Hemoglobinuria malam paroksismal (penyakit Markiafai-Micheli)

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (penyakit Markiafai-Micheli) adalah penyakit yang disebabkan oleh mutasi somatik dari antigen babi-A sel hematopoietik yang bertanggung jawab untuk sintesis glikosfosfosfatidil inositol jangkar molekul memperbaiki sel membran. Hasilnya adalah klon patologis eritrosit, leukosit, trombosit, berbeda dalam pelanggaran komposisi lipid membran. Hal ini menyebabkan hilangnya dari permukaan sel GPI dari protein terkait, beberapa di antaranya menonaktifkan komplemen yang diserap oleh sel, dan sel menjadi hipersensitif terhadap efek komponen plasma normal, terutama C₃-komponen pelengkap.

Penyakit ini ditandai oleh krisis nokturnal hemolisis intravaskular, disertai dengan pelepasan urin hitam karena adanya hemoglobin dan hemosiderin. Gejala khas adalah munculnya urin gelap di pagi hari.

Krisis dapat dipicu oleh infeksi, vaksinasi, garukan dengan preparat besi, stimulan hematopoietik (vitamin B₁₂), berjalan jauh, terlalu banyak bekerja, terkadang haid, kehamilan.

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal ditandai oleh perubahan organ hematopoietik: pertama terdapat hiperplasia merah dan, seringkali, kecambah megakaryocytic, ketika penyakit berkembang, aktivitas hematopoietik dari sumsum tulang berkurang, dan krisis regenerasi dapat terjadi, dan pada tahap akhir dari penyakit, tulang sumsum tulang yang ditandai berkembang.

Tanda-tanda laboratorium hemoglobinuria malam paroksismal

1. Anemia syndrome biasanya diekspresikan sedikit. Pada periode eksaserbasi, konten Hb dapat menurun hingga 30-50 g / l.

2. Pada awal anemia, itu bersifat normokromik, tetapi dengan hemoglobinuria dan hemosiderinuria yang berkepanjangan, kondisi kekurangan zat besi berkembang dan anemia menjadi hipoksa.

3. Anisositosis dengan kecenderungan makrositosis tercatat dalam apusan darah, anemia lebih jarang bersifat normositik; poikilocytosis; dalam bentuk penyakit, eritrosit normokromik, karena perkembangannya meningkatkan hipokromia; polikromatofilia, normoblas dapat terjadi.

4. Reticulocytosis sama kecil - 20-40 (2-4%), tidak sesuai dengan tingkat anemia. Dalam periode krisis regeneratif, reticulocytopenia dicatat.

5. Hampir konstan leukopenia dengan neutropenia, limfositosis relatif terungkap, monositosis, eosinofilia, basofilia diamati secara berkala.

6. Trombositopenia dari kecil ke signifikan (di bawah 30 g / l).

7. Indikator biokimia:

- pada masa krisis dalam serum tingkat bilirubin tidak langsung meningkat, hemoglobin bebas terdeteksi, kandungan haptoglobin berkurang;

- dalam hemoglobin urin, hemosiderin terdeteksi.

Metode penelitian khusus

a) Tes asam positif (tes Hema) - eritrosit pasien dalam serum manusia yang baru diasamkan mengalami hemolisis, eritrosit normal tidak.

b) Tes sukrosa positif (uji Hartman) - ketika sukrosa ditambahkan ke serum donor tunggal, eritrosit pasien mengalami hemolisis dengan cepat, eritrosit normal tidak.

Sumsum tulang merupakan awal penyakit hepatositik dengan meningkatkan jumlah sel eritroid, seringkali jumlah megakaryosit meningkat. Seiring perkembangan penyakit, jumlah eritrosaring, megakaryosit, elemen leukopoiesis menurun, dan maturasinya pada tahap myelocyte tertunda. Pada tahap akhir, pansitopenia terdeteksi.

Anemia hemolitik berhubungan dengan kerusakan mekanis pada sel darah merah

Anemia hemolitik yang terkait dengan kerusakan mekanis pada sel darah merah - dapat berkembang dengan pembuluh darah prostetik atau katup jantung, stenosis katup aorta, hipertensi maligna, DIC, sindrom hemolitik-uremik, hemangioma, berjalan jauh dengan beban (marching hemoglobinuria).

Diagnosis kelompok anemia ini didasarkan pada identifikasi tanda-tanda hemolisis intravaskular (adanya hemoglobin bebas dalam plasma darah, hemoglobinuria, hemosiderinuria) dan penampilan eritrosit segitiga yang terfragmentasi dalam darah, skizosit.

PAROXISMAL MALAM HEMOGLOBINURIA (PENYAKIT MARKIHAF-MIKELI)

Penyakit ini terjadi dengan frekuensi 2 kasus per 1 juta orang.

Etiologi dan patogenesis

Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Dasar dari penyakit ini adalah munculnya klon eritrosit patologis dengan kelainan membran, yang mengarah pada peningkatan sensitivitas terhadap komplemen serum dengan hemolisis intravaskular berikutnya.

Saat ini, setidaknya tiga populasi eritrosit dibedakan, yang berbeda dalam tingkat sensitivitas terhadap lisis terkait komplemen. Populasi sel darah merah pertama memiliki sensitivitas normal, yang kedua ditandai dengan hipersensitivitas sedang (3-5 kali lebih tinggi dari sel darah merah normal), dan pada sensitivitas sel darah merah ketiga terhadap lisis dependen komplemen adalah 15-25 kali lebih tinggi dari normal.

Eritrosit populasi I dan III beredar di 78% pasien, populasi I dan II di 9%, ketiga populasi eritrosit diwakili dalam 10%, dan populasi II dan III hanya di 3% dari pasien. Dengan demikian, pada pasien dengan hemoglobinuria paroksismal dan nokturnal, darah bersirkulasi, bersama dengan yang normal, populasi sel darah merah dengan sensitivitas yang sangat tinggi untuk melengkapi.

Telah ditetapkan bahwa dalam lisis eritrosit peran ketiga dimainkan oleh komponen ketiga komplemen C3b, yang dipasang pada membran eritrosit dari klon patologis 6 kali lebih banyak dari pada permukaan eritrosit normal.

Saat ini, telah dibuktikan bahwa hipersensitivitas eritrosit dari klon patologis terhadap komplemen disebabkan oleh cacat struktural dan biokimiawi dari membran eritrosit. Kehadiran cacat membran berikut didirikan:

• penurunan aktivitas asetilkolinesterase;

• kekurangan protein yang menghambat faktor percepatan. Di bawah pengaruh faktor percepatan, konversi C3 diaktifkan dan konversi C1 menjadi C3b dari komponen komplemen dipercepat. Pada eritrosit normal terdapat protein yang menghambat faktor percepatan dan pembentukan komponen komplemen C3b. Ketika hemoglobinuria nokturnal paroksismal di klon patologis eritrosit, ada kekurangan protein yang menghambat faktor percepatan, yang mengarah pada akumulasi komponen C3b dari komplemen pada membran eritrosit,

• defisiensi inhibitor membran lisis reaktif. Ini adalah protein membran yang menghambat pembentukan kompleks penyerang yang menyerang membran (C3b-C9). Kekurangan dari inhibitor membran lisis dalam klon patologis eritrosit sangat penting dalam patogenesis hemoglobinuria paroksismal;

• Anomali kualitatif glikophorin A. Protein membran ini adalah situs utama yang berikatan dengan komponen komplemen C3b. Ketika hemoglobinuria nokturnal paroksismal dalam protein ini mengurangi jumlah asam sialic dan mengganggu sensitivitas terhadap proteolisis. Perubahan-perubahan ini melanggar hubungan antara C3b dan glikoforin A yang anomali, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fungsional C3b convertase dan meningkatkan hubungan komponen komplemen C3b dengan eritrosit;

• kurangnya faktor homolog restriktif (protein pengikat C8); protein ini berikatan dengan komponen C8 komplemen dan menyebabkan apa yang disebut pembatasan sensitivitas komplementer, yang mengurangi lisis sel darah merah yang dikondisikan komplemen. Faktor pembatas homolog tidak ada pada membran eritrosit dari subpopulasi patologis III.

Dengan demikian, dapat dianggap bahwa protein yang disebutkan di atas adalah pengatur khusus aktivitas komplemen dan hubungannya dengan membran eritrosit (protein regulator komplemen).

Saat ini, ada cacat umum pada membran eritrosit dari klon patologis, suatu pelanggaran terhadap produksi inositol glikati fosfatidil. Berkat glycan phosphatidyl inositol bahwa regulator komplemen terikat pada membran eritrosit. Ketika glycanphosphatidylinositol kurang, pengikatan regulator komplemen untuk eritrosit rusak, mereka menjadi sangat sensitif terhadap lisis oleh komplemen.

Faktor patogenetik penting yang terlibat dalam lisis eritrosit dari klon patologis juga merupakan aktivasi peroksidasi lipid dalam membran eritrosit dengan akumulasi senyawa peroksida.

Telah ditetapkan bahwa dalam hemoglobinuria paroksismal dan nokturnal, tidak hanya sel darah merah yang terlibat dalam proses patologis, tetapi juga granulosit dan trombosit.

Diasumsikan bahwa ada dua populasi neutrofil - normal dan patologis, di mana terdapat kekurangan regulator protein dari fungsi komplemen dan hubungannya dengan membran leukosit (protein yang menghambat faktor percepatan; asetilkolinesterase; alkali fosfatase; inhibitor membran lisis reaktif). Hal ini membuat granulosit hipersensitif terhadap lisis dependen komplemen, melanggar aktivitas fagositosis mereka. Berbeda dengan granulosit, limfosit tidak rentan terhadap lisis yang tergantung komplemen.

