Penggantian katup jantung (mitral, aorta): indikasi, jalannya operasi, kehidupan setelahnya

Mengganti katup jantung telah dilakukan di mana-mana selama bertahun-tahun dan telah terbukti menjadi operasi yang aman dan sangat efektif untuk memulihkan hemodinamik normal pada jantung dan tubuh secara keseluruhan.

Selama hidup, katup beroperasi secara konstan, membuka dan menutup miliaran kali. Dengan usia tua, beberapa keausan pada jaringan mereka dapat terjadi, tetapi derajatnya tidak mencapai kritis. Berbagai penyakit - aterosklerosis, endokarditis rematik, lesi bakteri pada cusps menyebabkan kerusakan yang jauh lebih besar pada keadaan aparatus katup.

perubahan terkait usia pada katup aorta

Lesi valvular paling umum di antara orang tua, yang penyebabnya adalah aterosklerosis, disertai dengan pengendapan massa protein-lemak dalam katup, kompaksi mereka, dan kalsifikasi. Sifat patologi yang berulang berulang menyebabkan periode eksaserbasi dengan kerusakan pada jaringan katup, mikrotrombogenesis, ulserasi, yang diikuti oleh defleksi dan sklerosis. Proliferasi jaringan ikat pada akhirnya menyebabkan deformasi, pemendekan, pemadatan, dan mobilitas katup cusp yang berkurang - terbentuk cacat.

Di antara pasien muda yang membutuhkan transplantasi katup buatan, sebagian besar pasien dengan rematik. Proses peradangan-infeksi pada cusps disertai dengan ulserasi, trombosis lokal (warty endocarditis), nekrosis jaringan ikat, yang membentuk dasar dari katup. Sebagai hasil dari sklerosis ireversibel, katup mengubah konfigurasi anatomisnya dan menjadi tidak dapat melakukan fungsinya.

Kelainan alat katup jantung menyebabkan gangguan hemodinamik total pada satu atau kedua lingkaran peredaran darah. Dengan penyempitan bukaan ini (stenosis), tidak ada pengosongan lengkap dari rongga jantung, yang dipaksa untuk bekerja dalam mode yang disempurnakan, hipertrofi, kemudian habis dan berkembang. Ketika katup tidak cukup, ketika tutupnya tidak menutup sepenuhnya, sebagian darah kembali ke arah yang berlawanan dan juga membebani miokardium.

Peningkatan gagal jantung, stagnasi dalam lingkaran besar atau kecil dari aliran darah memicu perubahan sekunder pada organ internal, dan juga berbahaya untuk gagal jantung akut, oleh karena itu, jika waktu tidak mengambil langkah-langkah untuk menormalkan gerakan darah intrakardiak, pasien akan ditakdirkan mati karena gagal jantung dekompensasi.

Teknik penggantian katup tradisional melibatkan akses terbuka ke jantung dan penutupan sementara dari sirkulasi. Saat ini, operasi jantung banyak digunakan lebih hemat, metode invasif bedah invasif minimal, yang kurang berisiko dan seefektif intervensi terbuka.

Pengobatan modern tidak hanya menawarkan metode operasi alternatif, tetapi juga desain katup yang lebih modern sendiri, dan juga memastikan keselamatan, daya tahan, dan kepatuhan penuh dengan persyaratan pasien.

Indikasi dan kontraindikasi untuk katup jantung prostetik

Operasi jantung, tidak peduli bagaimana mereka dilakukan, membawa risiko tertentu, secara teknis kompleks dan membutuhkan partisipasi ahli bedah jantung yang berkualifikasi tinggi yang bekerja di ruang operasi yang dilengkapi dengan baik, sehingga mereka tidak dilakukan begitu saja. Dalam kasus penyakit jantung, untuk beberapa waktu tubuh itu sendiri mengatasi peningkatan beban, dengan melemahnya kemampuan fungsionalnya, terapi obat diresepkan, dan hanya dengan ketidakefektifan tindakan konservatif ada kebutuhan untuk operasi. Indikasi untuk katup jantung prostetik pertimbangkan:

• Stenosis parah (kontraksi) dari lubang katup, yang tidak dapat dihilangkan dengan diseksi sederhana pada katup;
• Stenosis atau insufisiensi katup akibat sklerosis, fibrosis, deposit garam kalsium, ulserasi, pemendekan katup, kerutannya, pembatasan mobilitas karena alasan di atas;
• Sklerosis akord tendon, melanggar pergerakan katup.

Dengan demikian, setiap perubahan struktural yang ireversibel dalam komponen katup yang membuat aliran darah searah yang benar menjadi tidak mungkin adalah alasan untuk koreksi bedah.

Kontraindikasi untuk pembedahan menggantikan katup jantung juga. Di antara mereka - kondisi serius pasien, patologi organ internal lainnya, yang membuat operasi berbahaya bagi kehidupan pasien, ditandai gangguan pendarahan. Hambatan untuk perawatan bedah mungkin penolakan pasien dari operasi, serta pengabaian cacat, ketika intervensi tidak tepat.

Katup mitral dan aorta paling sering diganti, biasanya juga dipengaruhi oleh aterosklerosis, rematik, dan peradangan bakteri.

Tergantung pada komposisi katup jantung prostetik adalah mekanis dan biologis. Katup mekanis seluruhnya terbuat dari bahan sintetis, yaitu struktur logam dengan daun jendela setengah lingkaran yang bergerak dalam satu arah.

Kekuatan katup mekanik adalah kekuatannya, daya tahannya dan ketahanan ausnya, kelemahannya adalah perlunya terapi antikoagulan seumur hidup dan kemungkinan implantasi hanya dengan akses terbuka ke jantung.

Katup biologis terdiri dari jaringan hewan - elemen perikardium banteng, katup babi, yang dipasang pada cincin sintetis yang dipasang di tempat perlekatan katup jantung. Jaringan hewan dalam pembuatan prostesis biologis diperlakukan dengan senyawa khusus yang mencegah penolakan kekebalan setelah implantasi.

Keuntungan dari katup buatan biologis - kemungkinan implantasi dengan intervensi endovaskular, membatasi periode penerimaan antikoagulan dalam waktu tiga bulan. Kerugian yang signifikan adalah keausan yang cepat, terutama jika prostesis seperti itu menggantikan katup mitral. Rata-rata, katup biologis telah beroperasi selama sekitar 12-15 tahun.

Katup aorta lebih mudah untuk diganti dengan jenis prostesis apa pun daripada katup mitral, oleh karena itu, ketika katup mitral terpengaruh, mereka pertama-tama menggunakan berbagai jenis plastik (komisurotomi), dan hanya jika tidak efektif atau tidak mungkin, kemungkinan penggantian total katup dapat diselesaikan.

Mempersiapkan operasi penggantian katup

Persiapan untuk operasi dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh, termasuk:

1. Tes darah umum dan biokimia;
2. Tes urin;
3. Penentuan pembekuan darah;
4. Elektrokardiografi;
5. Pemeriksaan ultrasonografi jantung;
6. Rontgen dada.

Bergantung pada perubahan yang menyertainya, angiografi koroner, ultrasonografi pembuluh darah dan lainnya dapat dimasukkan dalam daftar prosedur diagnostik. Konsultasi dengan spesialis sempit, kesimpulan ahli jantung dan terapis adalah wajib.

Menjelang operasi, pasien berbicara dengan ahli bedah, ahli anestesi, mandi, dan makan malam - selambat-lambatnya 8 jam sebelum intervensi. Dianjurkan untuk tenang dan tidur yang cukup, banyak pasien dibantu oleh percakapan dengan dokter yang hadir, klarifikasi semua pertanyaan yang menarik, pengetahuan tentang teknologi operasi yang akan datang dan keakraban dengan staf.

Teknik untuk operasi penggantian katup jantung

Katup jantung prostetik dapat dilakukan melalui akses terbuka dan cara invasif minimal tanpa sayatan sternum. Operasi terbuka dilakukan di bawah anestesi umum. Setelah pasien direndam dalam anestesi, ahli bedah merawat bidang operasi - permukaan depan dada, membedah sternum dalam arah longitudinal, membuka rongga perikardial, dan kemudian mengikuti manipulasi jantung.

katup jantung prostetik

Untuk memotong organ dari aliran darah, mesin jantung-paru digunakan, yang memungkinkan katup ditanamkan pada jantung yang tidak berfungsi. Untuk mencegah kerusakan miokard hipoksia, ia dirawat dengan saline dingin selama operasi.

