Penyumbatan arteri subklavia: mengapa itu terjadi dan bagaimana cara merawatnya

Penyumbatan arteri subklavia adalah suatu kondisi yang ditandai dengan penyumbatan lengkap lumen arteri ini dan disertai dengan suplai darah yang tidak cukup ke jaringan otak dan tangan. Lesi seperti kapal menyebabkan pusing, nyeri dan penurunan kekuatan otot di tangan, pendengaran, penglihatan, menelan dan gangguan bicara.

Ahli jantung dan ahli bedah vaskular tidak sering mengungkapkan patologi ini. Menurut statistik, di antara semua oklusi pembuluh arteri besar, penyumbatan arteri subklavia terjadi lebih jarang. Tidak seperti oklusi arteri karotis, yang diamati pada hampir 57% kasus, penyumbatan segmen arteri subklavia I terjadi pada 3-20% pasien (pada 17% mereka digabungkan dengan lesi arteri subklavia II atau segmen arteri vertebra), dan oklusi bilateral dari hal ini Arteri terdeteksi hanya pada 2% pasien. Kekalahan segmen II dan III arteri subklavia ditemukan lebih jarang. Menurut statistik, oklusi arteri subklavia kiri terjadi 3 kali lebih sering.

Dalam artikel ini kami akan memperkenalkan Anda dengan penyebab, manifestasi, metode diagnosis dan pengobatan, prognosis dan metode pencegahan oklusi arteri subklavia. Informasi ini akan membantu Anda memperhatikan gejala pertama yang mengkhawatirkan dari kondisi ini, dan Anda akan dapat berkonsultasi dengan dokter pada waktunya untuk perawatan patologi vaskular ini.

Alasan

Penyumbatan arteri subklavia dapat memicu kondisi dan penyakit berikut:

• atherosclerosis obliterans;
• Penyakit Takayasu;
• melenyapkan endarteritis;
• perubahan neoplasma dan cicatricial dari mediastinum;
• penghapusan pasca-trauma atau postembolik;
• komplikasi intervensi bedah;
• cedera dada;
• fraktur klavikula atau tulang rusuk, disertai dengan pembentukan kalus tulang yang berlebihan;
• osteochondrosis dan patologi tulang belakang leher dan servikal-toraks;
• malformasi kongenital lengkung dan cabang aorta.

Dalam kebanyakan kasus, penyumbatan arteri subklavia dipicu oleh melenyapkan aterosklerosis, melenyapkan endarteritis atau penyakit Takayasu. Dengan penyakit ini, plak aterosklerotik dan / atau gumpalan darah muncul di lumen pembuluh arteri, dan seiring waktu mereka menjadi ditumbuhi jaringan ikat dan kalsifikasi. Sebagai akibat dari penutupan pembuluh, volume darah yang dibutuhkan berhenti mengalir ke daerah pasokan darah cabang arteri subklavia, dan jaringan mereka mulai menderita iskemia. Pertama-tama, otak menderita kekurangan suplai darah.

Gejala

Penyumbatan segmen I dari arteri subklavia

Ketika memblokir segmen I dari arteri subklavia, gambaran klinis dari satu atau beberapa sindrom muncul:

• insufisiensi vertebrobasilar;
• iskemia tangan;
• embolus digital distal;
• perampokan subklavia mamaria koroner.

Sindrom insufisiensi vertebrobasilar diamati pada 66% pasien. Pasien membuat keluhan berikut:

• pusing;
• sakit kepala;
• gemetar saat berdiri atau duduk atau berjalan;
• gangguan pendengaran (dari sedikit penurunan pendengaran hingga tuli total);
• nystagmus;
• gangguan penglihatan.

Iskemia jaringan otak dan kemungkinan trombosis pembuluh darahnya dapat menyebabkan komplikasi oklusi arteri oklusif seperti stroke iskemik.

Sindrom iskemia tangan hadir pada sekitar 55% pasien. Dalam perjalanannya ada empat tahap utama:

• kompensasi (I) - pasien merasakan peningkatan kerentanan tangan terhadap dingin, parestesia atau mati rasa;
• kompensasi parsial (II) - iskemia membuat dirinya terasa selama aktivitas, pasien merasakan sakit, mati rasa, kelemahan otot di tangan, pendinginan di jari, tangan dan lengan, tanda-tanda kekurangan vertebrobasilar kadang-kadang dapat terjadi;
• decompensation (III) - iskemia jaringan membuat dirinya terasa beristirahat, pasien terus-menerus merasa dingin dan mati rasa, otot menjadi hipotrofik, kekuatan otot menurun, dan jari-jari kehilangan kemampuan untuk melakukan gerakan yang kompleks dan halus;
• tahap lesi nekrotik pada jaringan lunak lengan (IV) - kulit tungkai atas menjadi kebiru-biruan, ada retakan, ulserasi trofik dengan jaringan nekrotik, falang jari membengkak, dan gangren mereka dapat berkembang.

Sebagai aturan, dengan penyumbatan arteri subklavia, hanya stadium I atau stadium II yang terjadi, dan stadium III dan IV diamati hanya pada 6-8% pasien. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pada tungkai atas sirkulasi darah kolateral (sirkumferensial) dapat berkembang dengan baik, dan iskemia lengan dikompensasi.

Sindrom emboli digital distal diamati hanya pada 3-5% pasien dengan oklusi asal aterosklerotik. Ini dinyatakan dalam gejala iskemia jari berikut:

• memutihkan kulit;
• dingin dan jari dingin;
• perubahan sensitivitas.

Dalam kasus yang parah, gangren jari berkembang.

Sindrom perampokan mamaria-subklavia berkembang pada sekitar 0,5% pasien yang telah menjalani operasi jantung seperti operasi bypass mammarocoronary di masa lalu. Dalam kasus seperti itu, gangguan hemodinamik, yang secara signifikan terganggu atau tersumbat di arteri subklavia, dapat menyebabkan aliran darah ke otot jantung tidak mencukupi dan perkembangan serangan jantung.

Oklusi segmen lain

Ketika penyumbatan bagian lain dari arteri, gejala-gejala berikut hadir:

• pingsan dan pingsan;
• masalah berbicara dan menelan;
• nyeri intermittent di leher;
• paresis;
• kelemahan otot mata.

Diagnostik

Dokter mungkin mencurigai adanya oklusi lumen arteri subklavia sesuai dengan data pemeriksaan pasien berikut ini:

• perbedaan tekanan darah, diukur pada tangan yang berbeda, hingga 40 mm Hg. v;
• pada sisi lesi, nadi pada arteri radialis lemah atau tidak teraba;
• dengan auskultasi mengungkapkan murmur sistolik di regio supraklavikula.

Untuk mengonfirmasi diagnosis, pasien diberikan jenis pemeriksaan berikut:

• Ultrasonografi Doppler dan pemindaian dupleks pembuluh darah tangan;
• arteriografi perifer.

Standar emas untuk memeriksa pasien dengan oklusi arteri oklusif adalah arteriografi perifer. Metode x-ray ini dengan penggunaan kontras membantu untuk secara akurat menentukan tingkat dan luas penyumbatan, mengungkapkan aliran darah retrograde melalui arteri vertebralis, kehadiran aneurisma dan banyak detail lainnya dari patologi.