Pada membran 85-90% trombosit pasien dengan paroksismal nocturnal smoglobinuria, tidak ada protein, faktor penghambat yang mempercepat. Bersamaan dengan ini, hanya setengah dari pasien yang menggunakan platelet yang mencatat jumlah komponen C3 yang lebih besar dari normal. Sampai batas tertentu, kekurangan protein yang menghambat faktor percepatan dapat dikompensasi dengan pelepasan faktor H, yang memiliki sifat serupa. Fiksasi komponen komplemen C3 pada trombosit merangsang agregasi trombosit dari klon patologis, tetapi efek ini tidak seperti biasanya untuk trombosit normal.

Data ini menunjukkan adanya dua populasi trombosit - normal dan patologis.

Dengan demikian, dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, ada klon patologis eritrosit, trombosit dan granulosit, yang memiliki sensitivitas yang meningkat terhadap aksi komplemen. Diasumsikan bahwa klon patologis ini muncul sebagai akibat dari mutasi somatik pada tingkat sel hematopoietik batang yang poten.

Penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak. Biasanya dimulai secara bertahap, dan kadang-kadang akut dengan timbulnya krisis hemolitik. Selanjutnya, penyakit ini ditandai dengan perjalanan kronis dengan krisis.

Eksaserbasi penyakit ini dipicu oleh infeksi virus yang ditransfer, intervensi bedah, situasi stres psiko-emosional, menstruasi, beberapa obat-obatan (aspirin, quinidine, preparat besi) dan bahkan dalam kasus makanan tertentu (daging, ikan). Pasien mengeluhkan kelemahan umum, sesak napas dan jantung berdebar (terutama saat berolahraga), dengan munculnya krisis hemolitik - nyeri di perut, biasanya di daerah umbilikal (kemungkinan nyeri lokalisasi lain), di daerah lumbar, ekskresi urin hitam. Pada kebanyakan pasien, urin hitam muncul terutama di malam hari. Warna hitam urin disebabkan oleh hemoglobinuria, dan alasan kemunculannya di malam hari belum sepenuhnya diketahui. Ada asumsi bahwa ini disebabkan oleh perkembangan asidosis fisiologis pada malam hari dan aktivasi sistem properdin, yang memicu hemolisis. Pada pemeriksaan, pasien memperhatikan kekuningan sklera dan kulit, wajah pasta kecil.

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal ditandai dengan perjalanan bergelombang, periode hemolisis moderat bergantian dengan peningkatan tajam dalam krisis hemolitik, yang memiliki gejala berikut:

• serangan akut nyeri perut (disebabkan oleh trombosis pembuluh mesenterika kecil);

• rasa sakit di daerah lumbar;

• meningkatnya kekuningan kulit dan sklera;

• peningkatan suhu tubuh;

• ekskresi urin berwarna hitam.

• penurunan tekanan darah, dalam kasus yang parah - perkembangan kolaps;

• pembesaran limpa sementara, kadang-kadang hati;

• berkembangnya “ginjal hemolitik” - anuria akut sementara dan azotemia (komplikasi jarang dari krisis hemolitik).

Pada beberapa pasien, krisis hemolitik bisa sangat sulit dan berakibat fatal.

Tak lama setelah akhir krisis, regenerasi darah dimulai dan keadaan kompensasi, penyakit kuning dan anemia berkurang, tetapi jangan hilang sepenuhnya.

Di luar krisis hemolitik, tanda-tanda klinis utama penyakit ini adalah:

• warna kulit kuning pucat;

• meningkatnya kecenderungan trombosis vena dan arteri, karena pelepasan zat yang meningkatkan pembekuan darah selama pemecahan retikulosit dan eritrosit. Trombosis perifer sering diamati. Beberapa pasien mengalami trombosis ginjal, yang dimanifestasikan oleh rasa sakit yang parah di daerah pinggang, hematuria, hipertensi arteri. Trombosis serebral, arteri koroner, pembuluh hati mungkin terjadi. Komplikasi trombotik dapat menyebabkan kematian pasien;

• pembesaran hati adalah gejala hemoglobinuria nokturnal paroksismal yang konstan. Hepatomegali disebabkan oleh trombosis vaskular dalam sistem vena portal dan vena intrahepatik, perubahan distrofik di hati;

• Limpa yang membesar bukan merupakan karakteristik dari perjalanan yang tidak rumit, tetapi kadang-kadang dapat dicatat dalam keadaan ekstrakrisik karena trombosis vena lienalis atau sistem vena porta. Selain itu, splenomegali dapat dikaitkan dengan perkembangan hemosiderosis;

• sindrom distrofi miokard, dimanifestasikan oleh sesak napas dan jantung berdebar, tuli nada jantung, aritmia, sedikit ekspansi batas kiri jantung, perubahan EKG (penurunan amplitudo gelombang T pada beberapa sadapan);

• pengembangan yang sering dari proses infeksi dan inflamasi karena gangguan fungsi fagosit leukosit.

Perjalanan penyakit Markiafavi-Mikeli berbeda pada pasien yang berbeda. Yang paling khas adalah perjalanan krisis penyakit, keadaan di luar krisis memuaskan. Mungkin ada varian penyakit, ketika krisis hemolitik mengikuti satu demi satu sangat sering dan anemia yang agak menonjol berkembang. Pada beberapa pasien, varian penyakit berkembang, ditandai dengan seringnya krisis hemolitik dengan kondisi umum yang parah, tetapi kemudian krisis tersebut semakin jarang terjadi. Perjalanan penyakit yang sangat serius dengan hasil fatal akibat trombosis serebral atau koroner, gagal ginjal akut juga mungkin terjadi.

I. Kassirsky mencatat bahwa, bersamaan dengan perjalanannya yang parah, ada beberapa kasus penyakit yang berlangsung relatif baik - yang bertahan hingga 32 tahun, bahkan ada kasus pemulihan yang terisolasi.

Kriteria diagnostik untuk hemoglobinuria malam paroksismal:

• Sindrom anemia hemolitik dengan retikulositosis, hiperbilirubinemia kecil yang tidak terkonjugasi tanpa limpa yang membesar (dalam kasus yang jarang ada limpa yang membesar akibat trombosis pada sistem vena limpa dan portal).

• Krisis hemolitik dengan rasa sakit di perut dan daerah pinggang dengan keluarnya urin hitam, sebagian besar di malam hari.

• Hemoglobinuria dan hemosiderinuria (hemoglobinuria diamati selama krisis, hemosiderinuria konstan).

• Peningkatan kadar hemoglobin bebas dalam darah, terutama saat tidur.

• Sindrom Pancytopenia (anemia, neutropenia, trombositopenia) dalam kombinasi dengan hemolisis dengan seluleritas terawetkan atau hiperplasia sumsum tulang (ditandai dengan hiperplasia kuman hematopoietik merah, tetapi dalam kasus yang parah hipoplasia sumsum tulang mungkin terjadi).

• Tes asam Hema positif dan uji sukrosa Hartmann

Tes asam Hema didasarkan pada peningkatan sensitivitas eritrosit pada pasien dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal terhadap lingkungan asam. Tes ini adalah bahwa serum donor, sebanding dengan serum pasien sesuai dengan sistem antigen ABO, ditambahkan dengan larutan HC1 0,2 yang normal (rasio serum dan asam adalah 9: 1). Selanjutnya, sepuluh volume serum diasamkan dicampur dengan satu volume 50% suspensi eritrosit yang dicuci. Dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, hemolisis eritrosit terjadi, sedangkan eritrosit normal tidak mengalami hemolisis dalam kondisi yang sama.

Tes sukrosa Hartmann didasarkan pada hipersensitivitas eritrosit pasien dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal untuk melengkapi keberadaan sukrosa. Pada eritrosit pasien tambahkan serum segar donor, identik dengan golongan darah pasien dan larutan sukrosa dalam buffer asam. Eritrosit pasien mengalami hemolisis.

Penyakit Markiapha-Micheli

• Apa itu Penyakit Markiafawa-Micheli?
• Apa yang memicu Penyakit Markiafawa-Micheli
• Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama Penyakit Markiafav-Micheli
• Gejala Penyakit Markiafav-Micheli
• Diagnosis Penyakit Markiafav-Micheli
• Pengobatan Penyakit Markiafa-Micheli
• Dokter mana yang harus dikonsultasikan jika Anda memiliki Penyakit Markiafah-Micheli

Apa itu Penyakit Markiafawa-Micheli?

Penyakit Markiafav-Mikeli adalah bentuk yang agak jarang dari anemia hemolitik yang didapat, ditandai dengan pelanggaran struktur eritrosit, neutrofil dan trombosit, disertai dengan tanda-tanda kehancuran eritrosit intravaskular. Peningkatan hemoglobin, hemosiderinuria (hemosiderin dalam urin), dan peningkatan hemoglobin bebas plasma sering diamati. Penyakit ini sering dipersulit oleh trombosis vena perifer dan pembuluh darah organ dalam.

Penyakit ini dijelaskan secara rinci pada tahun 1928 oleh Markiafava dengan nama "anemia hemolitik dengan hemosiderinuria persisten", kemudian pada tahun yang sama Micheli dan disebut penyakit Markiafy - Micheli.