Untuk memasang prostesis menggunakan sayatan longitudinal, rongga jantung yang diinginkan dibuka, struktur yang berubah dari katup sendiri dihapus, di mana yang buatan dibuat, setelah miokardium dijahit. Jantung “dimulai” dengan impuls listrik atau dengan pijatan langsung, sirkulasi buatan dimatikan.

Setelah katup jantung buatan dipasang dan jantung dihubungkan, dokter bedah memeriksa rongga perikardial dan pleura, mengangkat darah, dan menjahit luka berlapis-lapis. Untuk menghubungkan bagian sternum dapat digunakan kurung logam, kabel, sekrup. Jahitan biasa atau kosmetik intradermal dengan jahitan yang dapat diserap sendiri diterapkan pada kulit.

Operasi terbuka sangat traumatis, sehingga risiko operasionalnya tinggi, dan pemulihan pasca operasi membutuhkan waktu yang lama.

penggantian katup aorta endovaskular

Teknik prosthesis katup endovaskular menunjukkan hasil yang sangat baik, tidak memerlukan anestesi umum, oleh karena itu sangat layak untuk pasien dengan penyakit penyerta yang parah. Tidak adanya sayatan besar memungkinkan untuk meminimalkan rawat inap dan rehabilitasi selanjutnya. Keuntungan penting dari prosthetics endovaskular adalah kemungkinan melakukan operasi pada jantung yang bekerja tanpa menggunakan alat sirkulasi darah buatan.

Dalam prosthetics endovaskular, kateter dengan katup implan dimasukkan ke dalam pembuluh darah femoralis (arteri atau vena tergantung pada rongga jantung mana yang perlu ditembus). Setelah penghancuran dan penghapusan fragmen dari katup yang rusak sendiri, prostesis dipasang di tempatnya, yang dengan sendirinya mengembang karena kerangka-stent yang fleksibel.

Setelah memasang katup, stenting koroner juga dapat dilakukan. Fitur ini sangat relevan untuk pasien di mana katup dan pembuluh dipengaruhi oleh aterosklerosis, dan dalam proses manipulasi satu dua masalah dapat diselesaikan sekaligus.

Varian ketiga dari prosthetics adalah dari akses mini. Metode ini juga invasif minimal, tetapi sayatan 2-2,5 cm dibuat pada dinding dada anterior dalam proyeksi puncak jantung, kateter dimasukkan ke dalam katup yang terkena melalui puncak organ. Sisa dari teknik ini mirip dengan yang ada pada prosthetics endovaskular.

Transplantasi katup jantung dalam banyak kasus merupakan alternatif dari transplantasinya, yang secara signifikan dapat meningkatkan kesejahteraan dan meningkatkan umur panjang. Pilihan salah satu metode operasi yang terdaftar dan jenis prostesis tergantung pada kondisi pasien dan kemampuan teknis klinik.

Operasi terbuka adalah yang paling berbahaya, dan teknik endovaskular adalah yang paling mahal, tetapi dengan keuntungan yang signifikan, dan yang paling disukai untuk pasien muda dan lanjut usia. Bahkan jika tidak ada spesialis dan kondisi untuk perawatan endovaskular di kota tertentu, tetapi pasien memiliki peluang keuangan untuk pergi ke klinik lain, maka ia harus mengambil keuntungan.

Jika perlu memiliki penggantian katup aorta, akses mini dan operasi endovaskular lebih disukai, sedangkan penggantian katup mitral lebih sering dilakukan dengan metode terbuka karena lokasinya di dalam jantung.

Periode dan rehabilitasi pasca operasi

Operasi untuk mengganti katup jantung sangat melelahkan dan melelahkan, berlangsung setidaknya dua jam. Setelah penghentian, operasi ditempatkan di unit perawatan intensif untuk pengamatan lebih lanjut. Setelah sehari dan dalam kondisi yang menguntungkan, pasien dipindahkan ke bangsal biasa.

Setelah operasi terbuka, jahitan diproses setiap hari, jahitan dilepas selama 7-10 hari. Semua istilah ini membutuhkan perawatan di rumah sakit. Dengan operasi endovaskular, Anda bisa pulang selama 3-4 hari. Sebagian besar pasien mencatat peningkatan cepat dalam kesehatan, gelombang kekuatan dan energi, kemudahan dalam melakukan kegiatan rumah tangga biasa - makan, minum, berjalan, mandi, yang sebelumnya memicu sesak napas dan kelelahan parah.

Jika selama prosthetics ada luka di sternum, maka rasa sakit bisa dirasakan untuk waktu yang cukup lama - hingga beberapa minggu. Dengan sensasi kuat yang tidak menyenangkan, analgesik dapat diambil, tetapi jika edema, kemerahan berkembang di daerah jahitan, keluar cairan patologis, maka Anda tidak perlu ragu untuk mengunjungi dokter.

Jangka waktu rehabilitasi rata-rata sekitar enam bulan, di mana pasien mendapatkan kembali kekuatan, aktivitas fisik, terbiasa minum obat-obatan tertentu (antikoagulan) dan pemantauan rutin pembekuan darah. Sangat dilarang untuk membatalkan, meresepkan secara mandiri atau mengubah dosis obat, ini harus dilakukan oleh ahli jantung atau terapis.

Terapi obat setelah penggantian katup meliputi:

• Antikoagulan (warfarin, clopidogrel) - seumur hidup dengan protesa mekanik dan hingga tiga bulan dengan koagulogram biologis (INR) di bawah kendali terus-menerus;
• Antibiotik untuk cacat rematik dan risiko komplikasi infeksi;
• Pengobatan angina bersamaan, aritmia, hipertensi, dll. - beta-blocker, antagonis kalsium, ACE inhibitor, diuretik (kebanyakan dari mereka sudah akrab dengan pasien, dan dia hanya terus menerimanya).

Antikoagulan dengan katup mekanis implan mencegah pembekuan darah dan emboli, yang diprovokasi oleh benda asing di jantung, tetapi ada juga efek samping meminumnya - risiko perdarahan, stroke, oleh karena itu pemantauan teratur INR (2,5-3,5) merupakan kondisi yang sangat diperlukan untuk seluruh kehidupan dengan prostesis.

Di antara efek transplantasi katup jantung buatan, tromboemboli adalah bahaya terbesar, yang mencegah pengambilan antikoagulan, serta bakteri endokarditis - peradangan pada lapisan dalam jantung, ketika antibiotik diperlukan.

Pada tahap rehabilitasi, beberapa gangguan dalam kondisi kesehatan dimungkinkan, yang biasanya berlalu setelah beberapa bulan - enam bulan. Ini termasuk depresi dan labilitas emosional, insomnia, gangguan penglihatan sementara, ketidaknyamanan di dada dan area jahitan pasca operasi.

Kehidupan setelah operasi, asalkan pemulihan berhasil tidak berbeda dari orang lain: katup bekerja dengan baik, jantung juga, tidak ada tanda-tanda kegagalannya. Namun, kehadiran prostesis di jantung akan memerlukan perubahan gaya hidup, kebiasaan, kunjungan rutin ke ahli jantung dan kontrol hemostasis.

Pemeriksaan tindak lanjut pertama dari seorang ahli jantung dilakukan sekitar sebulan setelah prosthetics. Pada saat yang sama, tes darah dan urin diambil, dan EKG diambil. Jika kondisi pasien baik, maka di masa depan dokter harus dikunjungi setahun sekali, dalam kasus lain, lebih sering, tergantung pada kondisi pasien. Jika Anda perlu menjalani jenis perawatan atau pemeriksaan lain, Anda harus selalu diperingatkan sebelumnya tentang keberadaan katup prostetik.

Gaya hidup setelah penggantian katup membutuhkan pengabaian kebiasaan buruk. Pertama-tama, Anda harus berhenti merokok, dan lebih baik melakukannya sebelum operasi. Diet tidak menentukan batasan yang signifikan, tetapi jumlah garam dan cairan yang dikonsumsi lebih baik untuk dikurangi, sehingga tidak menambah beban pada jantung. Selain itu, Anda harus mengurangi proporsi produk yang mengandung kalsium, serta jumlah lemak hewani, makanan yang digoreng, produk asap yang mendukung sayuran, daging tanpa lemak dan ikan.

Rehabilitasi berkualitas tinggi setelah katup jantung prostetik tidak mungkin dilakukan tanpa aktivitas motorik yang memadai. Latihan membantu meningkatkan nada keseluruhan dan melatih sistem kardiovaskular. Di minggu-minggu pertama jangan terlalu rajin. Lebih baik memulai dengan olahraga yang layak, yang akan berfungsi sebagai pencegahan komplikasi, tanpa membebani jantung. Secara bertahap, volume beban dapat ditingkatkan.