Jika perlu, metode diagnostik tambahan dapat ditentukan:

• radiografi tulang belakang leher;
• radiografi tulang rusuk;
• termografi;
• sphygmography;
• rheovasography;
• angiografi resonansi magnetik pembuluh tangan;
• angiografi CT multispiral;
• arteriografi CT perifer.

Perawatan

Terapi konservatif jika terjadi penyumbatan arteri subklavia tidak efektif, dan jika ada tanda-tanda penyumbatan pembuluh ini, perawatan bedah dianjurkan bagi pasien untuk mengembalikan patennya. Indikasi untuk melakukan intervensi adalah gejala parah:

• mencuri subklavia-vertebral;
• insufisiensi vertebrobasilar;
• iskemia tangan.

Untuk menghilangkan oklusi, jenis koreksi angiosurgical berikut dapat dilakukan:

1. Pembedahan endovaskular (pemasangan stent, dilatasi, ultrasonografi, atau laserisasi diikuti oleh angioplasti dan stenting). Intervensi ini minimal invasif dan dilakukan di bawah pengaruh bius lokal. Selama operasi, kateter dimasukkan ke dalam lumen arteri, yang dikirim ke segmen yang terkena. Setelah itu, ahli bedah vaskular dapat memasang stent. Jika tidak mungkin untuk melewati zona penyumbatan dengan kateter lunak, ultrasonik atau laser rekanalisasi digunakan, setelah itu stent atau angioplasti dipasang.
2. Shunting (aorto-subclavian, sleep-axillary, sleep-subclavian, cross-subclavian-subclavian). Inti dari operasi vaskular tersebut adalah membuat saluran tambahan aliran darah, melewati area yang terkena. Pirau seperti itu dibuat menggunakan prostesis vaskular. Operasi shunting efektif pada setiap tahap oklusi.
3. Operasi plastik (reseksi diikuti oleh prostetik, endarterektomi, implantasi arteri subklavia ke dalam karotis umum). Tujuan dari jenis intervensi vaskular ini adalah untuk mengimplementasikan cara-cara baru dalam menyalurkan darah dengan menghubungkan pembuluh yang tersumbat dengan arteri karotis. Dalam beberapa kasus, bagian kapal yang terkena dihilangkan dan diganti dengan prostesis yang terbuat dari bahan sintetis.

Masing-masing metode bedah vaskular di atas memiliki indikasi dan kontraindikasi, kelebihan dan kekurangan. Itulah sebabnya rencana perawatan bedah disusun hanya setelah evaluasi semua data studi diagnostik dan dengan mempertimbangkan penyakit yang menyertai pasien.

Kemungkinan komplikasi dari perawatan bedah

Struktur anatomi leher yang kompleks dan kerentanan otak yang ekstrim terhadap suplai darah yang tidak mencukupi menyebabkan fakta bahwa pengobatan angiosurgical oklusi arteri subklavia dapat menyebabkan komplikasi berikut selama atau setelah operasi:

• stroke;
• pembengkakan otak;
• gangguan menelan;
• limforea;
• pleksitis;
• pneumotoraks;
• paresis dari kubah diafragma;
• kerusakan pada batang simpatik, yang mengarah ke sindrom Horner;
• berdarah.

Ramalan

Hasil dari oklusi arteri subklavia sangat tergantung pada ketepatan waktu perawatan angiosurgical, sifat dan tingkat penyumbatan pembuluh darah. Dengan pembedahan dini dan kondisi dinding arteri yang memuaskan, pemulihan aliran darah dicapai pada 96-97% kasus.

Pencegahan

Langkah-langkah untuk mencegah perkembangan oklusi arteri subklavia, yang bertujuan mencegah penyakit yang menyebabkan patologi ini. Mereka terdiri dari berhenti merokok dan kebiasaan buruk lainnya, nutrisi yang tepat (terutama tidak termasuk makanan yang digoreng dan berlemak), pemantauan teratur indikator tekanan darah dan pencegahan stres dan situasi traumatis.

Penyumbatan arteri subklavia disertai dengan penyumbatan lengkap lumen pembuluh darah ini dan pasokan darah yang tidak cukup ke otak dan ekstremitas atas. Patologi ini dapat menyebabkan penurunan kinerja, stroke, dan kecacatan yang signifikan. Ketika dinyatakan tanda-tanda oklusi arteri ini, pasien ditunjukkan perawatan bedah yang bertujuan mengembalikan patennya.

Intervensi bedah pada arteri subklavia dan batang brakiosefal

Penyumbatan batang brakiosefal (tr. Brachiocephalicus), serta segmen awal arteri subklavia (a. Subclavia), didahului oleh perubahan hemodinamik spesifik. Pengembangan sirkulasi kolateral dalam kasus penyumbatan batang arteri adalah mekanisme kompensasi yang terkenal.

Tubuh manusia beradaptasi dengan perubahan hemodinamik yang telah terjadi, dan suplai darah ke daerah distal dalam kaitannya dengan daerah yang dimatikan terjadi secara tidak langsung. Aliran darah kolateral terbentuk dengan peningkatan yang signifikan dan perluasan lumen dari koneksi vaskuler yang ada.

Ketika arteri brakiocephalic atau subclavian tersumbat, sirkulasi retrograde terjadi di belakang oklusi, melalui vertebral, dan juga melalui arteri karotid kanan sebelum arteri vertebral dilepaskan. Jadi, dalam situasi ini, pembuluh darah yang disebutkan namanya tidak meningkatkan suplai darah ke otak, tetapi sebaliknya, "merampoknya". Ada sindrom "mencuri" (Sesuai). Dengan beban fungsional pada ekstremitas atas, kebutuhan mereka akan aliran darah meningkat, aliran arteri ekstremitas atas, arteri vertebralis, dan arteri karotis kanan meningkat, yang selanjutnya mengganggu pasokan darah ke otak dan memperburuk gejala iskemik.

Ada banyak alasan untuk munculnya fenomena "perampokan". Di antara yang paling sering, serta lebih penting dalam arti klinis, berikut ini diketahui:

a) "mencuri" dari arteri vertebralis kiri ketika arteri subklavia kiri diblokir;

b) "perampokan" umum dari arteri karotis kanan dan arteri vertebralis jika terjadi penyumbatan pada batang brakiosefal; bagian dari darah yang diambil oleh arteri vertebralis dapat kembali melalui arteri karotis kanan ke substansi otak ("fenomena pengembalian karotis");

c) "mencuri" arteri vertebralis kanan ketika arteri subklavia kanan diblokir.

Arteri subklavia dengan kemacetan yang berdekatan dengannya ditandai dengan gejala "mencuri", bergerak ke dua arah dan memberikan gangguan gabungan sirkulasi darah di otak dan anggota tubuh bagian atas. Fenomena ini menarik karena penarikan darah ("mencuri") melalui arteri vertebral disertai dengan gejala yang lebih parah daripada ketika arteri tersumbat.

Indikasi untuk operasi pada sindrom "perampokan" terutama adalah gejala dari sistem saraf pusat. Pasokan darah ke tungkai atas dalam banyak kasus memiliki cukup waktu untuk mengkompensasi lambatnya perkembangan proses oklusal karena perkembangan yang baik dari jaringan agunan.

Operasi pada rekanalisasi dari arteri subklavia diperlihatkan dalam acara itu

a) ada gejala gangguan sistem saraf pusat yang jelas;

b) mengembangkan gejala iskemik pada bagian tungkai atas ketika melakukan pekerjaan bahkan kecil;

c) ada kombinasi gejala dari sistem saraf pusat dan ekstremitas atas.