Nama umum untuk penyakit ini adalah hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH).

Nama ini tidak sesuai dengan esensi penyakit, karena dengan penyakit ini tidak ada paroksismanya, atau hemoglobinuria wajib.

Penghancuran eritrosit dengan hemosiderinuria intravaskular, kecuali penyakit Markiafavi-Micheli, diamati pada sejumlah penyakit lain. Ini ditemukan dalam banyak bentuk anemia hemolitik autoimun dengan antibodi termal dan dingin, terutama dalam bentuk dengan hemolisin termal; Kerusakan permanen eritrosit intravaskular terdeteksi dalam beberapa bentuk anemia hemolitik herediter yang terkait dengan gangguan struktur membran eritrosit.

Penyakit Markiapha - Micheli adalah bentuk anemia hemolitik yang langka.

Apa yang memicu Penyakit Markiafawa-Micheli

Saat ini, tidak ada keraguan bahwa pada penyakit Markiafai-Micheli, cacat pada sel darah merah adalah penyebab meningkatnya kerusakan sel darah merah. Ini telah dibuktikan dalam transfusi donor eritrosit kepada pasien dan eritrosit dari pasien dengan orang sehat.

Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama Penyakit Markiafav-Micheli

Dengan penyakit Markiafavi - Mikeli mempengaruhi tidak hanya sel darah merah, tetapi juga leukosit dan trombosit. Penurunan jumlah elemen berbentuk ini terhubung, di satu sisi, dengan penurunan tertentu dalam produksi mereka, di sisi lain - dengan pelanggaran struktur mereka dan percepatan kerusakan. Telah terbukti bahwa trombosit dan leukosit pasien dengan sindrom Markiafah-Mickey hipersensitif terhadap efek komplemen. Mereka berkali-kali lebih sensitif terhadap aksi isoagglutinin daripada trombosit donor dan leukosit. Dengan kata lain, trombosit dan sel darah putih memiliki cacat membran yang sama dengan eritrosit.

Pada permukaan eritrosit, leukosit dan trombosit, tidak mungkin untuk mendeteksi imunoglobulin menggunakan metode yang paling sensitif dan dengan demikian menunjukkan milik penyakit Markiafav-Micheli pada kelompok penyakit auto-agresif.

Secara meyakinkan membuktikan keberadaan dua populasi eritrosit independen pada penyakit Markiafai Mikeli. Sel-sel yang paling resisten pada orang yang sehat, retikulosit, ternyata menjadi yang paling rapuh dengan penyakit Markiafavi-Micheli.

Identitas lesi eritrosit, neutrofil, dan membran trombosit menunjukkan bahwa sel yang mengikuti sel induk kemungkinan besar menerima informasi patologis: sel yang umum adalah prekursor myelopoiesis.

Dijelaskan kasus terisolasi leukemia cepat di latar belakang penyakit ini.

Peran utama dalam mekanisme pengembangan komplikasi trombotik dikaitkan dengan disintegrasi eritrosit intravaskular dan stimulasi koagulasi oleh faktor-faktor yang dilepaskan dari sel selama disintegrasi mereka. Telah terbukti bahwa retikulosit mengandung sejumlah besar faktor yang berkontribusi terhadap pembekuan darah.

Dalam kasus penyakit Markiafah - Michels terutama menghancurkan retikulosit; mungkin ini harus menjelaskan tingginya insiden komplikasi trombotik pada penyakit Markiafai-Micheli dan kelangkaan relatif dari komplikasi tersebut dalam bentuk lain dari anemia hemolitik dengan hemolisis intravaskular yang nyata.

Gejala Penyakit Markiafav-Micheli

Penyakit ini sering dimulai secara tiba-tiba. Pasien mengeluh kelemahan, malaise, pusing. Terkadang pasien memperhatikan sclera kuning kecil. Biasanya keluhan pertama yang paling umum adalah keluhan nyeri: sakit kepala parah, sakit perut. Mungkin perjalanan penyakit tanpa gejala, dan kemudian hanya kecenderungan untuk meningkatkan gumpalan darah yang menyebabkan pasien berkonsultasi dengan dokter. Hemoglobinuria jarang merupakan gejala pertama penyakit ini.

Serangan rasa sakit di perut - salah satu tanda khas dari penyakit Markiafami -Mikeli. Pelokalan nyeri bisa sangat berbeda. Operasi dijelaskan sehubungan dengan kecurigaan apendisitis akut, tukak lambung, cholelithiasis, hingga pengangkatan bagian perut pada pasien tersebut. Di luar krisis rasa sakit di perut, sebagai suatu peraturan, tidak terjadi. Sering muntah dikaitkan dengan rasa sakit di perut. Mungkin, sakit perut dikaitkan dengan trombosis pembuluh mesenterika kecil. Trombosis perifer sering diamati. Tromboflebitis terjadi pada 12% pasien dengan penyakit Markiafah - Michels, biasanya, mempengaruhi pembuluh darah ekstremitas. Trombosis pembuluh ginjal dijelaskan. Komplikasi trombotik adalah penyebab kematian paling umum pada penyakit Markiafah - Micheli.

Saat memeriksa pasien, pucat dengan semburat icteric sedikit, wajah bengkak, dan terkadang kepenuhan berlebihan terdeteksi. Pembesaran limpa ringan mungkin dilakukan, tetapi tidak perlu. Hati sering membesar, meskipun juga bukan merupakan gejala spesifik penyakit.

Penyakit Markiafah - Mickeyl disertai dengan tanda-tanda hemolisis intravaskular, terutama peningkatan hemoglobin plasma gratis, diamati pada hampir semua pasien. Namun, tingkat keparahan peningkatan ini berbeda dan tergantung pada periode di mana penyakit itu dilakukan. Selama krisis, indikator ini meningkat secara signifikan, dan jumlah logam plasma juga meningkat. Tingkat hemoglobin bebas tergantung pada kandungan haptolobin, filtrasi hemoglobin dalam ginjal, tingkat kerusakan kompleks hemoglobin-haptoglobin.

Ketika melewati tubulus ginjal, hemoglobin sebagian runtuh, disimpan dalam epitel tubulus, yang mengarah pada ekskresi hemosiderin dalam urin pada kebanyakan pasien. Ini adalah gejala penting dari penyakit ini. Terkadang hemosiderinuria tidak terdeteksi segera, hanya dalam proses pengamatan dinamis pasien. Perlu juga dicatat bahwa hemosiderin diekskresikan dalam urin di sejumlah penyakit lain.

Diagnosis Penyakit Markiafav-Micheli

Kandungan hemoglobin pada pasien dengan penyakit Markiafai-Micheli bervariasi dari 30 hingga 50 g / l pada periode eksaserbasi, hingga norma - pada periode perbaikan. Kandungan eritrosit berkurang sesuai dengan penurunan hemoglobin. Indikator warna tetap dekat dengan satu untuk waktu yang lama. Jika pasien kehilangan banyak zat besi dalam urin dalam bentuk hemosiderin dan hemoglobin, maka kandungan zat besi secara bertahap berkurang. Indeks warna rendah diamati pada sekitar setengah dari pasien. Kadang-kadang kadar hemoglobin F meningkat, terutama selama eksaserbasi.

Pada sebagian besar pasien, kandungan retikulosit meningkat, tetapi relatif rendah (2-4%). Kadang-kadang titik cacat ditemukan dalam sel darah merah. Jumlah leukosit pada penyakit Markiafair - Micheli berkurang dalam banyak kasus. Pada banyak pasien, jumlah leukosit adalah 1,5-3,0 H 109 / l, tetapi kadang-kadang menurun ke angka yang sangat rendah (0,7-0,8 H 109 / l). Leukopenia pada sebagian besar pasien disebabkan oleh penurunan jumlah neutrofil. Namun, kadang-kadang dengan penyakit Markiafawa-Mickey, kandungan leukosit normal dan jarang meningkat menjadi 10-11 × 109 g / l.

Dalam kasus penyakit Markiafah - Mickey, aktivitas fagositik neutrofil menurun. Trombositopenia juga sering terjadi, tetapi tidak ada penurunan agregasi. Mungkin, kelangkaan komplikasi hemoragik dikaitkan dengan ini, meskipun jumlah trombosit kadang turun ke angka yang sangat rendah (10-20 × 109 / l). Biasanya pada kebanyakan pasien jumlah trombosit berkisar 50 hingga 100 jam 109 / l. Jumlah trombosit yang normal tidak mengecualikan penyakit Markiafai-Micheli.

Studi tentang sumsum tulang mengungkapkan terutama tanda-tanda anemia hemolitik, iritasi pada tunas merah dengan jumlah normal myelokaryocytes. Pada sejumlah pasien, jumlah megakaryocytes agak berkurang.

Tingkat zat besi serum pada penyakit Markiafa - Mickeyl tergantung pada stadium penyakit, tingkat keparahan kerusakan eritrosit intravaskular, dan aktivitas hematopoietik. Dalam beberapa kasus, penyakit Markiafara - Mikeli dimulai dengan tanda-tanda hipoplasia. Penyimpanan besi dalam tubuh pasien tergantung, pada satu sisi, pada kehilangan

besi dengan urin, di sisi lain - dari intensitas pembentukan darah. Secara khusus, itu tidak memungkinkan untuk mempertimbangkan kekurangan zat besi sebagai tanda diagnostik penyakit Markiafy-Mikeli.

Penyakit Markiapha - Micheli dapat melanjutkan dengan berbagai cara. P –dan ini tidak menderita dari kesehatan pasien di luar krisis, kandungan hemoglobin adalah sekitar 8.090 g / l.