Untuk mencegah aktivitas fisik dari bahaya, para ahli merekomendasikan rehabilitasi di sanatorium, di mana instruktur terapi olahraga akan membantu membentuk program pendidikan jasmani individu. Jika tidak ada kemungkinan seperti itu, maka semua pertanyaan tentang kegiatan olahraga akan diklarifikasi oleh ahli jantung di tempat tinggal.

Prognosis setelah transplantasi katup buatan menguntungkan. Dalam beberapa minggu, kondisi kesehatan pulih, dan pasien kembali ke kehidupan normal dan bekerja. Jika aktivitas kerja dikaitkan dengan beban kerja yang intens, maka mungkin perlu diterjemahkan ke dalam pekerjaan yang lebih mudah. Dalam beberapa kasus, pasien menerima kelompok disabilitas, tetapi tidak terhubung dengan operasi itu sendiri, tetapi dengan fungsi jantung secara keseluruhan dan kemampuan untuk melakukan satu atau jenis kegiatan lain.

Ulasan pasien setelah operasi untuk mengganti katup jantung lebih sering positif. Durasi pemulihan berbeda untuk semua orang, tetapi mayoritas mencatat tren positif sudah dalam enam bulan pertama, dan kerabat berterima kasih kepada ahli bedah untuk kesempatan untuk memperpanjang hidup orang yang dicintai. Pasien yang relatif muda merasa baik, beberapa dari mereka bahkan melupakan keberadaan katup prostetik. Orang tua memiliki waktu yang lebih sulit, tetapi mereka juga melihat peningkatan yang signifikan.

Transplantasi katup jantung dapat dilakukan secara gratis, dengan mengorbankan negara. Dalam hal ini, pasien diberikan antrian, dan prioritas diberikan kepada mereka yang membutuhkan pembedahan segera atau mendesak. Perawatan berbayar juga dimungkinkan, tetapi, tentu saja, itu tidak murah. Katup itu sendiri, tergantung pada desain, komposisi dan pabrikan dapat biaya hingga satu setengah ribu dolar, operasi - dari 20 ribu rubel. Ambang batas atas biaya operasi sulit untuk ditentukan: beberapa klinik mengenakan biaya 150-400 ribu, di lain harga harga seluruh perawatan mencapai satu setengah juta rubel.

Prostetik Katup Aorta

Prostesis katup jantung - operasi penggantian katup jantung yang terkena dengan prostesis. Katup mitral (atrioventrikular kiri) dan katup aorta pada pasien dengan perubahan bawaan atau bawaan dalam struktur dan fungsi aparatus katup paling sering diganti. Dalam banyak kasus, penggantian katup yang terkena dengan prostesis adalah satu-satunya cara untuk menormalkan hemodinamik dan mengembalikan kesehatan dan kinerja pasien.

Konten

Sejarah

Kemungkinan modern dari operasi katup jantung dikaitkan dengan masuknya ke dalam baji, praktik alat bypass kardiopulmoner (lihat. Sirkulasi sirkulasi), yang memungkinkan untuk beroperasi pada jantung yang berhenti dengan membuka rongga-rongganya. Kontribusi besar untuk penciptaan katup buatan dibuat oleh Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C.. V.I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Untuk pertama kalinya dalam sebuah irisan, latihan P. to. menghasilkan Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). Prostesis katup yang ia gunakan terbuat dari metil metakrilat dan berbentuk bola. bergerak di dalam silinder yang keras.

Untuk P. k. Dengan. menggunakan prostesis mekanik dan biologis (jaringan). Persyaratan medis dan teknis umum untuk mereka (terlepas dari fitur desain): daya tahan fungsi: inersia minimum elemen pengunci. memberikan gradien rendah (perbedaan tekanan) pada tingkat protesa dan tidak adanya regurgitasi; aliran darah laminar, mengurangi risiko kerusakan sel darah; kurangnya komplikasi tromboemboli; penyimpanan mudah dan sterilisasi.

Prostesis mekanik

Prostesis mekanis - katup artifisial (Gbr. 1, a - e) - memiliki elemen pengunci dari jenis kelopak atau katup, terbuat dari bahan buatan (Teflon, karet silikon, senyawa organosilicon) dan ditempatkan dalam bingkai logam berbagai desain (lihat Alloplastic) Implan).

Model trikuspid yang meniru bentuk geometris alami katup semilunar aorta memberikan karakteristik hemodinamik terbaik. Kelemahan utama mereka adalah terjadinya tekanan kelelahan material dan kerusakannya sebagai akibat dari tekukan katup.

Katup yang paling banyak digunakan dengan elemen pengunci dalam bentuk bola karena keandalannya yang tinggi, daya tahan dan parameter hemodinamik yang memuaskan. Kerugian dari katup (bola) tersebut adalah ukuran besar dari struktur, menyebabkan pengembangan sejumlah komplikasi pada periode pasca operasi. Pada pasien dengan volume kecil rongga ventrikel kiri atau aorta sempit, penggunaan prostesis model ini tidak dianjurkan.

Katup prostetik profil rendah memiliki elemen pengunci disk yang dominan. Untuk mencegah keausan yang tidak merata dari bahan elemen pengunci pada penopang frame, berbagai opsi untuk prostesis disk berputar cenderung diusulkan. Prostesis katup kompak berbeda dari bola dengan tinggi kecil, ringan, inersia elemen penguncian yang lebih sedikit, dan kedekatan aliran hemodinamik dengan yang sentral.

Masalah utama yang terkait dengan irisan. penggunaan prostesis mekanik dalam bentuk apa pun, berada dalam bahaya komplikasi tromboemboli dan kebutuhan akan asupan antikoagulan permanen pasien berikutnya.

Prostesis biologis

Prostesis biologis katup jantung (Gbr. 1, g, h), sebagai aturan, memiliki obturator trikolpid biol alami atau model biol, dari alam, yang dipasang pada kerangka penyangga buatan. Di antara prostesis biologis membedakan cangkok dan bioprosthes.

Transplantasi

Cangkok adalah katup biol. asal, ditransplantasikan tanpa bahan kimia sebelumnya. pengolahan dalam keadaan layak atau setelah konservasi dan sterilisasi dalam menjaga fisiologi, cairan dan solusi antibiotik (lihat Transplantasi). Membedakan autotransplants - katup dari batang paru, katup dari autofascion atau autopericardium; allografts (bahan awalnya adalah jaringan mayat manusia) dan xenograft (bahan awalnya adalah jaringan hewan besar). Hasilnya baji mereka, penggunaannya tidak memuaskan karena penghancuran daun jendela di bulan-bulan atau tahun-tahun pertama setelah transplantasi di bawah pengaruh faktor mekanik dan biol.

Bioprostheses

Bioprostheses - katup dari biol, kain, diawetkan dalam larutan glutaraldehyde (lihat. Pelestarian organ dan jaringan), yang meningkatkan stabilitas struktural dan mengurangi kemungkinan berkembangnya konflik kekebalan tubuh (lihat imunitas transplantasi). Tergantung pada asalnya, alloprostheses dibedakan (dari dura mater otak dan sumsum tulang belakang mayat manusia) dan xenoprostheses (dari katup dan perikardium hewan). Bioprosthes dibedakan oleh karakteristik hemodinamik yang baik, berat rendah dan tinggi bingkai, dan tidak adanya efek destruktif pada sel darah. Keuntungan utama bioprosthes daripada prostesis mekanik adalah tidak adanya atau kecilnya risiko komplikasi tromboemboli. Namun, waktu pengamatan pasien, ke-mata menghasilkan P. k P. dengan penggantian bioprostheses mereka, jangan melebihi 10 tahun.

Indikasi untuk penggantian katup mitral adalah defek katup mitral yang diperumit dengan kalsifikasi, fibrosis kasar dari cusps, kehilangan fungsi obturatorinya dan perkembangan stenosis subvalvular akut.

Indikasi untuk katup aorta prostetik adalah cacat mulut aorta (lubang aorta, T.): stenosis dengan gradien tekanan ≥ 40 mm Hg. Art., Kegagalan dengan regurgitasi ≥10% dari pelepasan syok dan berbagai bentuk cacat aorta. Katup trikuspid trikuspid prostetik (atrioventrikular kanan) ditunjukkan dengan lesi organiknya, serta dengan penyakit jantung bawaan - anomali Ebstein.