Pada pasien yang lebih tua dengan kondisi umum yang buruk, ligasi sederhana dari arteri vertebralis yang melanggar sirkulasi darah dapat dilakukan untuk mengurangi timbulnya gangguan sirkulasi serebral.

Isolasi arteri subklavia kiri

Bagian tengah arteri subklavia dapat diisolasi dari kedua sisi akses supraklavikula. Akses ini nyaman untuk menerapkan pintasan pintasan. Sangat sulit untuk membuat endarterektomi darinya. Selain itu, jika perlu, tidak mungkin untuk memperluas bidang operasi dari akses ini.

Sayatan dibuat pada jari transversal di atas dan sejajar dengan klavikula, dari tepi posterior otot sternokleidomastoid ke tepi anterior otot trapezius. Skapula pasien ditarik ke atas, yang menciptakan, berkat peningkatan klavikula, pendekatan yang lebih nyaman untuk arteri subklavia. Di bawah platysma, di tepi bawah luka, vena jugularis eksternal memotong antara ligatur di vena subklavia. Isolasi dalam jaringan adiposa yang kaya akan pembuluh kecil dan saraf agak sulit. Otot skapular-hyoid ditarik ke atas dan ke luar, setelah itu dimungkinkan untuk berorientasi pada jaringan yang lebih dalam. Palpasi, tentukan tempat perlekatan otot skalen anterior dan tulang rusuk pertama, temukan pleksus brakialis. Dalam segitiga, yang sisi-sisinya disebut struktur anatomi, arteri subklavia melewati antara vena subklavia dan pleksus brakialis. Jika ada kebutuhan untuk ini, maka klavikula bersilangan, yang memungkinkan beberapa ekstensi akses.

Bagian perifer dari arteri subklavia dapat dicapai dari akses subklavia. Untuk bagian arteri ini, akses subklavia lebih tepat daripada supraklavikula. Dengan akses subklavia, sejumlah besar cabang saraf tipis, yang seringkali rusak secara tidak sengaja, dan karenanya terdapat komplikasi pasca operasi yang sangat tidak menyenangkan.
Setelah pembedahan pada kulit dan jaringan subkutan, otot utama pectoralis mudah dipisahkan sepanjang serabutnya. Setelah pemisahan dan otot pectoralis utama, adalah mungkin untuk menemukan bundel neurovaskular dalam jaringan adiposa tanpa kesulitan tertentu. Pemilihannya difasilitasi dengan mengangkat dan mengangkat bahu ke atas dan ke depan.

Bagian awal (mulut) dari arteri subklavia di sisi kiri paling mudah dicapai melalui torakotomi anterior-lateral dalam ruang interkostal II-IV. Untuk pengenceran yang baik dari luka torakotomi, sebuah bantal diletakkan di bawah dada pasien di sisi kanan tubuh pasien, dan bagian atas meja operasi diangkat. Sayatan besar harus dibuat, karena akan sulit untuk memahami dan bertindak dari sayatan kecil di "sumur dalam" dari luka bedah. Berorientasi pada rongga dada untuk menemukan pembuluh darah yang diperlukan tidaklah sulit. Cabang utama terakhir dari lengkungan aorta adalah arteri subklavia kiri. Ini diambil pada dudukan setelah pembedahan pleura mediastinum dan adventitia. Teknik ini melindungi terhadap kemungkinan kerusakan pada batang saraf vagus yang terlihat dengan baik dan cabang posteriornya, saraf rekuren.

Isolasi bagian awal dari batang brakiosefal dan arteri subklavia kanan

Dari median sternotomi berdiri aorta asendens. Cabang ke atas, kanan dan anterior adalah kepala brakialis.

Akses ke pembuluh ini memotong satu formasi tunggal, yang terletak di jaringan lemak longgar (sisa-sisa kelenjar timus) - vena brakiosefal (tanpa nama) kiri yang lewat di sini. Vena ini harus diisolasi, jika mungkin, atraumatik, pada area yang luas. Ini diambil pada pegangan karet dan mudah dibawa ke samping. Batang brakiosefalik ditemukan dengan bercabang ke dalam arteri karotis dan subklavia kanan. Selama isolasi arteri subklavia, perlu diingat tentang saraf vagus di dekatnya, yang lewat kembali di belakang pembuluh cabang saraf berulang.

Jika akses seharusnya berlanjut pada arteri karotis atau subklavia, sayatan diperpanjang sepanjang tepi anterior otot sternokleidomastoid atau dalam arah melintang di atas klavikula.

Isolasi arteri vertebralis

Sayatan dibuat sejajar dengan klavikula dan di atasnya, sama seperti ketika mengakses bagian tengah arteri subklavia. Kemudian vena jugularis eksternal memotong antara ligatur. Jika perlu, otot sternokleidomastoid dapat diiris. Setelah ini, tepi medial otot scalene anterior dicari, di mana arteri vertebral naik ke atas. Dengan akses sisi kiri, perhatian harus diberikan agar tidak merusak saluran toraks. Selain itu, orang juga harus berhati-hati tentang saraf frenikus yang berjalan di sepanjang otot skalen anterior. Di segmen yang berdekatan dari arteri subklavia adalah mulut dari arteri vertebralis, batang serviks-tiroid dan arteri toraks interna.

Arteri vertebra berjalan ke arah proses transversal vertebra serviks ke-6, menyatu secara medial, posterior dan ke atas. Dia tidak memiliki cabang di situs ini!

Intervensi bedah pada arteri subklavia kiri

Stenosis atau oklusi arteri subklavia dan batang brakiosefalik, sebagai aturan, terlokalisasi dalam segmen segmen awal (sentral) pembuluh darah ini.

Pertama-tama, mereka berusaha menghasilkan endarterektomi. Untuk tujuan ini, dari pas torakotomi anterior-lateral sisi kiri, sesuai dengan metode yang diuraikan di atas, ke pembuluh-pembuluh ini, mengisolasi mereka dan membawanya ke pintu putar. Mulut pembuluh-pembuluh ini di daerah aorta disekresikan bersama dengan bagian yang sesuai dari lengkung aorta, sehingga sebagian kecil dari dinding aorta dapat dilepaskan. Pada saat yang sama, pilih klem vaskular yang diinginkan dan kenakan secara sementara. Cabang-cabang pertama arteri subklavia, arteri toraks interna, serviks tiroid, dan arteri vertebralis diisolasi dan dibawa ke pintu putar.

Setelah menerapkan penjepit parietal ke lengkungan aorta, di daerah mulut kapal yang dioperasikan, arteriotomi diproduksi, melewati sedikit ke dinding aorta. Endarterektomi diproduksi pada lapisan yang diperlukan untuk ini, dan, bila diindikasikan, bagian distal terpisah dari intima tetap. Pembukaan arteriotomik ditutup dengan jahitan kontinyu, dan hanya dalam hal kemungkinan penyempitan lumen pembuluh, operasi plastik diterapkan. Poin penting adalah pengangkatan semua udara dari pembuluh darah yang diremanisasi, karena masuknya gelembung udara melalui arteri vertebra dapat menyebabkan emboli pembuluh darah otak. Oleh karena itu, pengangkatan klem dari arteri vertebra dilakukan terakhir, setelah sirkulasi darah di pembuluh ekstremitas atas dipulihkan dalam waktu 2-3 menit. Dalam kasus di mana endarterektomi tidak dapat dilakukan, shunt antara aorta dan arteri subklavia dikenakan dari akses yang sama. Prostesis dijahit di perbatasan antara lengkung aorta dan bagian yang turun.