Seringkali, setelah infeksi, krisis hemolitik akut terjadi dengan pelepasan urin hitam; selama periode ini, sakit perut yang parah muncul, suhu naik menjadi 38-39 ° C dan kadar hemoglobin turun tajam. Di masa depan, krisis berlalu, kadar hemoglobin naik ke angka yang biasa bagi pasien.

Dalam varian lain, juga tipikal, kondisi umum pasien di luar krisis jauh lebih terganggu. Tingkat hemoglobin selalu rendah - 40-50 g / l. Untuk semua waktu penyakit ini mungkin bukan urin hitam, dan jika itu terjadi, setelah transfusi plasma atau sel darah merah segar yang tidak dicuci. Selain dua opsi ini, ada sejumlah bentuk transisi, ketika pada awalnya ada krisis hemolitik, dan kemudian dengan perkembangan anemia, mereka dihilangkan. Pada beberapa pasien, krisis hemolitik yang parah mengikuti satu demi satu, menyebabkan anemia persisten yang parah. Krisis sering disertai dengan komplikasi trombotik. Pada beberapa pasien, gambaran penyakit ini terutama ditentukan oleh trombosis, dan kadar hemoglobin bertahan sekitar 9,5-100 g / l.

Pada beberapa pasien, penyakit Markiafawa - Micheli dimulai dengan anemia aplastik.

Diagnosis banding dilakukan dengan sejumlah penyakit, tergantung pada gejala penyakit apa yang telah diperhatikan dokter.

Jika pasien memiliki urin hitam, dan di laboratorium tidak menyebabkan kesulitan untuk mengidentifikasi hemosiderin dalam urin, maka diagnosis dipermudah. Rentang penyakit dengan penghancuran sel darah merah intravaskular terbatas, sehingga diagnosis yang benar dibuat cukup cepat.

Namun, lebih sering, gejala-gejala lain dari penyakit ini menarik perhatian dokter: sakit perut, trombosis vaskular perifer, anemia. Seringkali itu membuat tersangka neoplasma ganas pada saluran pencernaan. Pada pasien-pasien semacam itu, studi-studi x-ray dari lambung, usus-usus dilakukan, dan jika mereka melihat urin merah, maka ginjal-ginjal diperiksa.

Seringkali, dokter memperhatikan protein tinggi dalam urin dan menyarankan penyakit ginjal. Tidak memperhitungkan bahwa proteinuria yang parah, warna urin yang gelap, dan tidak adanya sel darah merah di dalamnya lebih sering terjadi pada hemoglobinuria, karena hemoglobin juga merupakan protein.

Dalam kasus ini, disarankan untuk melakukan tes benzidine Gregersen dengan urin jika tidak ada sel darah merah di dalamnya. Selain hemoglobin, sampel positif Gregersen dapat menyebabkan mioglobin, tetapi mioglobinuria jauh lebih jarang daripada hemoglobinuria, dan pada mereka kandungan hemoglobin tidak berkurang.

Pansitopenia berat pada penyakit Markiafau-Micheli menyebabkan diagnosis anemia aplastik. Namun, kelompok penyakit ini tidak ditandai dengan peningkatan jumlah retikulosit, iritasi pada tunas merah sumsum tulang, penghancuran sel darah merah secara intravaskular.

Jauh lebih sulit untuk membedakan anemia hemolitik autoklaim dari penyakit Markiafai-Micheli dengan bentuk hemolysin. Mereka hampir tidak berbeda

gambaran klinis, bagaimanapun, jumlah leukosit pada penyakit Markiafa-Micheli sering berkurang, dan prednison secara praktis tidak efektif, sedangkan pada anemia hemolitik autoimun, leukosit sering meningkat, dan dalam bentuk hemolysinnya, prednisolon sering memberikan efek yang baik.

Diagnosis dibantu oleh deteksi hemolysin serum dengan metode standar dan dengan modifikasi tes sukrosa, serta deteksi antibodi anti-eritrosit pada permukaan eritrosit.

Ekskresi hemosiderin dengan urin dalam kombinasi dengan nyeri perut, anemia hipokromik, dan trombositopenia kadang-kadang diamati dengan keracunan timbal yang parah. Namun, dalam kasus ini ada sindrom polineuritik, yang tidak ada pada penyakit Markiafai-Micheli. Selain itu, untuk penyakit Markiafara - Micheli ditandai dengan tes sukrosa positif dan tes Hema. Ketika keracunan timbal mereka negatif. Keracunan timbal disertai dengan peningkatan tajam dalam kandungan asam 6-aminolevulinic dan coproporphyrin dalam urin.

Pengobatan Penyakit Markiafa-Micheli

Metode pengobatan yang ditujukan pada mekanisme perkembangan penyakit, tidak ada. Kedalaman anemia pada penyakit Markiafai-Micheli ditentukan oleh tingkat keparahan hipoplasia, di satu sisi, dan penghancuran sel darah merah, di sisi lain. Kondisi umum pasien yang parah dan kadar hemoglobin yang rendah berfungsi sebagai indikator untuk transfusi darah.

Jumlah transfusi darah ditentukan oleh kondisi pasien, kecepatan peningkatan kadar hemoglobin. Banyak pasien secara konstan membutuhkan transfusi darah dengan interval 3-4 hari hingga beberapa bulan. Awalnya, pasien dapat mentoleransi prosedur dengan baik, tetapi setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun sakit, mereka sering mengalami reaksi yang parah bahkan untuk mencuci sel darah merah secara menyeluruh. Ini membutuhkan pemilihan sel darah merah dari tes Coombs tidak langsung.

Beberapa pasien menerima nerobol 5 mg 4 kali sehari dengan beberapa efek. Neurobol harus digunakan selama beberapa bulan di bawah kendali fungsi hati sehubungan dengan kemungkinan hepatitis kolestatik. Aksi obat aksi berkepanjangan (retabolil) lebih lemah.

Oxymetalone secara signifikan lebih sedikit toksik daripada non-bole dan diresepkan pada 150-200 mg / hari; efek kolestatik dosis besar obat secara signifikan lebih kecil daripada nerobol. Anadrol diterapkan pada 150-200 mg / hari. dalam 3-4 bulan.

Karena meningkatnya kemampuan untuk membentuk peroksida asam lemak tak jenuh dalam membran eritrosit pasien dengan penyakit Markiafav-Micheli, muncul pertanyaan tentang penggunaan preparat tokoferol. Vitamin E memiliki sifat antioksidan dan mampu menahan aksi agen pengoksidasi. Dengan dosis 3-4 ml / hari. (0,15-0,2 μg tokoferol asetat) Obat ini memiliki efek antioksidan tertentu. Secara khusus, dapat digunakan untuk pencegahan krisis hemolitik ketika menggunakan suplemen zat besi.

Olahan besi ditunjukkan dengan kehilangan yang signifikan dan defisiensi parah.

Untuk memerangi trombosis pada penyakit Markiafai, Mikeli menggunakan heparin, lebih sering dalam dosis kecil (5000 IU 2-3 kali sehari di kulit perut), serta antikoagulan tidak langsung.

Ramalan

Harapan hidup pasien berkisar antara 1 hingga 7 tahun, menggambarkan pasien yang hidup 30 tahun. Perbaikan dan bahkan pemulihan dimungkinkan. Perbaikan klinis lengkap pada pasien menunjukkan kemungkinan mendasar untuk membalikkan proses.

Penyakit Markiapha-Micheli

Penyakit ini adalah spesialisasi: Terapi

1. Informasi umum

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) pertama kali dideskripsikan pada tahun 1928 oleh dua peneliti (yang tidak tergantung satu sama lain), yang dalam kehormatannya itu menerima nama modern "penyakit Markiafawa-Micheli". Saat ini, banyak penulis menaruh perhatian pada fakta bahwa diagnosis “hemoglobinuria nokturnal nokturnal paroksismal yang secara historis ditetapkan dan sering digunakan” sebenarnya tidak berhasil, karena gambaran klinis penyakit ini tidak memiliki komponen kejang (paroksismal), dan hemoglobinuria (adanya hemoglobin dalam urin) tidak termasuk dalam gejala wajib yang diwajibkan. Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, penyakit Markiafair-Mickey didefinisikan sebagai anemia hemolitik yang didapat, hemolitik berarti “mengarah ke pembubaran, disintegrasi darah”, yaitu. untuk penghancuran sel darah merah.

Dibandingkan dengan bentuk anemia lainnya, penyakit Markiapha-Micheli sangat jarang; Menurut perkiraan saat ini, kejadiannya sekitar 2 kasus per juta populasi per tahun. Morbiditas gender tidak tergantung.

Dipercayai bahwa usia manifestasi yang paling memungkinkan terletak dalam batas 20-40 tahun, yaitu. di antara yang sakit, anggota masyarakat yang paling aktif dan berbadan sehat menang.

2. Penyebab

Dalam beberapa sumber, etiopatogenesis PNH didefinisikan sebagai tidak sepenuhnya jelas dan tidak cukup dipelajari. Di lain, penilaian percaya diri diungkapkan bahwa dasar penyakit Markiafawa-Mikeli adalah cacat pada sel darah merah yang dihasilkan oleh sistem hematopoietik, serta leukosit dan trombosit, dalam kombinasi dengan penurunan tertentu dalam jumlah mereka. Cacatnya adalah peningkatan sensitivitas sel darah khusus terhadap komplemen, yaitu untuk satu set protein kompleks, yang merupakan komponen wajib dan normal dalam darah. Hasilnya adalah penghancuran besar sel darah merah. Cacat ini disebabkan oleh penampilan dan kloning sel batang sumsum tulang yang gagal dan bermutasi.