Persiapan pra operasi pasien termasuk reorganisasi wajib semua fokus infeksi yang mungkin, penunjukan agen antirematik, pencapaian kompensasi maksimum sirkulasi darah, kontrol akurat air dan keseimbangan elektrolit dan sistem pembekuan darah, normalisasi semua indikator homeostasis; terapi antibiotik harus dimulai langsung di meja operasi.

Teknik implantasi berbagai katup jantung prostetik

Teknik implantasi berbagai katup jantung prostetik hampir identik. Akses yang paling umum digunakan untuk jantung adalah sternotomi median longitudinal (lihat Mediastinotomy), lebih jarang menggunakan akses lain.

Pada penggantian katup mitral, median sternotomi sering digunakan dalam kondisi sirkulasi darah buatan. Dimungkinkan juga untuk menggunakan torakotomi antero-lateral (lihat) ke kiri atau ke kanan, serta pendekatan pleura trans-peritoneal transeural. Perikardium dibuka dengan sayatan memanjang dan diambil pada gagangnya. Mesin jantung-paru terhubung dalam pola vena aorta-berongga. Lebih disukai untuk melakukan operasi pada jantung yang berhenti (lihat Cardioplegia).

Atrium kiri dibuka dengan sayatan anterior ke vena paru-paru. Dengan ukuran kecil atrium kiri, akses gabungan digunakan, dengan atrium kanan memotong dengan sayatan miring dari sulkus koroner ke arah mulut vena paru kanan atas dan kemudian membuka septum interatrial dari mulut vena ini melalui fossa oval, memimpin sayatan ke atas agar tidak melintasi partisi. tepat di depan mulut sinus koroner, yang penuh dengan bahaya kerusakan pada bundel-Nya (bundel atrioventrikular, T.).

Setelah atriotomi, retractor dimasukkan ke dalam atrium, katup mitral difiksasi oleh flap, itu ditarik ke atas dan dipotong. Katup dicoba untuk diangkat sebagai satu kesatuan, termasuk katup, benang tendon (akord, T.) dan ujung otot papiler. Cincin berserat meninggalkan sisi jaringan katup dengan lebar kira-kira. 3 mm. Pada kalsifikasi yang hancur (lihat) katup, rongga ventrikel kiri disabot secara longgar dengan serbet dan kemudian dicuci dengan fiziol, r-rum.

Ukuran prostesis diatur menggunakan alat pengukur. Pada lingkar lubang atrioventrikular kiri dengan cengkeraman wajib cincin berserat, 12-16 jahitan individu berbentuk U atau 8 berbentuk dikenakan tanpa celah besar di antara mereka. Setelah itu, ujung-ujung benang menjahit manset prostesis yang dipilih (Gbr. 2). Ada berbagai pilihan untuk memperbaiki prostesis, termasuk pengenaan jahitan kasur, jahitan terputus sederhana dan jahitan terus menerus. Memiliki prostesis dalam posisi atrium atau ventrikel. Sayatan atrium dijahit dengan jahitan berbentuk U dan selimut kontinu.

Untuk katup aorta prostetik, digunakan sternotomi median. Operasi ini dilakukan dalam kondisi sirkulasi darah buatan dengan perlindungan wajib miokardium terhadap anoksia sementara dengan bantuan kardioplegia dingin dan kimiawi (lihat) atau menggunakan perfusi koroner. Mesin jantung-paru terhubung sesuai dengan skema aorta - vena cava atau arteri femoralis - atrium kanan.

Setelah penjepit diterapkan ke bagian naik dari aorta, dinding anteriornya tertusuk dengan jarum yang terhubung ke sistem untuk injeksi intra-aorta dari larutan kardioplegik dingin, dan pada saat yang sama mereka mulai mendinginkan jantung di luar. Pada regurgitasi parah, aorta dijepit, lumennya dibuka, lubang arteri koroner kanan dan kiri dikanulasi, dan pembuluh koroner disemprot dengan p-rum kardioplegik langsung sampai aktivitas mekanis dan elektrikal jantung dihentikan.

Bagian menaik dari aorta dibuka oleh sayatan melintang sekitar 1 cm di atas komisura katup atau dengan sayatan miring dalam bentuk tongkat hoki. Margin aorta diencerkan dan flap semilunar katup dieksisi, meninggalkan sisi jaringan selebar 2-3 mm. Dengan kalsifikasi katup, ventrikel kiri perlu dirusak dengan serbet secara longgar. Zona bahaya selama eksisi katup dan penjahitan berikutnya terletak antara katup non-koroner (posterior semi-lunar posterior, T.) dan katup koroner kanan (katup semi-lunar kanan, T.). Di tiga sektor, jahitan berbentuk U atau 8 diaplikasikan, cincin berserat dijahit, dan ujung-ujung benang diikatkan pada manset katup, memperbaiki prostesis. Dimungkinkan untuk menggunakan pelipit selimut dan kasur terpisah, lebih jarang pelipit terus menerus. Setelah memperbaiki prostesis, aorta dijahit terlebih dahulu dengan jahitan berbentuk U kontinu, dan tirai kontinu ditempatkan di atasnya.

Dalam kasus prosthetics multi-katup, sternotomi median digunakan sebagai akses. Teknik untuk mengganti katup mitral dan katup aorta sama dengan teknik katup prostetik individu. Hal ini diperlukan untuk mengikuti urutan langkah-langkah operasi yang ketat: menjepit bagian naik dari aorta dan mendinginkan jantung, membuka atrium kiri dan penggantian katup mitral, mengganti katup aorta, mengevakuasi udara dari bagian naik dari aorta dan melepaskan penjepit dari itu, menjahit dinding atrium kiri dan melakukan langkah-langkah terakhir untuk pencegahan udara. emboli. Jika perlu, operasi plastik atau katup trikuspid prostetik (atrioventrikular kanan, T.), tahap ini dilakukan pada gilirannya terakhir pada jantung yang sudah bekerja dengan kerja terus-menerus dari mesin jantung-paru, yang memastikan tidak adanya aliran darah melalui ruang jantung.

Tahap yang paling penting dari intervensi bedah pada jantung terbuka adalah langkah-langkah untuk pencegahan emboli udara (lihat), yaitu sebagai berikut: 1. Defibrilasi jantung (lihat defibrilasi), jika lubangnya terbuka atau terbuka, dilakukan hanya setelah penjepitan aorta, dan selama spontan pemulihan aktivitas jantung segera mencubit aorta. 2. Dalam semua operasi, drainase ventrikel kiri dan bagian aorta asenden harus dilakukan. 3. Dalam operasi yang melibatkan penjepitan bagian menaik dari aorta, sebelum melepas penjepit dengan ventilasi paksa, evakuasi udara dari pembuluh darah paru-paru; bagian menaik dari aorta ditusuk dengan jarum dengan jarum suntik ketika drainase ventrikel kiri ditekan dan udara disedot; menekan mulut arteri koroner kanan dengan forsep, secara bertahap melepaskan aorta dari klem, termasuk drainase ventrikel kiri dan aspirator jarum di bagian aorta asendens. 4. Selama operasi pada katup mitral, jika aorta terjepit, pada awalnya mereka melakukan tindakan yang sama seperti untuk operasi lain yang disertai dengan kompresi aorta; protesa tetap terbuka (traksi untuk plester atau pemasangan tabung); mengipasi paru-paru dan menusuk puncak atrium kiri; terkilir jantung (dengan katup terbuka) ke atas; meremas atrium kiri dengan tangannya, telinganya dan, melanjutkan ventilasi paru-paru, mengevakuasi udara melalui pengisapan ventrikel kiri jantung; bagian menaik dari aorta dilepaskan dari klem dan ventrikel diturunkan ke tempatnya. 5. Aspirator jarum dikeluarkan dari aorta setelah perfusi selesai (lihat).

Pada akhir operasi, elektroda elektrokardiostimulasi sementara harus ditutup ke miokardium (lihat pacing) dan drainase dibiarkan dalam rongga perikardial dan mediastinum, dan ketika rongga pleura dibuka, drainase tambahan disediakan pada sisi yang sesuai.