Dalam literatur bedah vaskular, pirau antara arteri karotis dan subklavia telah berulang kali dijelaskan, tetapi kami tidak merekomendasikan operasi ini. Intervensi bedah adalah pemaksaan pirau antara arteri karotis umum dan arteri subklavia dari akses supraklavikula kecil. Operasi ini, dengan hasil yang gagal, mengarah pada penghancuran kedua pembuluh ini, yang menyebabkan penyimpangan parah sehubungan dengan gangguan aliran darah arteri karotis.

Intervensi bedah pada brachiocephalic trunk dan arteri subklavia kanan

Kesulitan dan kemungkinan komplikasi dari intervensi ini pada batang brakiocephalic dan arteri subklavia kanan terkait dengan fakta bahwa arteri karotid yang umum meninggalkan batang pleura. Dalam beberapa kasus, selama operasi untuk mempertahankan sirkulasi darah di arteri karotid, perlu menggunakan shunt yang dimasukkan ke dalam lumen pembuluh darah. Akses selama operasi di daerah ini adalah dari median sternotomi.

Karena kemungkinan lokalisasi oklusi atau stenosis yang berbeda, metode intervensi berikut mungkin dilakukan.

1. Ketika menyumbat batang brakiosefalika, pembuluh ini dimatikan dengan penjepitan, suplai darah ke arteri karotis dijamin dengan aliran darah balik dari arteri subklavia. Kursus operasi adalah sebagai berikut: arteriotomi longitudinal, endarterektomi, penutupan pembukaan arteriotomi dengan jahitan terus menerus, pengangkatan udara dari lumen pembuluh. Ini adalah peristiwa yang sangat penting yang bertujuan untuk mencegah terjadinya emboli, yang diberikan oleh pengangkatan klem yang berurutan dan penyertaan cabang secara bertahap dalam sirkulasi darah. Terakhir, 1-2 menit, termasuk arteri karotis dan vertebra.

2. Ketika menyumbat segmen awal arteri subklavia dengan transisi trombus aterosklerotik dan pada batang brakiosefal, intervensi berikut dilakukan. Jepit arteri trakea, karotis, dan subklavia brakiosefalika. Menghasilkan arteriotomi, meluas ke batang brakiosefalika dan arteri subklavia. Kemudian pirau ditempatkan di lumen batang brakiosefalik dan dari sana ke arteri karotis umum. Setelah pengenalan shunt, Anda dapat dengan aman, tanpa takut hipoksia otak, endarterektomi. Penutupan lubang arteriotomi dilakukan seperti yang dijelaskan di atas.

3. Penutupan divisi awal arteri subklavia dapat secara signifikan diperumit dengan penyempitan lubang arteri karotis oleh plak aterosklerotik. Dalam lesi vaskuler ganda ini, arteriotomi berbentuk Y dibuat melalui lubang arteri karotis dan subklavia dan batang brakiokephalus yang sebagian menawan. Karena panjang penyumbatan biasanya kecil, di bawah perlindungan pirau yang dimasukkan ke dalam lumen pembuluh darah, endarterektomi dilakukan pada arteri subklavia. Pada akhir operasi, lubang arteriotomi ditambal untuk menghindari penyempitan lumen pembuluh darah ini.

4. Ketika hanya ada penyumbatan arteri subklavia, operasinya jauh lebih sederhana, karena tidak perlu memasukkan shunt ke dalam lumen kapal. Jika akses ke pembuluh darah sulit, maka akan dipotong, tepi otot sternokleidomastoid dan sternum-tiroid. Setelah itu, endarterektomi dilakukan sesuai aturan.

Jika endarterektomi tidak memungkinkan, pintasan pintas diterapkan. Saat menutup kepala brakialis atau arteri subklavia, lakukan shunt aorto-subklavia. Untuk tujuan ini, dinding bagian aorta yang menaik diperas, dan anastomosis dari prostesis sintetis tipe “ujung ke sisi” diterapkan.

Kemudian berikan anastomosis pada bagian perifer arteri subklavia. Untuk tujuan ini, sayatan dibuat di bawah klavikula, bagian perifer dari arteri subklavia diisolasi, terowongan dibuat dengan jari untuk cangkokan di belakang klavikula. Anastomosis kedua dengan arteri subklavia dikenakan pada tipe "ujung ke samping".

Penyumbatan arteri subklavia

Penyumbatan arteri subklavia adalah suatu kondisi yang ditandai dengan tumpang tindih lengkap lumen arteri subklavia.

Penyumbatan arteri subklavia mungkin sisi kiri, sisi kanan dan bilateral.

Penyakit ini terjadi:

• bawaan - terbentuk sebagai akibat dari kelainan bawaan;
• diperoleh - berkembang sepanjang hidup.

Selama penyumbatan pembuluh darah, iskemia berkembang, yang memiliki tahapan sebagai berikut:

• Yang pertama adalah tahap kompensasi penuh;
• Yang kedua adalah kompensasi parsial;
• Yang ketiga adalah dekompensasi;
• Keempat adalah pembentukan gangguan ulseratif-nekrotik pada ekstremitas atas.

Alasan

Para ahli mengidentifikasi alasan-alasan berikut yang mengarah pada terjadinya penyakit:

• Atherosclerosis obliterans - pembentukan plak aterosklerotik, yang mengarah ke kalsifikasi dinding pembuluh.
• Endarteritis yang melemahkan adalah peradangan dinding arteri, yang mengarah pada pengembangan proses hiperplastik.
• Aortoarteritis tidak spesifik atau penyakit Takayasu.
• Pemusnahan pascatrauma dan postembolik.
• Tumor dan bekas luka dari mediastinum, osteochondrosis serviks, gangguan tulang belakang leher, cedera dada dan leher, patah tulang rusuk pertama dan tulang selangka dengan pembentukan kalus tulang yang berlebihan.
• Malformasi kongenital lengkung aorta, serta cabang-cabangnya.

Gejala

Peran utama di antara gangguan yang berkembang adalah iskemia jaringan, yang disuplai dengan darah dari pembuluh subklavia.

Gejala kegagalan sirkulasi pertama:

• meningkatkan sensitivitas terhadap dingin;
• ada perasaan kedinginan dan mati rasa;
• paresthesia;
• dibentuk oleh reaksi vasomotor.

Gejala kegagalan sirkulasi tahap kedua:

• kelemahan;
• rasa sakit muncul;
• mati rasa;
• tangan, jari, dan otot lengan menjadi dingin.

Gejala kekurangan pasokan darah tahap ketiga:

• dingin dan kesemutan tangan yang konstan;
• pengecilan otot;
• penurunan kekuatan otot;
• ketidakmampuan untuk melakukan gerakan tipis dan tepat dengan jari.

Gejala kegagalan sirkulasi ke empat:

• sianosis dan edema falang;
• retakan dan ulkus trofik berkembang, yang berubah menjadi nekrosis dan gangren falang.

Gejala menutup lumen segmen pertama:

• pusing, sering sakit kepala;
• ataksia vestibular dan gangguan pendengaran;
• gangguan penglihatan;
• iskemia pada tungkai atas;
• sindrom mencuri koroner-mammae-subklavia.