Upaya untuk membuktikan sifat autoimun, infeksi, atau sifat lain dari penyakit Markiafawa-Mikeli sejauh ini belum berhasil.

3. Gejala dan diagnosis

Gambaran klinis anemia hemolitik didapat cukup khas untuk anemia secara umum: kelemahan umum, kelelahan berat, detak jantung yang sering, malaise, sakit kepala parah dan sakit perut (fitur khas), sesak napas. Terkadang kekuningan sklera.

Dalam banyak kasus, gejala-gejala ini ringan, dan pasien beralih ke ahli hematologi, misalnya, tentang kecenderungan trombosis (misalnya, 10-12% pasien menderita tromboflebitis), yang merupakan penyebab kematian paling umum pada penyakit Markiafawi-Micheli.

Kriteria diagnostik yang penting juga ada dalam urin hemosiderin, pigmen kuning gelap yang mengandung besi oksida.

Perlu dicatat bahwa kompleks gejala PNH yang melekat tidak cukup spesifik dan terjadi pada penyakit lain dengan disintegrasi eritrosit intravaskular, oleh karena itu, diperlukan diagnosis banding yang cermat.

Diagnosis akhir ditegakkan secara klinis dan di laboratorium (tes darah dan urin klinis dan biokimia, tes Hema, tes sukrosa). Studi sitologis (seluler) dari biopsi sumsum tulang juga informatif.

Diagnosis menjadi sulit, pertama, oleh kelangkaan penyakit (yang lain, bentuk anemia yang lebih umum diduga), kedua, dengan paroksismalnya, perjalanan yang kritis: bahkan setelah membuat kompleks penelitian yang diperlukan, pada periode intercritical, tidak ada tanda-tanda anemia hemolitik yang dapat dideteksi, dan hanya tes berulang yang dilakukan pada puncak gejala yang mengkonfirmasi diagnosis.

4. Perawatan

Terapi etiopatogenetik adalah transplantasi sumsum tulang donor. Jika karena alasan apa pun tidak mungkin, terapi paliatif diresepkan dalam bentuk transfusi produk darah khusus dan langkah-langkah untuk mencegah komplikasi (khususnya, pembekuan darah). Prognosisnya buruk, harapan hidup rata-rata sejak awal penyakit adalah sekitar 4 tahun. Namun, kasus remisi spontan yang berkepanjangan dicatat.

Penyakit Markiafav-Micheli (hemoglobinuria nokturnal paroksismal)

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah penyakit darah yang jarang mengancam jiwa. Patologi menyebabkan penghancuran sel darah merah - sel darah merah. Dokter menyebut proses ini hemolisis, dan istilah "anemia hemolitik" sepenuhnya mencirikan penyakit. Nama lain untuk anemia tersebut adalah penyakit Markiafai-Micheli, setelah nama-nama ilmuwan yang menggambarkan patologi secara rinci.

Penyebab dan esensi penyakit

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal jarang terjadi - biasanya 1-2 kasus per 1 juta orang dalam suatu populasi dicatat. Ini adalah penyakit orang dewasa yang relatif muda, usia rata-rata diagnosis adalah 35-40 tahun. Manifestasi penyakit Markiafav-Micheli di masa kanak-kanak dan remaja jarang terjadi.

Penyebab utama penyakit ini adalah mutasi gen sel induk tunggal yang disebut PIG-A. Gen ini terletak di kromosom X sel sumsum tulang. Penyebab pasti dan faktor mutagenik dari patologi ini masih belum diketahui. Terjadinya hemoglobinuria nokturnal paroksismal berhubungan erat dengan anemia aplastik. Telah terbukti secara statistik bahwa 30% kasus penyakit Markiafah-Micheli yang teridentifikasi adalah konsekuensi dari anemia aplastik.

Proses pembentukan sel darah disebut hemopoiesis. Eritrosit, leukosit, dan trombosit terbentuk di dalam sumsum tulang - zat khusus seperti bunga karang yang terletak di pusat beberapa struktur tulang tubuh. Cikal bakal semua elemen seluler darah adalah sel punca, dengan pembelahan bertahap di mana unsur-unsur darah baru terbentuk. Setelah semua proses pematangan dan pembentukan, elemen berbentuk masuk ke aliran darah dan mulai melakukan fungsinya.

Untuk pengembangan penyakit Markiafai-Micheli, kehadiran mutasi gen PIG-A yang disebutkan di atas dalam satu sel induk sudah cukup. Sel nenek moyang yang abnormal terus-menerus membelah dan "mengkloning" dirinya sendiri. Jadi seluruh populasi berubah secara patologis. Sel darah merah yang rusak matang, terbentuk dan keluar ke aliran darah.

Inti dari perubahan adalah tidak adanya protein khusus pada membran eritrosit, yang bertanggung jawab untuk melindungi sel dari sistem kekebalannya sendiri - sistem pelengkap. Sistem komplemen adalah seperangkat protein plasma yang melindungi tubuh dari berbagai agen infeksi. Biasanya, semua sel tubuh dilindungi dari protein kekebalan mereka. Dengan hemoglobinuria paroksismal, nokturnal perlindungan seperti itu tidak ada. Ini mengarah pada penghancuran atau hemolisis sel darah merah dan pelepasan hemoglobin bebas dalam darah.

Manifestasi dan gejala klinis

Karena manifestasi klinis yang beragam, diagnosis hemoglobinuria nokturnal paroksismal kadang-kadang dapat ditetapkan hanya setelah beberapa bulan pencarian diagnostik. Faktanya adalah bahwa gejala klasik - ekskresi urin coklat gelap (hemoglobinuria) hanya terjadi pada 50% pasien. Klasik adalah adanya hemoglobin dalam urin pagi hari, pada siang hari biasanya cerah.

Ekskresi hemoglobin dalam urin dikaitkan dengan resolusi besar sel darah merah. Dokter menyebut kondisi ini krisis hemolitik. Ini dapat dipicu oleh penyakit menular, minum berlebihan, aktivitas fisik atau situasi stres.

Istilah hemoglobinuria nokturnal paroksismal berasal dari keyakinan bahwa hemolisis dan aktivasi sistem komplemen dipicu oleh asidosis respiratorik selama tidur. Kemudian, teori ini dibantah. Krisis hemolitik terjadi setiap saat sepanjang hari, tetapi akumulasi dan konsentrasi urin di kandung kemih pada malam hari menyebabkan perubahan warna tertentu.

Aspek klinis utama dari malam hemoglobinuria paroksismal:

1. Anemia hemolitik - penurunan jumlah sel darah merah dan hemoglobin karena hemolisis. Krisis hemolitik disertai dengan kelemahan, pusing, berkedip "lalat" di depan mata Anda. Kondisi umum pada tahap awal tidak berkorelasi dengan tingkat hemoglobin.
2. Trombosis adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit Markiafav-Micheli. Trombosis arteri jauh lebih jarang. Vena hepatik, mesenterika, dan serebral terpengaruh. Gejala klinis spesifik tergantung pada vena yang terlibat dalam proses. Sindrom Badd-Chiari terjadi ketika trombosis vena hepatika, blokade serebrovaskular memiliki gejala neurologis. Sebuah tinjauan ilmiah tentang malam hemoglobinuria paroksismal, yang diterbitkan pada tahun 2015, menunjukkan bahwa blokade pembuluh hati sering bermanifestasi pada wanita. Trombosis vena dermal dimanifestasikan oleh kelenjar nyeri berwarna merah yang naik di atas permukaan kulit. Fokus semacam itu menyita area yang luas, misalnya seluruh kulit punggung.
3. Kurangnya hemopoiesis - penurunan jumlah sel darah merah, leukosit dan trombosit dalam darah tepi. Pansitopenia seperti itu membuat seseorang rentan terhadap infeksi karena jumlah leukosit yang kecil. Trombositopenia menyebabkan peningkatan perdarahan.

Dialokasikan setelah penghancuran sel darah merah, hemoglobin mengalami pembelahan. Akibatnya, produk degradasi, haptoglobin, memasuki aliran darah, dan molekul hemoglobin menjadi bebas. Molekul bebas seperti itu mengikat ireversibel dengan molekul oksida nitrat (NO), sehingga mengurangi jumlahnya. TIDAK bertanggung jawab atas tonus otot polos. Kekurangannya menyebabkan gejala berikut:

• sakit perut;
• sakit kepala;
• kejang pada kerongkongan dan gangguan menelan;
• disfungsi ereksi.

Tindakan diagnostik dan terapeutik

Pada tahap awal, sulit untuk mendiagnosis penyakit Markiafai-Micheli karena beragam gejala klinis dan keluhan pasien yang tersebar. Munculnya perubahan karakteristik dalam warna urin, sebagai aturan, mengarahkan pencarian diagnostik ke arah yang benar.

Pengobatan hemoglobinuria malam paroksismal

Tes diagnostik utama yang digunakan untuk hemoglobinuria malam paroksismal:

1. Hitung darah lengkap - untuk menentukan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.
2. Tes Coombs - analisis yang memungkinkan untuk menentukan keberadaan antibodi pada permukaan sel darah merah, serta antibodi yang beredar di dalam darah.
3. Flow cytometry - memungkinkan immunophenotyping, yaitu untuk menentukan keberadaan protein tertentu pada permukaan membran eritrosit.
4. Pengukuran kadar hemoglobin dan haptoglobin serum.
5. Urinalisis.