Setelah melakukan fase intrakardiak utama dari operasi di akses transsternal, hemostasis menyeluruh dari tepi sternum kembali dilakukan. Untuk menyatukan ujung-ujung tulang, buatlah 5-6 jahitan kawat. Dua jahitan pertama dilewatkan melalui tulang pegangan tulang dada, dan sisanya di sekitar tulang dada di ujung sepanjang ruang interkostal, menghindari kerusakan pada arteri toraks interna dan tepi pleura. Jahitan dikencangkan sampai ujung sternum sejajar. Ketika menerapkan jahitan berikutnya menangkap fasia dengan periosteum, kemudian memaksakan jahitan nodal pada serat dan kulit.

Pada periode pasca operasi (lihat), terutama dalam 12 jam pertama, penilaian menyeluruh terhadap kondisi semua organ vital dan sistem tubuh diperlukan: kinerja sistem kardiovaskular, kecukupan ventilasi mekanik, fungsi hati dan ginjal, keadaan c. n c. Pemindahan pasien ke pernapasan spontan dan ekstubasi hanya dimungkinkan jika tidak ada pelanggaran serius pada fungsi-fungsi ini.

Komplikasi

Dalam beberapa hari mendatang, setelah operasi, mungkin ada perdarahan (lihat), aritmia jantung (lihat), mengembangkan sindrom debit rendah, hingga hipotensi arteri, syok kardiogenik (lihat), komplikasi paru, insufisiensi hepato-ginjal (lihat. Hepatorenal sindrom; komplikasi dari c. n C. - edema serebral hipoksik (lihat edema dan pembengkakan otak), emboli (lihat), perdarahan (lihat) dengan perkembangan keadaan koma; infark miokard (nekrosis) akibat gangguan sirkulasi koroner atau konsekuensi dari perlindungan miokardium yang tidak memadai dari anoksia (lihat infark miokard); komplikasi purulen-septik - perikarditis (lihat), mediastinitis (lihat), endokarditis bakteri (lihat), syok septik (lihat), osteomielitis sternum; gangguan mental.

Dalam periode selanjutnya tromboemboli arteri dimungkinkan (lihat), kejadian yang dipromosikan oleh atriomegali, fibrilasi atrium, terapi antikoagulan yang tidak memadai atau pembatalan mendadak, eksaserbasi proses reumatik, dll; endokarditis septik akhir, faktor-faktor pemicu untuk-rogo adalah adanya fokus infeksi, setiap, bahkan rawat jalan, operasi dan pemeriksaan instrumental tanpa terapi antibakteri penutup, penyakit pada saluran pernapasan atas; fistula paravalvular, terkait dengan erupsi lapisan, memperbaiki prostesis katup, dengan latar belakang kalsifikasi katup dan endokarditis septik; disfungsi katup prostetik (pemakaian mekanis elemen pengunci atau kalsifikasi katup bioprostetik, trombosis prostetik, gangguan elemen pengunci); gangguan irama: setelah operasi pada katup mitral - atrial fibrilasi (lihat), setelah prosthetics aorta - extrasystole (lihat) atau gangguan pada sistem konduksi jantung; kegagalan sirkulasi (lihat) dengan munculnya dispnea, palpitasi, pembesaran hati dan edema perifer (dengan fungsi normal katup prostetik, penyebab komplikasi adalah terapi jantung yang tidak memadai, gangguan mode, aktivitas proses reumatik, terjadinya penyakit yang bersamaan, kelemahan miokard); gangguan neuropsikiatri yang bersifat fungsional.

Setelah keluar dari rumah sakit, pemantauan sistem pembekuan darah diperlukan (lihat) dan, jika diindikasikan, melakukan terapi antiinflamasi.

Pada tahun 1980, ada lebih dari 300 ribu pasien yang dioperasikan dengan prostesis katup jantung prostetik di dunia. Hasil intervensi ini, serta operasi lainnya, dinilai oleh kematian langsung (rumah sakit), oleh kelangsungan hidup dalam jangka panjang dan oleh kegunaan gaya hidup (kondisi pasien, kesehatan fisik dan mental, tingkat kapasitas kerjanya). Risiko operasional ditentukan oleh ch. arr. keadaan awal pasien dan kemampuan kompensasinya. Sebuah studi klinis dan statistik hasil jangka panjang (menurut Pusat Ilmiah All-Union untuk Bedah Akademi Ilmu Kedokteran Uni Soviet) menunjukkan 10 tahun bertahan hidup setelah penggantian katup mitral 65-75% dari yang dioperasikan, setelah mengganti katup aorta - 75-80%, dan setelah multi-katup prostetik - 60-65 %, sedangkan pada kelompok pasien yang tidak dioperasi dengan tahap penyakit jantung yang serupa, tingkat kelangsungan hidup tidak melebihi 40%.

Nilai penuh dari gaya hidup pembawa prostesis katup ditentukan oleh dua faktor utama - tingkat keamanan fungsi pemompaan jantung dan karakteristik mekanik-hidraulik dari prosthesis (ukuran area pembukaan efektif, resistensi terhadap aliran darah, derajat regurgitasi, dll.). Sangat penting untuk mendapatkan hasil fungsional yang baik juga metode rehabilitasi modern yang dioperasikan.

Daftar Pustaka: Atlas Bedah Toraks, ed. B.V. Petrovsky, vol. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. dan Storozhenko I.N. Sebuah pendekatan modern untuk penilaian gangguan peredaran darah akut dan sistem untuk membangun diagnosis, dalam buku.: Aktual. vopr bedah pengobatan penyakit jantung dan penyakit, pembuluh darah besar, ed. V.I. Burakovsky, hlm. 5, M., 1981; Di dan dari m dengan DF dan R tentang di F. implan dalam operasi, jalur dengan itu. Dengan bahasa Inggris, M., 1978; M dan dan tentang tentang ke dan y. N dan Konstantinov B. A. Operasi jantung berulang, M., 1980, bibliogr.; Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. Penggunaan fasia lebar autologus paha untuk penggantian katup mitral, Grudn. hir., № 3, p. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. dan Shumakov V.I. Katup jantung prostetik, M., 1966, bibliogr.; Cooley D. A. Pencarian untuk katup jantung yang sempurna, Med. Instr., V. 11, hal. 82, 1977; Operasi dada Gibbon J. H. Gibbon, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Aspek modern penggantian katup aorta: untuk siapa operasi dan jenis intervensi apa yang ada

Operasi untuk mengganti katup jantung telah dilakukan selama lebih dari 50 tahun.

Namun, dengan mempertimbangkan teknologi modern dan akumulasi pengetahuan, banyak teknik bedah sedang dikembangkan yang berbeda dalam trauma minimal dan efek maksimum.

Contoh inovasi semacam itu dianggap sebagai operasi penggantian katup aorta.

Mengapa perawatan bedah diperlukan

Sebagian besar penyakit jantung pada awalnya membutuhkan penatalaksanaan konservatif. Namun, seringkali tidak efektif, yang mengarah pada penderitaan pasien, penurunan standar hidup mereka, dan kecacatan. Dalam kasus seperti itu, perawatan bedah direkomendasikan. Indikasi adalah:

1. Stenosis kalsifikasi aorta berat, disertai dengan gambaran klinis yang khas:

• pingsan;
• nafas pendek;
• rasa sakit di daerah jantung yang sifatnya menekan atau menyempit (mirip dengan stroke);
• mengurangi fraksi ejeksi menurut hasil pemindaian ultrasound - kurang dari 40%.

1. Serangan rematik akut dengan pembentukan suatu penyakit dan perkembangan penyakit jantung rematik kronis (CRBS).
2. Endokarditis infektif.
3. Cacat jantung bawaan (anomali Ebstein).
4. Penyakit katup aorta idiopatik.

Pembedahan hanya dilakukan dengan persetujuan tertulis dari pasien.

Siapa yang tidak boleh dirawat?

Sejumlah pasien yang telah menunjukkan penggantian katup aorta memiliki kontraindikasi untuk pembedahan. Dalam kebanyakan kasus, kasus seperti ini dilakukan secara konservatif. Dilarang melakukan perawatan bedah untuk pasien yang memiliki:

• tanda-tanda dekompensasi penyakit kardiovaskular;
• glukosa darah yang tidak diregulasi, meskipun menggunakan obat penurun glukosa;
• penyimpangan analisis: sel darah merah rendah, hemoglobin, leukosit;
• gangguan pada sistem pembekuan darah;
• fenomena gagal ginjal atau hati;
• tahap akut infark miokard;
• demam yang tidak diketahui asalnya;
• penyakit menular dan peradangan aktif;
• fase akut endokarditis infektif;
• neoplasma ganas yang dikonfirmasi dari lokasi mana pun;
• usia tua (lebih dari 80 tahun).