Gejala yang merupakan karakteristik dari segala jenis patologi:

• kehilangan kesadaran;
• paresis;
• pelanggaran menelan dan berbicara;
• kelemahan otot mata;
• sakit yang berulang di leher.

Diagnostik

Untuk memulai dengan pemeriksaan fisik. Untuk melakukan ini, buat janji dengan ahli jantung. Ketika pelanggaran pandangan diperlukan untuk berkonsultasi dengan dokter mata. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, dokter meresepkan yang berikut:

• Ultrasonografi Doppler;
• pemindaian dupleks semua pembuluh ekstremitas atas;
• arteriografi perifer;
• angiografi radiopak;
• rheovasography;
• termografi;
• sphygmography;
• angiografi resonansi magnetik;
• arteriografi CT perifer;
• MSCT-angiografi.

Perawatan

Penyumbatan arteri subklavia hanya dapat diobati dengan pembedahan. Intervensi rekonstruksi adalah:

• plastik;
• shunting;
• endovaskular.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan ditujukan untuk mencegah penyakit yang memicu terjadinya penyakit.

Dokter Jantung - situs tentang penyakit jantung dan pembuluh darah

Dokter Bedah Jantung Online

Perawatan bedah lesi aterosklerotik pada arteri subklavia

Statistik perjalanan alami lesi aterosklerotik dari arteri subklavia menunjukkan insiden kecacatan yang tinggi dan penurunan nyata dalam kualitas hidup. Perlu dicatat bahwa efektivitas pengobatan konservatif yang rendah - peningkatan hanya terjadi pada 10-15%.

Lesi oklusif dari cabang proksimal lengkung aorta adalah salah satu penyebab utama insufisiensi vaskular serebral dan iskemia pada tungkai atas.

Perubahan aterosklerotik ditemukan terutama di segmen awal daerah ekstrakranial dari arteri yang memasok otak. Lesi intrakranial ditemukan 4 kali lebih sedikit. Oklusi dan stenosis mempengaruhi arteri karotis (54-57% dari pengamatan), sekitar 20-35% lebih sering daripada arteri di cekungan vertebrobasilar. Frekuensi lesi aterosklerotik dari 1-segmen arteri subklavia menurut penulis yang berbeda adalah 3-20%. Pada 2/3 pasien, kekalahan arteri subklavia di segmen 1 tidak disertai dengan kekalahan arteri brakiosefalik lainnya. Dalam 17% kasus ada lesi bersamaan dari arteri vertebralis dan / atau segmen ke-2 dari arteri subklavia. Dalam kira-kira persentase kasus yang sama, ada lesi di kumpulan karotis dan / atau arteri vertebral kontralateral. Lesi bilateral arteri subklavia terjadi pada sekitar 2% kasus. Segmen 2-3 dari arteri subklavia dipengaruhi jauh lebih jarang (terutama lesi non-aterosklerotik) dan tidak memainkan peran penting dalam patogenesis iskemia serebrovaskular dan brakialis.

Hal ini menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam peran metode bedah dan pengakuan peran utama mereka dalam pengobatan lesi arteri subklavia.

Gambaran klinis dan diagnosis

Stenosis / oklusi arteri subklavia di segmen 1 pada pasien dapat memanifestasikan dirinya sebagai salah satu dari gejala berikut atau kombinasi mereka:

• insufisiensi vertebrobasilar;
• iskemia tungkai atas;
• gejala emboli digital distal;
• sindrom mencuri koroner-mammae-subklavia.

Menurut literatur, dalam kasus lesi arteri subklavia, insufisiensi vertebrobasilar diamati pada sekitar 66% kasus (serangan iskemik sementara pada sekitar 1/3 pasien, gejala iskemia pada tungkai atas - sekitar 55%). Sekitar 20% pasien dengan lesi arteri subklavia tidak memiliki gejala klinis. Emboli distal di ekstremitas atas diamati pada tidak lebih dari 3-5% pengamatan. Frekuensi sindrom pencurian koroner-mamma-subklavia pada pasien yang menjalani operasi bypass mamaria-koroner tidak melebihi 0,5%.

Insufisiensi Vertebrobasilar

Secara klinis, insufisiensi vertebrobasilar dimanifestasikan oleh salah satu gejala berikut atau kombinasinya: pusing, sakit kepala, ketidakstabilan saat berjalan atau berdiri, sindrom cochleo vestibular, serangan-drop, serangan visual, dll. Dalam patologi arteri subklavia, insufisiensi vertebrobasilar biasanya terjadi selama pengembangan sindrom steell: pada oklusi proksimal atau stenosis kritis dari arteri subklavia sebelum arteri vertebral lolos, aliran darah dari arteri vertebral kontralateral terjadi di tempat tidur distal arteri subklavia. arteri di sepanjang arteri vertebral ipsilateral ke dalam arteri subklavia distal ke lokasi stenosis, yaitu, yang merugikan otak, darah mengalir dari sana ke lengan (lihat hal. c).

Banyak pasien dengan sindrom baja (sekitar 20%) tidak memiliki manifestasi klinis dari kegagalan sirkulasi di fossa kranial posterior serta gejala iskemia tungkai atas. Namun, penelitian beberapa tahun terakhir telah membuktikan ketidakpastian sindrom ini, kemungkinan mengembangkan gangguan peredaran darah yang parah pada sirkulasi otak dengan peningkatan perampokan dengan latar belakang berbagai tekanan fisik dan emosional, dengan fluktuasi tekanan darah. Oleh karena itu, banyak penulis menganggap kehadiran sindrom baja sebagai indikasi untuk perawatan bedah, bahkan tanpa adanya manifestasi klinis.

Untuk tujuan penelitian yang lebih rinci tentang karakteristik hemodinamik dari sindrom steell, tes manset kompresi (uji reaktif hiperemia) digunakan untuk menentukan persentase peningkatan kecepatan aliran darah retrograde rata-rata di arteri vertebral dan waktu untuk stabilisasi laju aliran darah ini ke level awal (garis dasar) ketika manset dilepas. Nilai kritis untuk nilai-nilai ini adalah 20% atau kurang untuk peningkatan kecepatan dan 8 detik atau lebih untuk waktu stabilisasi aliran darah. Kehadiran sindrom baja subkompensasi atau dekompensasi pada pasien secara signifikan meningkatkan risiko statistik untuk mengalami komplikasi otak secara intraoperatif atau dalam periode pasca operasi segera.

Iskemia tungkai atas

Gejala lesi yang paling umum kedua dari arteri subklavia adalah iskemia tungkai atas, di mana ada empat tahap perjalanan:

I - tahap kompensasi. Ada peningkatan kepekaan terhadap dingin, kedinginan, parestesia, perasaan mati rasa.

II - tahap subkompensasi. Gejala iskemia di jari, tangan, dan otot lengan bawah saat berolahraga - nyeri, lemas, dingin, mati rasa, kelelahan.

III - tahap dekompensasi. Gejala iskemia saat istirahat dengan rasa sakit, mati rasa dan kedinginan konstan, pengecilan otot, penurunan kekuatan otot.

IV - perubahan nekrotik tahap. Bengkak, sianosis, sakit parah, pelanggaran trofisme, bisul, nekrosis, dan gangren.