Pendekatan diagnostik komprehensif memungkinkan identifikasi tepat waktu penyakit Strybing-Markiafah dan pengobatannya sebelum manifestasi komplikasi trombotik. Pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal dimungkinkan dengan kelompok obat berikut ini:

1. Hormon steroid (Prednisolone, Dexamethasone) menghambat kerja sistem kekebalan tubuh, sehingga menghentikan penghancuran sel darah merah oleh protein dari sistem komplemen.
2. Obat sitotoksik (eculizumab) memiliki efek yang serupa. Mereka menekan respon imun dan meratakan tanda-tanda hemoglobinuria nokturnal paroksismal.
3. Kadang-kadang pasien membutuhkan transfusi sel darah merah yang dicuci, khusus dipilih oleh ahli hematologi, untuk memperbaiki kadar hemoglobin.
4. Terapi suportif dalam bentuk zat besi dan asam folat.

Pengobatan yang dijelaskan dari paroxysmal hemoglobinuria nocturnal tidak dapat menyelamatkan pasien dari penyakit, tetapi hanya meredam gejalanya. Pilihan terapeutik yang sebenarnya adalah transplantasi sumsum tulang. Prosedur ini sepenuhnya menggantikan kumpulan sel-sel batang abnormal, menyembuhkan penyakit.

Penyakit yang dijelaskan dalam artikel tanpa perawatan yang tepat berpotensi mengancam jiwa. Komplikasi seperti trombosis dan gagal ginjal dapat memiliki konsekuensi serius bagi kehidupan dan kesehatan. Perawatan dini dapat menghentikan perkembangan penyakit dan memperpanjang hidup pasien sepenuhnya.

Deskripsi penyakit

Penyakit Markiafah - Micheli (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) termasuk dalam kelompok anemia hemolitik yang diakibatkan oleh perubahan struktur membran eritrosit yang berlanjut dengan hemolisis intravaskular.

Penyebab penyakit Markiapha - Micheli

Penyakit ini disebabkan oleh proliferasi klon sel punca sumsum tulang yang rusak; klon tersebut menimbulkan setidaknya tiga populasi sel darah merah yang berbeda dalam kepekaan terhadap komponen aktif komplemen

Gejala penyakit Markiapha - Micheli

Penyakit ini sering berkembang secara bertahap, kadang-kadang akut, dengan terjadinya krisis hemolitik. Ini dapat didahului oleh infeksi, keracunan, dan kontak dengan zat beracun.

Pasien memiliki kelemahan, sesak napas, jantung berdebar, pusing, penyakit kuning pada sklera dan kulit, urin berwarna gelap, sakit kepala, dan kadang-kadang sakit perut, tromboflebitis lokalisasi yang berbeda.

Anemia, reticulocytosis, leuko- dan trombositopenia adalah tanda-tanda khas hemogram. Karena hemoglobinuria nokturnal paroksismal terjadi terutama dengan hiperhemolisis intravaskular, tingkat hemoglobin bebas dalam plasma darah meningkat. Selama krisis hemolitik, ketika sistem haptoglobin tidak dapat mengikat semua hemoglobin yang dilepaskan oleh pemecahan sel darah merah, hemoglobin melewati filter ginjal dan terjadi hemoglobinuria. Ini adalah karakteristik, tetapi bukan merupakan gejala wajib dari penyakit ini. Hemosiderinuria yang lebih banyak terdeteksi. Sebagai akibat dari hilangnya zat besi secara sistematis dalam urin, defisiensi besi sering terjadi, yang memainkan peran tertentu dalam genesis anemia.

Dalam mielogram, tanda-tanda peningkatan erythropoiesis biasanya ditemukan. Pada biopsi sumsum tulang, hiperplasia jaringan hematopoietik akibat peningkatan jumlah eritro- dan normoblas, akumulasi eritrosit hemolisis dalam lumen sinus yang melebar, perdarahan. Peningkatan jumlah plasma dan sel mast dimungkinkan. Jumlah granulosit dan megakaryocytes, sebagai suatu peraturan, berkurang. Pada beberapa pasien, bidang kehancuran yang diwakili oleh stroma edematous, sel-sel lemak dapat dideteksi. Peningkatan nyata pada jaringan adiposa di sumsum tulang terdeteksi ketika penyakit tersebut disertai dengan perkembangan hipoplasia pembentukan darah.

Pada penyakit Marcifera, Micheli sering mengalami pembesaran hati dan limpa dengan perkembangan trombosis dan serangan jantung di dalamnya. Tidak khas adalah hemo-siderosis organ dalam, kecuali ginjal. Seringkali ada infeksi dan komplikasi trombotik yang menyebabkan kematian.

Diagnosis penyakit Markiapha - Micheli

Mikroskopi dari endapan urin yang diwarnai dengan zat besi penting untuk mendeteksi hemosiderinuria, tes benzidine positif Gregersen dengan urin.

Dalam darah, anemia normokromik terdeteksi, yang nantinya bisa menjadi hipokromik. Jumlah retikulosit sedikit meningkat. Jumlah leukosit dan trombosit berkurang. Plasma meningkatkan kadar hemoglobin bebas. Dalam beberapa kasus, ada penurunan kandungan zat besi serum dan peningkatan kadar bilirubin. Dalam urin dapat dideteksi proteinuria dan melalui hemoglobin.

Pengobatan Penyakit Marcifera - Micheli

Metode utama pengobatan untuk penyakit Markiafara - Michels adalah transfusi sel darah merah yang telah dicuci (minimal 5 kali) atau dicairkan, yang biasanya ditoleransi dengan baik oleh pasien untuk waktu yang lama dan tidak menyebabkan isosensitisasi. Transfusi darah utuh atau eritrosit yang baru disiapkan dengan masa simpan kurang dari 7 hari dikontraindikasikan karena kemungkinan hemolisis, perkembangan krisis hemoglobinuria karena adanya leukosit dalam media transfusi ini, yang mengarah pada pembentukan antibodi antileukosit dan aktivasi komplemen.

Volume dan frekuensi transfusi tergantung pada kondisi pasien, tingkat keparahan anemia dan respons terhadap terapi transfusi yang dilakukan. Pada pasien dengan penyakit Markiafau - Micheli dengan transfusi yang sering dapat menghasilkan antibodi anti-eritrosit dan anti-leukosit.

Dalam kasus ini, massa eritrosit dipilih dengan uji Coombs tidak langsung, dicuci berulang kali dengan saline.

Dalam pengobatan penyakit Markiapha-Micheli, nerobol diterapkan dalam dosis harian 30-50 mg selama setidaknya 2-3 bulan. Namun, pada sejumlah pasien setelah penghentian obat atau selama pengobatan, peningkatan yang cepat dalam hemolisis diamati. Kadang-kadang mengambil kelompok obat ini disertai dengan perubahan dalam tes fungsi hati, biasanya bersifat reversibel.

Dalam kasus penyakit Markiafah, kekurangan Micheli dalam tubuh sering terjadi karena hilangnya zat besi secara permanen. Karena pemberian preparat besi sering diamati peningkatan hemolisis, mereka harus diterapkan per os dan dalam dosis kecil. Heparin atau antikoagulan tidak langsung digunakan untuk komplikasi trombotik. Dalam kasus splenomegali yang jarang terjadi dengan perkembangan sindrom hipersplenisme yang diucapkan, splenektomi dapat dibenarkan.

Penyakit Markiapha-Micheli

Apa itu Penyakit Markiafawa-Micheli -

Penyakit Markiafav-Mikeli adalah bentuk yang agak jarang dari anemia hemolitik yang didapat, ditandai dengan pelanggaran struktur eritrosit, neutrofil dan trombosit, disertai dengan tanda-tanda kehancuran eritrosit intravaskular. Peningkatan hemoglobin, hemosiderinuria (hemosiderin dalam urin), dan peningkatan hemoglobin bebas plasma sering diamati. Penyakit ini sering dipersulit oleh trombosis vena perifer dan pembuluh darah organ dalam.

Penyakit ini dijelaskan secara rinci pada tahun 1928 oleh Markiafava dengan nama "anemia hemolitik dengan hemosiderinuria persisten", kemudian pada tahun yang sama Micheli dan disebut penyakit Markiafy - Micheli.

Nama umum untuk penyakit ini adalah hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH).

Nama ini tidak sesuai dengan esensi penyakit, karena dengan penyakit ini tidak ada paroksismanya, atau hemoglobinuria wajib.

Penghancuran eritrosit dengan hemosiderinuria intravaskular, kecuali penyakit Markiafavi-Micheli, diamati pada sejumlah penyakit lain. Ini ditemukan dalam banyak bentuk anemia hemolitik autoimun dengan antibodi termal dan dingin, terutama dalam bentuk dengan hemolisin termal; Kerusakan permanen eritrosit intravaskular terdeteksi dalam beberapa bentuk anemia hemolitik herediter yang terkait dengan gangguan struktur membran eritrosit.

Penyakit Markiapha - Micheli adalah bentuk anemia hemolitik yang langka.

Apa yang memicu / Penyebab Penyakit Markiafai-Micheli:

Saat ini, tidak ada keraguan bahwa pada penyakit Markiafai-Micheli, cacat pada sel darah merah adalah penyebab meningkatnya kerusakan sel darah merah. Ini telah dibuktikan dalam transfusi donor eritrosit kepada pasien dan eritrosit dari pasien dengan orang sehat.