Juga jangan melakukan operasi untuk wanita hamil.

Kontraindikasi yang berlimpah seperti ini disebabkan oleh kenyataan bahwa sebagian besar jenis prostetik katup aorta dilakukan pada jantung terbuka dalam kondisi sirkulasi darah buatan dan hipotermia. Risiko komplikasi dalam situasi ini sangat tinggi, memaksa dokter untuk menolak perawatan yang diperlukan pasien.

Jenis operasi

Prosthesa yang ditanamkan sebagai pengganti katup jantung yang rusak disebut cangkok. Mereka diklasifikasikan menurut bahan dari mana mereka dibuat. Ada 2 jenis utama:

1. Katup tiruan mekanis.
2. Biologis:

• xenografts berasal dari jaringan babi, betis;
• homograf yang terbuat dari jaringan manusia (mayat);
• autografts - diambil dari pasien.

Yang tepatnya lebih disukai untuk memilih prosthesis, ahli bedah jantung memutuskan.

Keuntungan dari katup buatan adalah:

• kehidupan pelayanan secara teoritis tidak terbatas.

Kerugian dari katup prostetik seperti itu mempertimbangkan:

• asupan antikoagulan seumur hidup;
• diet;
• risiko tinggi perdarahan;
• ketidakmampuan untuk melakukan kehamilan;
• suara mekanis katup, terdengar dari kejauhan.

Keuntungan xenografts yang perlu diperhatikan:

• tidak perlu untuk pengobatan dan diet seumur hidup;
• Tidak ada suara dari katup.

Namun, jenis prostesis ini memiliki beberapa kelemahan:

• risiko tinggi reaksi penolakan terhadap benda asing;
• setelah 10 tahun, penggantian diperlukan karena perubahan degeneratif dan kalsinasi implan biologis.

Homografts hanya memiliki satu minus - sejumlah kecil. Keuntungan dari jenis prostesis ini adalah:

• tidak perlu intervensi bedah berulang;
• kemungkinan membawa anak untuk wanita dengan fungsi reproduksi terpelihara;
• insiden komplikasi pasca operasi dan tromboemboli yang rendah;
• kurangnya antikoagulan;
• Efek positif 100% pada pasien dengan endokarditis;
• kemungkinan digunakan pada pasien terkecil.

Jenis homografts jantung yang paling umum digunakan adalah:

• cryopreserved;
• diobati dengan antibiotik;
• katup segar.

Sebagai bahan sumber ambil jaringan aorta atau arteri pulmonalis.

Operasi implantasi prosthesis sendiri dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar:

• transthoracic (dengan diseksi dada);
• transcatheter dengan pemasangan bioprosthesis;
• implantasi transaortik.

Jenis intervensi dipilih berdasarkan usia pasien, lesi katup aorta, dan patologi yang terjadi bersamaan.

Fitur jenis operasi tertentu

Implantasi transaortik bioprosthesis katup aorta mengacu pada operasi invasif minimal hybrid. Indikasi untuk intervensi tersebut mempertimbangkan:

• usia pasien yang muda;
• kontraindikasi relatif terhadap pembedahan pada bypass kardiopulmoner;
• pelanggaran fungsi pernapasan;
• kurangnya akses yang memadai untuk prosthetics transcatheter.
• risiko bedah minor untuk komplikasi pasca operasi;
• fitur anatomi dari akar aorta.

Implantasi transkateter dari katup aorta TAVI dilakukan dengan mengakses arteri femoralis dengan bioprostheses CoreValve (Medtronic) dan SAPIEN ST (Edwards).

Pemantauan operasi yang konstan di layar monitor angiografis diperlukan. Semua parameter penting dievaluasi dengan USG jantung secara terus-menerus.

Pasien setelah prosthetics dengan akses melalui arteri dikeluarkan selama 2-4 hari. Lakukan operasi pada pasien dengan indikator berikut:

• stenosis aorta simetris yang terkalsifikasi;
• area mulut aorta yang cukup;
• diameter cincin katup aorta kurang dari 16 mm atau lebih dari 28 mm;
• lebar lumen arteri femoralis yang cukup;
• patologi bersamaan yang parah yang tidak memungkinkan akses operatif transthoracic.

Intervensi transcatheter dikontraindikasikan dalam kasus-kasus berikut:

1. Stenosis aorta katup berlebihan.
2. Cacat jantung bawaan.
3. Kardiomiopati hipertrofik.
4. Perlu untuk operasi bypass arteri koroner bersamaan.
5. Deformitas dada yang parah.
6. Endokarditis infektif.
7. Trombus intrakardiak.

Meskipun ada sejumlah kontraindikasi, penggantian katup aorta transcatheter adalah kemajuan terbaru dalam operasi jantung.

Operasi semacam itu memungkinkan implantasi cangkok biologis teraman, yang sangat memudahkan kehidupan pasien dan manajemen selanjutnya.

Akses transthoracic diikuti oleh penggantian katup aorta membutuhkan rawat inap yang lama, rehabilitasi, dan terapi obat masif. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir telah ada kecenderungan untuk melakukan operasi invasif minimal.

Kehidupan pasien dengan prostesis katup aorta

Rehabilitasi pasien tergantung pada jenis perawatan bedah. Setelah operasi jantung terbuka, dibutuhkan sekitar satu bulan dan termasuk:

• mengenakan perban;
• latihan pernapasan;
• obat-obatan;
• pengolahan jahitan harian;
• aktivitas fisik yang diukur.

Jika transcatheter atau implantasi katup aorta transaorta dilakukan, maka periode rehabilitasi memakan waktu sekitar 1-2 minggu. Ini karena risiko komplikasi tromboemboli yang rendah dan tidak adanya luka yang dalam pasca operasi.

Dengan demikian, penggantian katup aorta dengan prostesis biologis atau buatan adalah prosedur yang tidak dapat dihindari untuk sejumlah pasien. Mengingat kemajuan saat ini, operasi tersebut dilakukan dengan komplikasi minimal, periode rehabilitasi pendek dan prognosis yang menguntungkan seumur hidup.

Dokter Jantung - situs tentang penyakit jantung dan pembuluh darah

Dokter Bedah Jantung Online

Prostetik aorta

Prostetik aorta adalah satu-satunya metode pengobatan yang efektif pada pasien dengan stenosis aorta berat. Valvulotomi aorta dimungkinkan pada anak-anak dengan stenosis aorta dan beberapa pasien dewasa dengan gejala yang merupakan kandidat yang tidak berhasil untuk perawatan bedah.

Penggantian katup aorta biasanya direkomendasikan untuk pasien yang memiliki tanda-tanda klinis stenosis aorta tanpa adanya patologi bersamaan yang signifikan. Risiko operasi lebih tergantung pada keadaan fungsi kontraktil ventrikel kiri.

Indikasi untuk operasi untuk stenosis aorta

Studi dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa harapan hidup rata-rata untuk pasien dengan angina dengan stenosis aorta adalah 4 tahun, dan untuk pasien dengan sinkop tidak melebihi 3 tahun. Jika henti jantung diamati secara berkala, harapan hidup tidak melebihi 2 tahun. Oleh karena itu, rata-rata kematian tahunan pasien dengan gejala defek aorta adalah 10%. Di antara pasien dengan penyakit tanpa gejala dalam lima tahun pertama sejak saat diagnosis, sekitar 7% per tahun menjalani operasi atau dikembangkan. Dalam 5 tahun pengamatan berikutnya, persentase ini meningkat menjadi 38%. Pada pasien dengan stenosis aorta, pengurangan rata-rata di area pembukaan katup aorta adalah 0,12 cm 2 per tahun, yang disertai dengan peningkatan gradien tekanan transvalvular sekitar 15 mm Hg. Kematian mendadak diamati pada pasien ini dengan frekuensi sekitar 0,4% per tahun. Di antara pasien ini, gejala penyakit muncul hanya sebulan sebelum perkembangan hasil yang fatal.

Pasien dengan stenosis aorta dan gradien tekanan ≤ 30 mmHg paling sulit dipahami. dalam kombinasi dengan fraksi ejeksi rendah (≤ 20%). Pada pasien ini, karena berkurangnya kontraktilitas miokardium ventrikel kiri, gradien transvalvular tetap rendah, sehingga sulit untuk menilai keparahan stenosis aorta. Untuk pasien ini, indikasi untuk operasi masih belum jelas, karena pada periode pasca operasi masih sulit untuk memprediksi efektivitas operasi. Dalam hal ini, untuk menentukan tingkat stenosis yang sebenarnya, perlu dilakukan stress echoCG dengan dobutamine, yang pada saat yang sama memungkinkan kita untuk menentukan prognosis operasi.