Iskemia tahap III dan IV pada ekstremitas atas pada oklusi aterosklerotik kronik arteri subklavia jarang terjadi: stadium III tidak lebih dari 6-8% kasus, stadium IV terjadi secara kasuistik (biasanya pada aortoarteritis). Ini karena sirkulasi agunan yang berkembang dengan baik pada ekstremitas atas.

Emboli digital distal

Embolisme digital distal adalah manifestasi langka dari lesi aterosklerotik pada arteri subklavia, yang berhubungan dengan morfologi plak di arteri subklavia: sebagai aturan, ia memiliki struktur homogen, bentuk konsentris dengan risiko kecil timbulnya ulserasi dan emboli distal. Embolisme dimanifestasikan oleh gejala iskemia digital: nyeri parah, pucat dan pendinginan jari, gangguan sensitivitas, sianosis, dan dalam kasus yang jarang terjadi gangren.

Sindrom perampokan mamaria-subklavia

Penggunaan arteri intrathoracic kiri untuk revaskularisasi arteri koroner dapat memperburuk iskemia miokard pada kasus stenosis / oklusi hemodinamik yang signifikan pada segmen arteri subklavia pertama. Pasien seperti itu dapat mengembangkan sindrom mencuri koroner-mammae-subklavia, yang dapat mengarah pada perkembangan serangan jantung.

Deteksi lesi arteri subklavia sebelum operasi CABG akan mencegah perkembangan patologi ini dengan merevisi taktik bedah (revaskularisasi utama arteri subklavia, penggunaan cangkok pembuluh darah lainnya, dll.).

Data pemeriksaan fisik rinci pasien dalam banyak kasus memungkinkan untuk mencurigai adanya lesi yang signifikan secara hemodinamik dari arteri subklavia. Perbedaan tekanan darah pada ekstremitas atas lebih dari 20 mm Hg. menunjukkan kemungkinan stenosis kritis arteri subklavia, dan perbedaan tekanan darah lebih dari 40 mm Hg. - tentang penyumbatannya. Palpasi ditentukan oleh denyut yang melemah (atau ketiadaannya) dari arteri radialis pada sisi lesi subklavia. Selama auskultasi arteri subklavia, dalam kasus kekalahannya, murmur sistolik terdengar di daerah supraklavikula, yang diamati pada 60% pasien (tanpa adanya murmur jantung).

Ultrasonografi dan pemindaian dupleks Doppler adalah metode skrining terkemuka untuk dugaan lesi stenotik oklusi dari arteri utama kepala dan leher. Sensitivitas USDG dengan oklusi arteri subklavia adalah 95%, dengan stenosisnya - 75%.

Untuk penyumbatan segmen I dari arteri subklavia ditandai oleh:

• sindrom perampokan subklavia vertebra lengkap;
• aliran darah kolateral di bagian distal arteri subklavia;
• retrograde aliran darah arteri tulang belakang;
• tes positif hiperemia reaktif.

Untuk stenosis segmen pertama arteri subklavia ditandai oleh:

• sindrom mencuri subklavia vertebral - aliran darah yang dimodifikasi-utama di bagian distal arteri subklavia, pembalikan sistolik dari aliran darah melalui arteri vertebra;
• aliran darah melalui arteri vertebra dipindahkan di bawah kontur sekitar 1/3;
• selama dekompresi, kurva aliran darah di sepanjang arteri vertebral "duduk" pada isoline.

Tergantung pada tingkat keparahan proses stenosis di mulut arteri subklavia dalam literatur ada tiga jenis sindrom stil subklavia: laten (tersembunyi) - stenosis 50-60%; sementara - stenosis 60-80%; permanen - oklusi atau stenosis> 90%. Masing-masing sesuai dengan perubahan tertentu dalam pola Doppler, yang, bersama dengan reaksi terhadap uji hiperemia reaktif - di bawah pengaruh yang Anda dapat mengamati transisi dari satu tahap mencuri subklavia ke yang lain - memungkinkan Anda untuk secara akurat menentukan tingkat kerusakan arteri subklavia di mulut.

Digital subtraction arteriography

tetap menjadi "standar emas" sebagai visualisasi dari lumen tempat tidur vaskular. Mayoritas penulis, meskipun mengalami kemajuan dalam pengembangan metode non-invasif, menganggap angiografi sebagai kondisi yang diperlukan dan tanpa syarat untuk diagnosis kualitatif dan penentuan taktik pengobatan.

Dengan demikian, dengan kekalahan arteri subklavia, perawatan bedah diindikasikan dalam kasus berikut:

• Stenosis arteri subklavia ≥75% pada pasien dengan klinik insufisiensi vertebrobasilar atau gejala iskemia tungkai atas.
• Penyumbatan arteri subklavia dengan klinik kekurangan vertebrobasilar atau gejala iskemia pada ekstremitas atas.
• Plak aterosklerotik heterogen pada segmen pertama arteri subklavia dengan emboli digital yang telah terbukti.
• Sindrom perampokan subklavia-vertebral yang terbukti terlepas dari manifestasi klinis.
• Lesi asimptomatik dari 1 segmen arteri subklavia (≥75%) pada pasien yang telah terbukti tumpang tindih (atau superimposed) mamma-coronary anastomosis (untuk mencegah perkembangan sindrom mencuri koroner-subklavia).

Jenis operasi pada arteri subklavia

Perawatan bedah patologi arteri subklavia memiliki sejarah setengah abad. Pada tahun 1957, De Bakey melakukan endarterektomi transaorta dari segmen pertama arteri subklavia kiri. Metode yang digunakan sebelumnya dari operasi rekonstruksi langsung untuk "lengkungan aorta", yang disediakan untuk penerapan sternotomi atau torakotomi, saat ini tidak memiliki signifikansi praktis. Dengan kekalahan arteri dari cekungan vertebrobasilar (VBB), terutama "operasi switching" dilakukan menggunakan akses ekstrathoracic, yang memungkinkan untuk menghindari prostetik dalam banyak kasus. Sebelumnya diasumsikan bahwa dengan "operasi beralih" sebuah "sindrom perampokan" dapat berkembang di kolam "arteri donor". Namun, studi flowmetri selama reimplantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotid menunjukkan bahwa tidak ada penurunan aliran darah melalui arteri donor. Satu-satunya syarat untuk hasil yang sukses dari operasi tersebut adalah keutuhan lengkap dari arteri donor, karena stenosis dari bifurkasi arteri karotis selama reimplantasi arteri subklavia menyebabkan keluarnya darah yang jelas ke dalam sistem arteri ekstremitas atas, 2-3 kali lebih tinggi dari normal.

Praktek jangka panjang tidak hanya mengkonfirmasi keefektifan dan prioritas perawatan angiovaskular dalam kasus lesi arteri subklavia, dibandingkan dengan perawatan konservatif, tetapi juga mengarah pada fakta bahwa di antara berbagai operasi yang ditawarkan sekarang, angiosurgeon berhenti di beberapa operasi standar untuk patologi ini.

Hari ini, untuk patologi segmen 1 dari arteri subklavia, operasi berikut terutama digunakan:

Reimplantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotis umum

Operasi ini mengembalikan aliran darah langsung melalui arteri subklavia dan tidak memerlukan penggunaan bahan shunt. Khasiat hemodinamik dari operasi ini tidak diperdebatkan: dengan menghilangkan sindrom mencuri vertebral-subklavia dan mengembalikan aliran darah langsung melalui arteri subklavia, itu mengkompensasi terjadinya perampokan kolam arteri karotis umum (tidak lebih dari 10-15% dari aliran darah karotid) dan meningkatkan aliran darah total pada arteri karotis dan arteri karotis. sekitar 1,5 kali aslinya.