Patogenesis (apa yang terjadi?) Selama Penyakit Markiafah-Micheli:

Dengan penyakit Markiafavi - Mikeli mempengaruhi tidak hanya sel darah merah, tetapi juga leukosit dan trombosit. Penurunan jumlah elemen berbentuk ini terhubung, di satu sisi, dengan penurunan tertentu dalam produksi mereka, di sisi lain - dengan pelanggaran struktur mereka dan percepatan kerusakan. Telah terbukti bahwa trombosit dan leukosit pasien dengan sindrom Markiafah-Mickey hipersensitif terhadap efek komplemen. Mereka berkali-kali lebih sensitif terhadap aksi isoagglutinin daripada trombosit donor dan leukosit. Dengan kata lain, trombosit dan sel darah putih memiliki cacat membran yang sama dengan eritrosit.

Pada permukaan eritrosit, leukosit dan trombosit, tidak mungkin untuk mendeteksi imunoglobulin menggunakan metode yang paling sensitif dan dengan demikian menunjukkan milik penyakit Markiafav-Micheli pada kelompok penyakit auto-agresif.

Secara meyakinkan membuktikan keberadaan dua populasi eritrosit independen pada penyakit Markiafai Mikeli. Sel-sel yang paling resisten pada orang yang sehat, retikulosit, ternyata menjadi yang paling rapuh dengan penyakit Markiafavi-Micheli.

Identitas lesi eritrosit, neutrofil, dan membran trombosit menunjukkan bahwa sel yang mengikuti sel induk kemungkinan besar menerima informasi patologis: sel yang umum adalah prekursor myelopoiesis.

Dijelaskan kasus terisolasi leukemia cepat di latar belakang penyakit ini.

Peran utama dalam mekanisme pengembangan komplikasi trombotik dikaitkan dengan disintegrasi eritrosit intravaskular dan stimulasi koagulasi oleh faktor-faktor yang dilepaskan dari sel selama disintegrasi mereka. Telah terbukti bahwa retikulosit mengandung sejumlah besar faktor yang berkontribusi terhadap pembekuan darah.

Dalam kasus penyakit Markiafah - Michels terutama menghancurkan retikulosit; mungkin ini harus menjelaskan tingginya insiden komplikasi trombotik pada penyakit Markiafai-Micheli dan kelangkaan relatif dari komplikasi tersebut dalam bentuk lain dari anemia hemolitik dengan hemolisis intravaskular yang nyata.

Gejala Penyakit Markiafav-Micheli:

Penyakit ini sering dimulai secara tiba-tiba. Pasien mengeluh kelemahan, malaise, pusing. Terkadang pasien memperhatikan sclera kuning kecil. Biasanya keluhan pertama yang paling umum adalah keluhan nyeri: sakit kepala parah, sakit perut. Mungkin perjalanan penyakit tanpa gejala, dan kemudian hanya kecenderungan untuk meningkatkan gumpalan darah yang menyebabkan pasien berkonsultasi dengan dokter. Hemoglobinuria jarang merupakan gejala pertama penyakit ini.

Serangan rasa sakit di perut - salah satu tanda khas dari penyakit Markiafami -Mikeli. Pelokalan nyeri bisa sangat berbeda. Operasi dijelaskan sehubungan dengan kecurigaan apendisitis akut, tukak lambung, cholelithiasis, hingga pengangkatan bagian perut pada pasien tersebut. Di luar krisis rasa sakit di perut, sebagai suatu peraturan, tidak terjadi. Sering muntah dikaitkan dengan rasa sakit di perut. Mungkin, sakit perut dikaitkan dengan trombosis pembuluh mesenterika kecil. Trombosis perifer sering diamati. Tromboflebitis terjadi pada 12% pasien dengan penyakit Markiafah - Michels, biasanya, mempengaruhi pembuluh darah ekstremitas. Trombosis pembuluh ginjal dijelaskan. Komplikasi trombotik adalah penyebab kematian paling umum pada penyakit Markiafah - Micheli.

Saat memeriksa pasien, pucat dengan semburat icteric sedikit, wajah bengkak, dan terkadang kepenuhan berlebihan terdeteksi. Pembesaran limpa ringan mungkin dilakukan, tetapi tidak perlu. Hati sering membesar, meskipun juga bukan merupakan gejala spesifik penyakit.

Penyakit Markiafah - Mickeyl disertai dengan tanda-tanda hemolisis intravaskular, terutama peningkatan hemoglobin plasma gratis, diamati pada hampir semua pasien. Namun, tingkat keparahan peningkatan ini berbeda dan tergantung pada periode di mana penyakit itu dilakukan. Selama krisis, indikator ini meningkat secara signifikan, dan jumlah logam plasma juga meningkat. Tingkat hemoglobin bebas tergantung pada kandungan haptolobin, filtrasi hemoglobin dalam ginjal, tingkat kerusakan kompleks hemoglobin-haptoglobin.

Ketika melewati tubulus ginjal, hemoglobin sebagian runtuh, disimpan dalam epitel tubulus, yang mengarah pada ekskresi hemosiderin dalam urin pada kebanyakan pasien. Ini adalah gejala penting dari penyakit ini. Terkadang hemosiderinuria tidak terdeteksi segera, hanya dalam proses pengamatan dinamis pasien. Perlu juga dicatat bahwa hemosiderin diekskresikan dalam urin di sejumlah penyakit lain.

Diagnosis Penyakit Markiafavi-Micheli:

Kandungan hemoglobin pada pasien dengan penyakit Markiafai-Micheli bervariasi dari 30 hingga 50 g / l pada periode eksaserbasi, hingga norma - pada periode perbaikan. Kandungan eritrosit berkurang sesuai dengan penurunan hemoglobin. Indikator warna tetap dekat dengan satu untuk waktu yang lama. Jika pasien kehilangan banyak zat besi dalam urin dalam bentuk hemosiderin dan hemoglobin, maka kandungan zat besi secara bertahap berkurang. Indeks warna rendah diamati pada sekitar setengah dari pasien. Kadang-kadang kadar hemoglobin F meningkat, terutama selama eksaserbasi.

Pada sebagian besar pasien, kandungan retikulosit meningkat, tetapi relatif rendah (2-4%). Kadang-kadang titik cacat ditemukan dalam sel darah merah. Jumlah leukosit pada penyakit Markiafair - Micheli berkurang dalam banyak kasus. Pada banyak pasien, jumlah leukosit adalah 1,5-3,0 H 109 / l, tetapi kadang-kadang menurun ke angka yang sangat rendah (0,7-0,8 H 109 / l). Leukopenia pada sebagian besar pasien disebabkan oleh penurunan jumlah neutrofil. Namun, kadang-kadang dengan penyakit Markiafawa-Mickey, kandungan leukosit normal dan jarang meningkat menjadi 10-11 × 109 g / l.

Dalam kasus penyakit Markiafah - Mickey, aktivitas fagositik neutrofil menurun. Trombositopenia juga sering terjadi, tetapi tidak ada penurunan agregasi. Mungkin, kelangkaan komplikasi hemoragik dikaitkan dengan ini, meskipun jumlah trombosit kadang turun ke angka yang sangat rendah (10-20 × 109 / l). Biasanya pada kebanyakan pasien jumlah trombosit berkisar 50 hingga 100 jam 109 / l. Jumlah trombosit yang normal tidak mengecualikan penyakit Markiafai-Micheli.

Studi tentang sumsum tulang mengungkapkan terutama tanda-tanda anemia hemolitik, iritasi pada tunas merah dengan jumlah normal myelokaryocytes. Pada sejumlah pasien, jumlah megakaryocytes agak berkurang.

Tingkat zat besi serum pada penyakit Markiafa - Mickeyl tergantung pada stadium penyakit, tingkat keparahan kerusakan eritrosit intravaskular, dan aktivitas hematopoietik. Dalam beberapa kasus, penyakit Markiafara - Mikeli dimulai dengan tanda-tanda hipoplasia. Penyimpanan besi dalam tubuh pasien tergantung, pada satu sisi, pada kehilangan

besi dengan urin, di sisi lain - dari intensitas pembentukan darah. Secara khusus, itu tidak memungkinkan untuk mempertimbangkan kekurangan zat besi sebagai tanda diagnostik penyakit Markiafy-Mikeli.

Penyakit Markiapha - Micheli dapat melanjutkan dengan berbagai cara. P –dan ini tidak menderita dari kesehatan pasien di luar krisis, kandungan hemoglobin adalah sekitar 8.090 g / l.

Seringkali, setelah infeksi, krisis hemolitik akut terjadi dengan pelepasan urin hitam; selama periode ini, sakit perut yang parah muncul, suhu naik menjadi 38-39 ° C dan kadar hemoglobin turun tajam. Di masa depan, krisis berlalu, kadar hemoglobin naik ke angka yang biasa bagi pasien.

Dalam varian lain, juga tipikal, kondisi umum pasien di luar krisis jauh lebih terganggu. Tingkat hemoglobin selalu rendah - 40-50 g / l. Untuk semua waktu penyakit ini mungkin bukan urin hitam, dan jika itu terjadi, setelah transfusi plasma atau sel darah merah segar yang tidak dicuci. Selain dua opsi ini, ada sejumlah bentuk transisi, ketika pada awalnya ada krisis hemolitik, dan kemudian dengan perkembangan anemia, mereka dihilangkan. Pada beberapa pasien, krisis hemolitik yang parah mengikuti satu demi satu, menyebabkan anemia persisten yang parah. Krisis sering disertai dengan komplikasi trombotik. Pada beberapa pasien, gambaran penyakit ini terutama ditentukan oleh trombosis, dan kadar hemoglobin bertahan sekitar 9,5-100 g / l.