Operasi ini juga diindikasikan untuk semua pasien dengan gejala penyakit, karena pasien ini memiliki tingkat kematian tahunan 10% jika mereka tidak menjalani perawatan bedah. Pasien tanpa gejala yang disfungsi ventrikel berkembang kurang dari 6% per tahun, dan kematian mendadak kurang dari 0,2% per tahun bukan kandidat untuk perawatan bedah.

Prostetik dari katup aorta pada pasien tanpa gejala tetap menjadi masalah kontroversial. Banyak penulis merekomendasikan operasi hanya untuk pasien bergejala, karena mereka percaya bahwa perubahan miokardium ventrikel dapat dibalik. Namun, penulis lain berpendapat bahwa ada banyak pasien dengan stenosis aorta asimptomatik yang memiliki risiko tinggi depresi fatal atau ireversibel miokardium ventrikel kiri, yang sedang menjalani perawatan bedah sebelum tanda-tanda klinis muncul. Tidak ada kriteria yang jelas yang mendefinisikan kelompok pasien ini. Namun, banyak yang berpendapat bahwa area katup aorta 0,60 cm 2 atau kurang adalah bukti dari respon hipotensi yang tidak memadai untuk berolahraga, disfungsi ventrikel kiri yang parah, takikardia ventrikel, atau hipertrofi berlebihan (ketebalan ventrikel kiri> 15 mm) merupakan indikasi untuk operasi. Selain itu, Rosenhek et al. Dalam studinya, ia menunjukkan bahwa dengan peningkatan kecepatan puncak aliran darah lebih dari 0,45 m / s per tahun, ini merupakan indikasi untuk prosthetics katup. Mengingat tingginya prevalensi patologi koroner, penggantian katup aorta direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta sedang (1-1,5 cm 2), yang menjalani revaskularisasi miokard atau koreksi patologi katup lainnya.

Penggantian katup aorta diindikasikan untuk semua pasien dengan gejala penyakit, serta untuk pasien tanpa gejala dengan gradien tekanan trans valvular tinggi (lebih besar dari 60 mmHg), area aperture ≤ 0,6 cm 2, patologi koroner atau katup, sebelum berkembang dekompensasi ventrikel kiri.

Informasi lebih lanjut tentang indikasi untuk operasi dapat ditemukan di sini.

Indikasi untuk operasi untuk insufisiensi aorta

Penggantian katup aorta saat ini tidak direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala dengan insufisiensi aorta kronis dan fungsi ventrikel normal dengan toleransi olahraga yang baik. Dalam kasus di mana fraksi ejeksi adalah ≤ 55% dan diameter diastolik mendekati 75 mm atau diameter sistolik adalah 55 mm, sebuah operasi ditunjukkan. Insufisiensi aorta akut juga dianggap sebagai indikasi untuk penggantian katup dini.

Prostetik katup aorta ditunjukkan dengan penurunan toleransi olahraga dan manifestasi pertama gagal jantung. Namun, penurunan fraksi pengusiran pada pasien tanpa gejala selama aktivitas fisik selama fungsi sistolik normal saat istirahat juga merupakan indikasi untuk penggantian katup. Kurangnya korelasi antara besarnya fraksi ejeksi dan kebutuhan untuk operasi adalah karena fakta bahwa fraksi ejeksi tergantung pada banyak faktor, dan tidak ada bukti yang meyakinkan tentang nilai prognostik absolutnya.

Idealnya, penggantian katup harus dilakukan sebelum kerusakan miokard ireversibel karena apoptosis berkembang. Terlepas dari kenyataan bahwa pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri memiliki peningkatan risiko operasi, harapan hidup mereka lebih lama daripada dengan perawatan medis, karena dalam kelompok ini 50% pasien meninggal dalam setahun.

Durasi tanda-tanda disfungsi ventrikel kiri sebelum operasi juga merupakan indikator pemulihan yang berkurang pada periode pasca operasi. Regresi massa ventrikel kiri dapat berlangsung selama tiga tahun.

Informasi lebih lanjut tentang indikasi untuk operasi dapat ditemukan di sini.

Teknik operasi

Penggantian katup aorta terisolasi dilakukan menggunakan koneksi AIC standar menggunakan kanula vena lumen ganda, yang dimasukkan ke dalam atrium kanan, kanulasi aorta dilakukan dengan cara biasa. Setelah henti jantung dan kardioplegia di mulut arteri koroner, dan dengan patologi koroner yang bersamaan - retrograde, aortotomi transversal dilakukan sekitar 5-10 mm di atas mulut arteri koroner kanan, memanjang ke posterior ke sinus Valsava non-koroner. Dimungkinkan juga untuk melakukan aortotomi miring, terutama ketika melakukan operasi dari akses-mini.

Mencapai paparan katup aorta. Ini dihapus dan debridemen kalsium menyeluruh di sepanjang cincin berserat. Ekstraksi kalsium harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak menyebabkan perforasi jalur keluaran ventrikel kiri atau kerusakan pada bundel-Nya dan sistem konduksi jantung. Dengan penghilangan kalsium yang dalam di area selebaran anterior katup mitral, integritasnya dipulihkan dengan bantuan tambalan perikardial.

Paparan dan debridemen aorta

Penggantian katup aorta dengan bioprostesis mekanis atau kerangka

Setelah debridemen menyeluruh dan pencucian rongga ventrikel kiri dengan solusi untuk pencegahan emboli kalsium, ukuran cincin klep diukur dan kemudian 12 hingga 16 jahitan kasur diaplikasikan dengan atau tanpa gasket dengan langkah 2-3 mm. Lokasi gasket bisa lebih rendah atau lebih tinggi dari cincin aorta. Aorta ditutup dengan jahitan polipropilen ganda dengan utas 3 0. Segera sebelum melepas klem dari aorta, dilakukan pengangkatan udara secara menyeluruh dari ruang jantung. Untuk melakukan ini, drainase ventrikel kiri, yang dilakukan melalui vena pulmonalis superior kanan, berhenti, jantung terisi dan udara dipaksa keluar melalui apeks ventrikel kiri dan lubang khusus di bagian aorta asendens.

Dalam kasus melakukan operasi gabungan prosthetics aortic valve dan operasi bypass koroner, jika antegrade plagium digunakan, anastomosis distal dilakukan terlebih dahulu, menggunakan retrograde cardioplegia, tahap pertama operasi dapat dilakukan prosthesis aortic valve, dan kemudian pengenaan anastomosis proksimal distal.

Beberapa kesulitan mungkin adalah pelaksanaan penggantian katup aorta dengan cincin aorta sempit dengan ukuran kurang dari 21 mm. Untuk ini, prosedur yang digunakan adalah Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) dan Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), yang menggambarkan peningkatan ukuran cincin aorta dengan memasukkan tambalan ke dalam akar aorta. Dalam situasi ini, sayatan aortotomi dibuat secara tambahan melalui komisura antara katup koroner kiri dan non-koroner pada katup mitral anterior. Ini memungkinkan Anda untuk meningkatkan diameter katup sebanyak 2-4 mm.

Perluasan diameter akar aorta dengan metode R. Nicks

S. Konno et al. pada tahun 1975, ia mengusulkan teknik anterior aortoventriculoplasty, yang memungkinkan peningkatan diameter akar aorta lebih dari 4 mm, tetapi lebih traumatis. Untuk melakukan ini, sayatan transversal meluas ke dinding anterior aorta melalui sinus koroner kanan Valsalva dan dinding anterior jalur keluaran ventrikel kanan. Setelah itu, septum interventrikular juga direseksi dan tambalan atau bagian dari allograft dijahit ke dalam jendela yang dihasilkan dalam bentuk katup mitral yang diawetkan. Pemulihan jalur keluaran ventrikel kanan dilakukan dalam tambalan terpisah.

Perluasan diameter metode akar aorta S. Konno

Prostetik dari bioprosthesis katup aorta beskarakasny

Teknik implantasi berikut digunakan, tergantung pada jenis bioprosthesis: dalam posisi suboroner, "termasuk silinder", "akar aorta lengkap".

Implantasi pada posisi subkontraktor

Aortotomi transversal dilakukan 5-7 mm lebih tinggi daripada dengan prostetik standar untuk menghindari deformasi bioprosthesis selama penutupan aorta berikutnya. Jika perlu, sayatan aortotomi dijahit dan diulangi di atas.