Shunting mengantuk-subklaval

Operasi ini dilakukan dengan penyebaran stenosis pada segmen ke-2 dari arteri subklavia, serta pada pasien dengan fisik hipersthenik, ketika alokasi segmen pertama dari arteri subklavia dikaitkan dengan kesulitan teknis.

Operasi lintas-shunt subclavicular-subclavian atau sleep-subclavian

Operasi lintas-shunt subclavicular atau sleep-subclavian jarang dilakukan. Jenis-jenis rekonstruksi ini dilakukan dalam kasus lesi arteri karotis umum ipsilateral atau dengan toleransi otak yang rendah terhadap iskemia selama kompresi arteri karotis umum. Namun, dengan intervensi rekonstruktif ini, ada jarak yang jauh dari shunt karena aliran darah non-fisiologis di sepanjang shunt.

Karakteristik beberapa jenis intervensi bedah disajikan dalam tabel.

Komplikasi

• Mengingat sensitivitas khusus otak terhadap iskemia, kompleksitas struktur anatomi leher dan dada, sejumlah komplikasi spesifik ditemukan selama operasi pada segmen ikat-vertebra.

• Stroke intraoperatif atau dalam periode pasca operasi segera karena emboli, penjepitan arteri yang berkepanjangan atau trombosis akut pada anastomosis.

• Cidera saraf tepi (sindrom Horner dengan kerusakan batang simpatis, pleksitis dengan kerusakan pleksus brakialis, paresis kubah diafragma dan gangguan menelan - dengan trauma pada saraf frenikus dan berulang).

• Edema serebral reperfusi (lapisan mikrosirkulasi yang diadaptasi untuk mengurangi aliran darah tidak dapat direkonstruksi untuk menerima volume darah yang besar dalam satu langkah).

• Komplikasi lain (perdarahan, limforea, paresis kubah diafragma, pneumotoraks, dll.).

Angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Pengenalan teknologi medis baru ke dalam praktik klinis memungkinkan untuk mempertimbangkan koreksi endovaskular dari arteri subklavia pada pasien dengan kerusakannya sebagai alternatif dari perawatan bedah.

Saat ini, jenis intervensi endovaskular berikut pada arteri subklavia digunakan:

• angioplasti dari arteri subklavia. Ini diindikasikan untuk stenosis kecil (60-80%), dengan plak struktur homogen, dengan diameter arteri yang relatif besar. Prosedur terisolasi dari angioplasti digunakan pada tidak lebih dari 5% kasus, yang dikaitkan dengan indikasi terbatas untuk implementasinya dan insidensi restenosis yang cukup tinggi.

• stenting dari arteri subklavia (terisolasi atau dengan angioplasti).

• rekanalisasi (ultrasound atau laser) diikuti oleh angioplasti dan stenting. Ini digunakan untuk oklusi arteri subklavia, ketika zona oklusi tidak dapat melewati panduan lunak.

Dibandingkan dengan operasi bedah, mereka memiliki kelebihan tertentu. Intervensi ini kurang traumatis bagi pasien, jangka pendek dibandingkan dengan pembedahan, dilakukan dengan anestesi lokal (yang memungkinkan untuk melakukannya pada pasien dengan patologi bersamaan yang parah), disertai dengan sejumlah kecil komplikasi, mengurangi waktu tidur.

Dengan hasil yang tidak memuaskan dari intervensi bedah (trombosis, restenosis), melakukan operasi berulang sulit karena fitur anatomi dari zona rekonstruksi. Intervensi endovaskular berulang dikaitkan dengan lebih sedikit kesulitan.

Perkembangan teknologi endovaskular telah menyebabkan distribusinya yang luas, menawarkannya sebagai metode awal (primer) untuk pengobatan lesi aterosklerotik pada arteri subklavia. Pada saat yang sama, tidak ada studi acak yang membandingkan stenting dan berbagai teknik bedah, hasil jangka panjang dari perawatan endovaskular tidak dipahami dengan baik - semua penelitian yang diterbitkan adalah deskripsi dari pengalaman klinis.

Taktik bedah untuk lesi gabungan

Ketika lesi gabungan dari kumpulan karotis dan arteri subklavia, prioritas rekonstruksi arteri karotis tidak diragukan. Hal ini terkait dengan risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan kecelakaan serebrovaskular akut di kumpulan karotis dengan lesi arteri karotid daripada di cekungan vertebrobasilar dengan lesi arteri subklavia. Selain itu, selama rei-implantasi atau operasi shunting, arteri karotis yang umum adalah arteri donor, dan operasi disertai dengan kompresi, yang, jika arteri karotis kedua dipengaruhi, dapat menyebabkan bypass arteri karotis di kolam karotis. Sifat emboli dari plak dalam bifurkasi karotid meningkatkan risiko stroke pada kelompok karotis selama rekonstruksi arteri subklavia.

Dalam kasus lesi kontralateral dari arteri karotis dan arteri subklavia, endarteriektomi karotis dilakukan pada tahap 1, rekonstruksi arteri subklavia dilakukan tidak lebih awal dari dalam 2-3 minggu. Dalam lesi ipsilateral arteri karotis dan arteri subklavia, dimungkinkan untuk melakukan operasi bertahap dan tunggal: karotid endarteriektomi dan implantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotis umum. Dengan lesi yang signifikan secara hemodinamik dari arteri karotis dan lesi pada arteri subklavia, tahap pertama adalah mengembalikan aliran darah ke arteri karotis dengan lesi yang lebih signifikan. Tahap kedua adalah pembedahan pada arteri karotis kedua.

Dengan lesi bilateral arteri subklavia, tahap pertama adalah rekonstruksi arteri di sisi sindrom baja, dan jika tidak ada, arteri dengan stenosis yang lebih jelas.

Pada lesi ipsilateral arteri vertebralis dan arteri subklavia, rekonstruksi simultan arteri-arteri ini ditunjukkan.

Dalam kasus kekalahan kontralateral dari arteri vertebralis dan arteri subklavia, tahap pertama adalah rekonstruksi arteri subklavia (untuk menghilangkan sindrom baja). Rekonstruksi arteri vertebralis yang terkena dilakukan hanya dengan tidak adanya regresi dari ketidakcukupan klinik vertebrobasilar.

Pertanyaan tentang taktik ahli bedah dalam kasus lesi arteri subklavia kiri dan cabang interventrikular anterior (PMLV) pada pasien yang telah menunjukkan atau mengalami revaskularisasi miokard masih belum terselesaikan. Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk menyelesaikan masalah ini:

• penggunaan cangkok lain untuk revisi PWHM.

• koreksi bedah lesi arteri subklavia. Pertanyaan tentang taktik bedah masih belum terpecahkan: operasi langkah-demi-langkah atau langkah-tunggal diindikasikan kepada pasien ini, waktu intervensi langkah-demi-langkah, kemampuan untuk melakukan operasi pada pasien yang menjalani ICS, dll.

