. Metode perawatan bedah tergantung pada fitur anatomi pasien, ukuran dan distribusi trombus. Operasi ini dilakukan untuk mengembalikan sirkulasi darah di beberapa pembuluh mesenterium besar. Jika ada trombosis dari trunkus celiac dan arteri mesenterika superior pada saat yang sama, penulis bab ini merekomendasikan bypass kedua pembuluh ini. Dalam kasus seperti itu, arteriotomi biasanya dimulai dari dinding aorta segera proksimal ke lokasi pelepasan batang celiac dan berlanjut ke batang celiac distal hingga penyebaran gumpalan darah. Anastomosis proksimal dibentuk sedemikian rupa untuk menghindari lokasi penyumbatan batang celiac. Anastomosis distal ditempatkan di antara prostesis vaskular dan arteri mesenterika, biasanya distal ke pankreas. Penggunaan teknik operasional semacam itu memungkinkan Anda mengembalikan sirkulasi darah di kedua pembuluh mesenterika dengan hanya melapisi dua anastomosis vaskular. Metode alternatif adalah menerapkan anastomosis antara prostesis vaskular dan aorta di bawah pelepasan arteri ginjal. Suplai darah dalam sistem batang celiac dikembalikan dengan memaksakan pirau antara hepatika umum dan arteri mesenterika superior.

Seringkali, karena adanya trombosis bersamaan dari aorta abdominal, ahli bedah hanya selama operasi memutuskan cara terbaik untuk mengembalikan sirkulasi darah di pembuluh mesenterika utama, memilih metode non-standar yang paling cocok untuk situasi khusus ini. Setelah pemulihan sirkulasi darah di pembuluh mesenterium, perlu untuk hati-hati memeriksa usus kecil. Di hadapan area nekrotik, reseksi usus dilakukan. Beberapa ahli bedah lebih suka untuk tidak segera memaksakan anastomosis antar-usus, tetapi untuk menjahit kedua ujung usus dengan alat menjahit dan setelah 24 jam untuk melakukan operasi kedua, di mana, dengan tidak adanya perkembangan nekrosis usus, anastomosis antar-usus dikenakan. Jika diagnosis dilakukan tanpa penundaan dan operasi dilakukan bahkan sebelum onset perubahan iskemik ireversibel dalam usus, maka setelah pemulihan sirkulasi darah, usus seperti itu dengan cepat berubah menjadi merah muda dan tidak perlu melakukan operasi berulang.

Infark usus non-oklusif

Iskemia usus non-oklusif dengan nekrosis selanjutnya adalah komplikasi syok, paling sering kardiogenik, berkembang pada pasien dengan infark miokard akut, serta dengan kegagalan ventrikel kanan yang parah dan sepsis. Usus merespons hipotensi dan penurunan curah jantung dengan vasokonstriksi yang nyata. Jika hipotensi bertahan untuk waktu yang lama, perubahan ireversibel dapat terjadi di dinding usus. Vasokonstriksi terjadi karena stimulasi adrenergik alfa selama pelepasan vasopresin atau aktivasi sistem renin-angiotensin, serta dengan diperkenalkannya sediaan digitalis. Vasokonstriksi yang sudah lama menyebabkan perubahan ireversibel pada dinding usus. Karena iskemia usus terjadi pada latar belakang penyakit yang mendasari parah, mortalitas dalam patologi ini sangat tinggi. Tanda-tanda angiografi iskemia non-oklusif usus meliputi kejang cabang segmental dari arteri mesenterika superior, yang bisa bersifat lokal dan difus. Jika diagnosis iskemia usus non-oklusif dibuat pada waktu yang tepat, adalah mungkin untuk melakukan perawatan konservatif, yang terdiri dari pengenalan obat vasodilator melalui kateter yang dipasang di arteri mesenterika superior. Untuk obat-obatan yang memiliki efek terapi yang baik termasuk papaverine dan tolazolin. Hal ini diperlukan untuk menghindari pengangkatan persiapan digitalis, karena mereka merangsang perkembangan vasokonstriksi pembuluh mesenterika. Pasien dengan iskemia usus non-oklusif harus dipantau terus menerus. Intervensi bedah diindikasikan hanya dalam kasus-kasus di mana gejala-gejala perut akut muncul sebagai akibat dari nekrosis usus.

Trombosis vena mesenterika

Trombosis vena mesenterika sering berkembang pada pasien dengan koagulopati, dalam patologi koagulasi, misalnya, dalam agregasi platelet yang diinduksi heparin atau pada pasien dengan defisiensi protein-C, protein-S dan antitrombin III. Dalam riwayat pasien tersebut, episode tromboflebitis pada ekstremitas bawah sering dicatat. Diagnosis trombosis vena mesenterika dapat dibuat menggunakan kontras computed tomography. Gejala klinis penyakit ini meliputi nyeri perut mendadak yang sifatnya tidak jelas dan lokalisasi fuzzy, distensi abdomen, tinja abnormal, mual, dan terkadang demam ringan. Peristaltik usus sering diperkuat. Saat melakukan angiografi, refluks agen kontras ke dalam aorta sering dicatat karena kejang arteri mesenterika superior, pemanjangan fase arteri dan perendaman intensif dinding usus yang menebal dengan agen kontras. Perawatan yang paling disukai untuk pasien dengan trombosis vena mesenterika adalah heparin intravena, dan dengan perkembangan komplikasi seperti nekrosis usus - perawatan bedah.

Gangguan akut sirkulasi darah mesenterika dibagi menjadi oklusif dan non oklusif (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).