Aortotomi untuk menanamkan bioprostesis ke dalam posisi subkontraktor

Setelah eksisi katup asli, pengukuran diameter cincin katup dilakukan, diikuti dengan penyesuaiannya dengan ukuran bioprostesis yang digunakan. Berbeda dengan penggunaan protesa rangka, perlu diperhatikan dengan sangat hati-hati kepatuhan ukuran untuk pencegahan kegagalan katup pada diameter yang lebih kecil daripada ukuran cincin katup atau membuat gradien tekanan tinggi dalam kasus yang berlawanan.

Mengukur ukuran dan mengurangi diameter cincin katup aorta

Pengenaan baris pertama jahitan untuk memperbaiki dasar bioprosthesis dilakukan dalam bidang horizontal, yang sesuai dengan lokasi tepi bawah cusps aorta. Dimulai dari garis jahitan dari bagian berotot dari saluran keluar ventrikel kiri di bawah komisura antara katup koroner kanan dan kiri dalam arah berlawanan arah jarum jam dengan langkah 2-3 mm. Harus diingat tentang kedalaman lapisan untuk mencegah erupsi atau pengembangan blok atrioventrikular. Selanjutnya, bioprosthesis dijahit, sehingga lokasi jahitan di dasar komisur katup asli sesuai dengan komisur bioprosthesis.

Pengenaan baris pertama jahitan saat menggunakan bioprosthesis tanpa bingkai. Kuning menunjukkan dalam, hijau menunjukkan jahitan superfisial.

Di masa depan, dasar bioprosthesis sinus Valsalva dipasang pada akar aorta dengan jahitan kontinyu 5 0. Pangkal sinus koroner kiri terbentuk pertama, lalu yang kanan. Pada saat yang sama, jahitan diterapkan sedemikian rupa sehingga mulut arteri koroner bebas dan terletak di atas garis jahitan. Yang terakhir adalah sinus non-koroner. Dimungkinkan untuk melakukan tahap ini dengan memperbaiki simpul-simpul dari commissure dari bioprosthesis dengan orientasi yang terakhir menuju lokasi dari commissures dari valve asli. Pada saat yang sama, perlu untuk mengikuti ketinggian fiksasi untuk mencegah prolapsnya katup bioprostetik. Baris kedua jahitan terbawa, sehingga harus dilakukan dengan tepat dan tanpa deformasi.

Pembentukan baris kedua jahitan selama penggantian katup aorta dengan bioprostesis tanpa bingkai

Implantasi tipe “Termasuk Silinder”

Implantasi jenis "silinder yang disertakan" jarang digunakan. Diusulkan untuk menyederhanakan teknik implantasi, tetapi aplikasi praktis berikutnya menunjukkan bahwa dua metode teknis lainnya menjadi metode pilihan - teknik root suboroner dan aorta. Untuk implantasi, jenis bioprosthesis khusus digunakan.

Bioprosthesis tanpa bingkai untuk implantasi sesuai dengan jenis "termasuk silinder"
Teknik implantasi secara praktis tidak berbeda dari teknik implantasi yang dijelaskan di atas dalam posisi sub -ona.

Implantasi akar aorta penuh

Implantasi jenis “akar aorta lengkap” berarti bahwa seluruh akar dan katup aorta asli direseksi dan diubah menjadi bioprosthesis akar aorta, sementara menggunakan metode lain tidak termasuk. Mulut arteri koroner dimobilisasi dalam bentuk "kancing".

Bioprosthesis tanpa bingkai untuk implantasi jenis dan "root aorta lengkap"
Bioprosthesis dijahit ke jalur keluar ventrikel kiri dengan jahitan kasur pada bantalan dengan ulir 3 0. Hal ini diperlukan untuk mengarahkan bioprosthesis sesuai dengan lokasi lubang pada arteri koroner asli. Situs arteri koroner dijahit dengan jahitan selimut terus menerus 5/0. Anastomosis distal bioprosthesis dan aorta asenden dilakukan dengan jahitan 4/0 kontinyu.

Penggantian katup aorta dengan allograft aorta

Operasi implan allografts dilakukan dengan cara yang sama dengan operasi standar penggantian katup aorta menggunakan bioprosthesis tanpa bingkai. Pengukuran hati-hati dari diameter dalam saluran outlet ventrikel kiri dan cincin aorta diperlukan, karena ukuran allograft dipilih 2-4 mm lebih besar dari diameter internal cincin aorta. Saat ini, 4 jenis teknik implantasi allograft digunakan: implantasi dengan eksisi sinus allograft; implantasi dengan eksisi dua sinus koroner dan pengawetan sinus non-koroner Valsalva; penggunaan allograft aorta sebagai silinder untuk prostetik dari akar aorta dengan implantasi orifisi arteri koroner; Penggantian katup aorta dalam bentuk minicorn.

Jenis allografts untuk penggunaan prosthetics valve aortic: A - untuk implantasi dalam posisi suboroner; B - Allograft dengan pengawetan sinus non-koroner Valsalva; C - allogrft untuk metode "termasuk silinder" dan penggantian katup aorta dalam bentuk minicore

Implantasi pada posisi subkontraktor

Aortotomi transversal dilakukan 10–15 mm di bawah lubang arteri koroner kanan.Ketika menggunakan jenis teknik pertama, efek rotasi 120 ° allograft diterapkan sehingga bagian terlemah dengan bagian otot dari saluran output ventrikel kiri berada di area katup non-koroner.

Implantasi allograft pada posisi subkontraktor

Bagian bawah dari garis jahitan dapat ditumpangkan dengan jahitan kontinu atau, dengan membalikkan katup-allograft ke dalam saluran keluar ventrikel kiri, jahitan kontinyu dikenakan di sepanjang seluruh perimeter cincin aorta dan allograft.

Teknik memaksakan baris pertama jahitan ketika menanamkan allograft ke dalam posisi subkonsoner: jahitan terpisah lurus (1), teknik inversi (2)

Langkah selanjutnya adalah untuk menutupi puncak komisura, tepi sinus allograft Valsalva dijahit di bawah mulut arteri koroner dengan jahitan terus menerus.

Teknik memaksakan jahitan baris kedua selama implantasi allograft dalam posisi subkontraktor

Dalam hal penggunaan jenis teknologi kedua dalam allograft, hanya sinus koroner kanan dan kiri yang dipotong dan allograft berpose sehubungan dengan sinus non-koroner penerima. Detail dasar dasar teknik ini sama seperti pada metode pertama.

Implantasi allograft dengan eksisi dua sinus koroner dan pelestarian sinus non-koroner Valsalva

Teknik implantasi akar aorta dalam bentuk silinder pertama kali dijelaskan oleh Albertucci M., Karp R.B. (1997). Baris bawah jahitan dilapiskan di sekeliling cincin aorta. Baris atas jahitan berada langsung di area persimpangan sinotubular. Mulut arteri koroner allograft diposisikan sesuai dengan mulut arteri koroner penerima dan dijahit dengan jahitan kontinyu 5 0.

Teknik implantasi allograft dalam bentuk "silinder yang disertakan"

Katup aorta prostetik dalam bentuk minicorn

Sesuai dengan teknik ini, akar aorta dieksisi sepenuhnya, dan allograft ditanamkan sebagai silinder antara saluran keluar ventrikel kiri dan aorta. Anastomosis proksimal dapat dilakukan dengan jahitan sederhana atau kasur menggunakan benang 4/0, meskipun beberapa penulis menggunakan jahitan terus menerus. Arteri koroner ditanamkan ke dalam allograft dalam bentuk kancing dengan utas 5 0. Anastomosis distal dengan aorta asenden dilakukan dengan jahitan kontinu 4 0.

Penggantian katup aorta dengan pulmonary autograft (operasi Ross)

Perbaikan prostetik katup aorta dengan autograft paru memiliki banyak keuntungan: pengurangan komplikasi tromboemoblik dan tidak adanya kebutuhan terapi antikoagulan, peningkatan karakteristik hemodinamik, pertumbuhan autograft dengan waktu, yang terutama penting bagi pasien muda, kompatibilitas mutlak berbeda dengan bahan xenomaterial. Masalah utama adalah stabilitas autograft paru terhadap tekanan tinggi di aorta. Satu-satunya kontraindikasi absolut untuk pelaksanaan prosedur ini adalah patologi signifikan dari katup penyakit arteri paru Marfan, penyakit autoimun. Prognosis untuk menggunakan allografts paru disajikan dalam tabel.