• Angioplasti dan pemasangan stent dari arteri subklavia adalah metode yang baik untuk pencegahan dan pengobatan sindrom mencuri koroner-subklavia. Sayangnya, ada persentase restenosis yang relatif tinggi (13-16%), tidak ada hasil pada studi patensi jauh. Pertanyaan terapi disaggregant setelah stenting arteri subklavia tetap terbuka: Plavix, yang diindikasikan kepada pasien setelah stenting, meningkatkan kehilangan darah dan risiko perdarahan setelah operasi bypass koroner.

Algoritma untuk mengelola pasien dengan lesi yang terisolasi atau gabungan dari arteri subklavia disajikan pada gambar.

Kesimpulan

• Dengan adanya sindrom baja, rekonstruksi arteri subklavia ditunjukkan bahkan tanpa adanya manifestasi klinis.

• Intervensi awal untuk stenosis arteri subklavia adalah stentingnya.

• Operasi pilihan untuk oklusi arteri subklavia adalah reimplantasinya ke dalam arteri karotis umum.

• Kurangnya studi yang membandingkan stenting dari arteri subklavia dan berbagai jenis perawatan bedah untuk mempelajari hasil jangka panjang dari perawatan endovascular menentukan kebutuhan untuk studi prospektif acak yang luas.

• Dengan lesi gabungan dari kumpulan karotis dan arteri subklavia, rekonstruksi primer arteri karotis ditunjukkan.

• Sangat penting bahwa pemeriksaan menyeluruh (dengan penilaian patensi cabang-cabang lengkung aorta) pasien dengan penyakit jantung koroner untuk merencanakan tahapan intervensi revaskularisasi.

Referensi:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Iskemia otak kronis.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Koreksi bedah dari sindrom pencurian aliran darah otak untuk lesi stenotik pada cabang-cabang lengkung aorta. Pembedahan - 2009 - №7. - dengan. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Kemungkinan dokter umum dalam pencegahan dan pengobatan gangguan serebrovaskular. SM - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Ketidakcukupan vertebrobasilar: algoritma untuk diagnosis dan pengobatan. // Neurologi - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Ketidakcukupan vertebrobasilar - masalah diagnosis dan perawatan. Neurologi - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Evolusi diagnosis dan perawatan bedah iskemia serebral kronis. // Annals of Surgery.- 1999 - №6. - hal. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Evaluasi komparatif dari hasil perawatan bedah dan endovaskular untuk lesi pada batang brakiosefal dan arteri subklavia. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Angiologi Klinis // Panduan untuk Dokter. - M., - 2004, - T1., -808 p.

9. Sergeev O.G. Taktik, indikasi dan pilihan metode untuk perawatan bedah pasien dengan insufisiensi vertebrobasilar. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Aspek modern dari perawatan kompleks pasien dengan penyakit vertebrobasilar. // Surat kabar medis "Kesehatan Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Insufisiensi vertebrobasilar kronis (pendekatan baru untuk diagnosis dan indikasi untuk bedah rekonstruktif) // Sejarah Bedah. –– 1999 - --1. - hlm. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnosis dan perawatan bedah oklusi segmen pertama arteri subklavia. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Perawatan bedah penyakit otak iskemik. - Dunia Kedokteran. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Pembedahan rekonstruktif arteri brakiosefalik pada pasien dengan insufisiensi vertebro-basilar. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Perawatan bedah dari sindrom perampokan vertebral dan infraklavikular. Suasana. Penyakit saraf - 2006 - №2. Hal 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Perawatan bedah pasien dengan lesi oklusif pada arteri brakiosefal. - 2005 - №3. - hlm. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplasti dan pemasangan stent dibandingkan pintas karotis-subklavia J Endovasc Ther. 2007 Okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karotid-subklavia memotong kisi dengan cangkok polytetrafluoroethylene untuk stenosis atau oklusi arteri subklavia bergejala: pengalaman 20 tahun. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; diskusi 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Angioplasti perifer dan stenosis arteri subtylavic pada pasien dengan cangkok pintas mammary-coronary internal sisi kiri: pengalaman klinis dan follow-up jangka panjang. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Transposisi karotid subklavia untuk stenosis atau oklusi arteri subklavia bergejala. Perbandingan dengan prosedur endovaskular. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularisasi Sirkulasi Posterior. Skull Base. Februari 2005; 15 (1): 43–62.

22. Sirkulasi Posterior Caplan L. Iskemia: Lalu, Sekarang, dan Besok. Stroke 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Transposisi karotid subklavia dan okulasi bypass: studi kohort berturut-turut dan tinjauan sistematis. J Vasc Surg. 2002 Agustus; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Bypass karotid-subklavia pada penyakit oklusif. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Perawatan bedah lesi aterosklerotik arteri subklavia: bypass karotis-subklavia versus transposisi subklavia-karotis. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Des; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Daya tahan angioplasti transluminal perkutan untuk lesi obstruktif arteri subklavia proksimal: hasil jangka panjang. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Pencuri Koroner-Subklavia: Seri Kasus dan Tinjauan Strategi Diagnostik dan Terapi. Angiologi, Vol. 58, Tidak. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Transposisi subklavia-karotis. Opsi untuk pengelolaan lesi arteri subklavia. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. angioplasti transluminal perkutan dari arteri subklavia. Int angiol. 2007 Des; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA dari subklavia dan arteri polos: hasil jangka panjang. Vasa. 1999 Mei; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Lesi aterosklerotik dari arteri subklavia. Indikasi untuk transposisi karotis subklavia. J Mal Vasc. 1998 Okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Manajemen endovaskular untuk lesi arteri subklavia proksimal. Ann Vasc Surg. 2008 November; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, dkk: Pengobatan iskemia sirkulasi posterior dengan angioplasti balon perkutan ekstrakranial dan penempatan stent. Stroke 1999 Oktober; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sindrom mencuri koroner-subklavia-vertebral (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Bypass Karotid-Subklavia untuk Penyakit Oklusi Brachiocephalic. Stroke 1995; 26: 1565-1571.

36. Registry Sirkulasi Posterior Pusat Medis New England.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstruksi arteri subklavia pada pasien yang menjalani pencangkokan bypass arteri koroner. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Des 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Revaskularisasi arteri dan gejala hasil arteri subklavia. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. Pengalaman 20 tahun dalam operasi untuk sindrom mencuri subklavia. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Oklusi lengkap dari arteri subklavia proksimal pasca-CABG: presentasi dan pengobatan. Bisakah J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Bedah rekonstruksi arteri ekstrakranial. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikasi risiko untuk angioplasti arteri subklavia: apakah ini merupakan peningkatan laju restenosis setelah implantasi stent? J Endovasc Ther. 2001 Des; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., dan Louis R. Caplan, M.D. Penyakit Vertebrobasilar. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Hasil jangka panjang setelah balon angioplasti dan pemasangan stent pada obstruksi arteri subklavia: pengalaman pusat tunggal. Vasa. 2008 Mei; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Hasil setelah balon angioplasti atau pemasangan stent pada obstruksi arteri subklavia aterosklerotik. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15 Februari; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplasti dan pemasangan stent primer pada pasien subklavia, innominate, dan karotis umum pada 83 pasien. J Vasc Surg. 1998 Des; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Terapi endovaskular mencuri koroner-subklavia. J Vasc Surg. 2003 Okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Intervensi perkutan untuk posterior fossa iskemia. Pengalaman pusat tunggal dan ulasan literatur. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Pengobatan endovaskular dari stenosis ekstrakranial supra-aorta pada pasien dengan gejala insufisiensi vertebrobasilar. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Okt; 29 (5): 731-8.