Pada beberapa pasien, penyakit Markiafawa - Micheli dimulai dengan anemia aplastik.

Diagnosis banding dilakukan dengan sejumlah penyakit, tergantung pada gejala penyakit apa yang telah diperhatikan dokter.

Jika pasien memiliki urin hitam, dan di laboratorium tidak menyebabkan kesulitan untuk mengidentifikasi hemosiderin dalam urin, maka diagnosis dipermudah. Rentang penyakit dengan penghancuran sel darah merah intravaskular terbatas, sehingga diagnosis yang benar dibuat cukup cepat.

Namun, lebih sering, gejala-gejala lain dari penyakit ini menarik perhatian dokter: sakit perut, trombosis vaskular perifer, anemia. Seringkali itu membuat tersangka neoplasma ganas pada saluran pencernaan. Pada pasien-pasien semacam itu, studi-studi x-ray dari lambung, usus-usus dilakukan, dan jika mereka melihat urin merah, maka ginjal-ginjal diperiksa.

Seringkali, dokter memperhatikan protein tinggi dalam urin dan menyarankan penyakit ginjal. Tidak memperhitungkan bahwa proteinuria yang parah, warna urin yang gelap, dan tidak adanya sel darah merah di dalamnya lebih sering terjadi pada hemoglobinuria, karena hemoglobin juga merupakan protein.

Dalam kasus ini, disarankan untuk melakukan tes benzidine Gregersen dengan urin jika tidak ada sel darah merah di dalamnya. Selain hemoglobin, sampel positif Gregersen dapat menyebabkan mioglobin, tetapi mioglobinuria jauh lebih jarang daripada hemoglobinuria, dan pada mereka kandungan hemoglobin tidak berkurang.

Pansitopenia berat pada penyakit Markiafau-Micheli menyebabkan diagnosis anemia aplastik. Namun, kelompok penyakit ini tidak ditandai dengan peningkatan jumlah retikulosit, iritasi pada tunas merah sumsum tulang, penghancuran sel darah merah secara intravaskular.

Jauh lebih sulit untuk membedakan anemia hemolitik autoklaim dari penyakit Markiafai-Micheli dengan bentuk hemolysin. Mereka hampir tidak berbeda

gambaran klinis, bagaimanapun, jumlah leukosit pada penyakit Markiafa-Micheli sering berkurang, dan prednison secara praktis tidak efektif, sedangkan pada anemia hemolitik autoimun, leukosit sering meningkat, dan dalam bentuk hemolysinnya, prednisolon sering memberikan efek yang baik.

Diagnosis dibantu oleh deteksi hemolysin serum dengan metode standar dan dengan modifikasi tes sukrosa, serta deteksi antibodi anti-eritrosit pada permukaan eritrosit.

Ekskresi hemosiderin dengan urin dalam kombinasi dengan nyeri perut, anemia hipokromik, dan trombositopenia kadang-kadang diamati dengan keracunan timbal yang parah. Namun, dalam kasus ini ada sindrom polineuritik, yang tidak ada pada penyakit Markiafai-Micheli. Selain itu, untuk penyakit Markiafara - Micheli ditandai dengan tes sukrosa positif dan tes Hema. Ketika keracunan timbal mereka negatif. Keracunan timbal disertai dengan peningkatan tajam dalam kandungan asam 6-aminolevulinic dan coproporphyrin dalam urin.

Pengobatan Penyakit Markiafa-Micheli:

Metode pengobatan yang ditujukan pada mekanisme perkembangan penyakit, tidak ada. Kedalaman anemia pada penyakit Markiafai-Micheli ditentukan oleh tingkat keparahan hipoplasia, di satu sisi, dan penghancuran sel darah merah, di sisi lain. Kondisi umum pasien yang parah dan kadar hemoglobin yang rendah berfungsi sebagai indikator untuk transfusi darah.

Jumlah transfusi darah ditentukan oleh kondisi pasien, kecepatan peningkatan kadar hemoglobin. Banyak pasien secara konstan membutuhkan transfusi darah dengan interval 3-4 hari hingga beberapa bulan. Awalnya, pasien dapat mentoleransi prosedur dengan baik, tetapi setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun sakit, mereka sering mengalami reaksi yang parah bahkan untuk mencuci sel darah merah secara menyeluruh. Ini membutuhkan pemilihan sel darah merah dari tes Coombs tidak langsung.

Beberapa pasien menerima nerobol 5 mg 4 kali sehari dengan beberapa efek. Neurobol harus digunakan selama beberapa bulan di bawah kendali fungsi hati sehubungan dengan kemungkinan hepatitis kolestatik. Aksi obat aksi berkepanjangan (retabolil) lebih lemah.

Oxymetalone secara signifikan lebih sedikit toksik daripada non-bole dan diresepkan pada 150-200 mg / hari; efek kolestatik dosis besar obat secara signifikan lebih kecil daripada nerobol. Anadrol diterapkan pada 150-200 mg / hari. dalam 3-4 bulan.

Karena meningkatnya kemampuan untuk membentuk peroksida asam lemak tak jenuh dalam membran eritrosit pasien dengan penyakit Markiafav-Micheli, muncul pertanyaan tentang penggunaan preparat tokoferol. Vitamin E memiliki sifat antioksidan dan mampu menahan aksi agen pengoksidasi. Dengan dosis 3-4 ml / hari. (0,15-0,2 μg tokoferol asetat) Obat ini memiliki efek antioksidan tertentu. Secara khusus, dapat digunakan untuk pencegahan krisis hemolitik ketika menggunakan suplemen zat besi.

Olahan besi ditunjukkan dengan kehilangan yang signifikan dan defisiensi parah.

Untuk memerangi trombosis pada penyakit Markiafai, Mikeli menggunakan heparin, lebih sering dalam dosis kecil (5000 IU 2-3 kali sehari di kulit perut), serta antikoagulan tidak langsung.

Ramalan

Harapan hidup pasien berkisar antara 1 hingga 7 tahun, menggambarkan pasien yang hidup 30 tahun. Perbaikan dan bahkan pemulihan dimungkinkan. Perbaikan klinis lengkap pada pasien menunjukkan kemungkinan mendasar untuk membalikkan proses.

Dokter mana yang harus dikonsultasikan jika Anda memiliki Penyakit Markiafav-Micheli:

Apakah ada yang mengganggumu? Apakah Anda ingin mengetahui informasi lebih rinci tentang penyakit Markiafai-Micheli, penyebabnya, gejala, metode perawatan dan pencegahan, perjalanan penyakit dan diet setelahnya? Atau apakah Anda memerlukan inspeksi? Anda dapat membuat janji dengan dokter - Klinik Eurolab selalu siap melayani Anda! Dokter terbaik akan memeriksa Anda, memeriksa tanda-tanda eksternal dan membantu Anda mengidentifikasi penyakit berdasarkan gejala, berkonsultasi dengan Anda dan memberi Anda bantuan dan diagnosis yang diperlukan. Anda juga dapat menghubungi dokter di rumah. Klinik Eurolab terbuka untuk Anda sepanjang waktu.

Cara menghubungi klinik:
Nomor telepon klinik kami di Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multichannel). Sekretaris klinik akan menjemput Anda hari yang nyaman dan waktu kunjungan ke dokter. Koordinat dan arah kami ditampilkan di sini. Lihat lebih detail tentang semua layanan klinik di halaman pribadinya.

Jika sebelumnya Anda pernah melakukan penelitian, pastikan untuk mengambil hasilnya untuk konsultasi dengan dokter. Jika studi tidak dilakukan, kami akan melakukan semua yang diperlukan di klinik kami atau dengan rekan kami di klinik lain.

Apakah anda Anda harus sangat berhati-hati dengan kesehatan Anda secara keseluruhan. Orang tidak cukup memperhatikan gejala penyakit dan tidak menyadari bahwa penyakit ini dapat mengancam jiwa. Ada banyak penyakit yang pada awalnya tidak memanifestasikan diri dalam tubuh kita, tetapi pada akhirnya ternyata, sayangnya, mereka sudah terlambat untuk sembuh. Setiap penyakit memiliki tanda-tanda spesifiknya sendiri, manifestasi eksternal yang khas - gejala penyakit yang disebut. Identifikasi gejala adalah langkah pertama dalam diagnosis penyakit secara umum. Untuk melakukan ini, Anda hanya perlu diperiksa oleh dokter beberapa kali dalam setahun agar tidak hanya mencegah penyakit yang mengerikan, tetapi juga untuk menjaga pikiran yang sehat dalam tubuh dan tubuh secara keseluruhan.

Jika Anda ingin mengajukan pertanyaan kepada dokter - gunakan bagian konsultasi online, mungkin Anda akan menemukan jawaban untuk pertanyaan Anda di sana dan membaca tips merawat diri sendiri. Jika Anda tertarik dengan ulasan tentang klinik dan dokter - cobalah untuk menemukan informasi yang Anda butuhkan di bagian Semua obat. Juga mendaftar di portal medis Eurolab untuk tetap mendapatkan berita terbaru dan pembaruan di situs, yang akan secara otomatis dikirimkan kepada Anda melalui surat.