Teknik bedah bypass mammarocoronary

Ada beberapa penyakit di mana, di samping perawatan lain, perlu resor untuk operasi. Saat ini, pembedahan telah mengembangkan metode yang cukup untuk memperbaiki kondisi pasien, misalnya, jika itu menyangkut jantung.

Salah satu jenis operasi yang umum adalah operasi bypass arteri koroner, yang dilakukan selama penyakit jantung. Ini dibagi menjadi dua jenis, salah satunya adalah bypass mammarocoronary.

Perbedaannya adalah bahwa dalam proses intervensi bedah arteri thoraks internal digunakan, dan proses itu sendiri tidak berubah. Seberapa penting ukuran seperti itu?

Tujuan operasi

Jelas bahwa operasi hanya diresepkan bila perlu.Faktanya adalah bahwa karena plak aterosklerotik yang terbentuk di arteri yang memasok darah ke jantung, lumen mereka menyempit, yang mengarah pada konsekuensi serius. Gangguan suplai darah berkontribusi terhadap kerusakan dan melemahnya miokardium, karena berhenti diberikan dengan jumlah darah yang diperlukan untuk operasi normal.

Akibatnya, selama aktivitas fisik, seseorang merasakan perkembangan angina, yaitu rasa sakit di dada. Namun, ini bukan konsekuensi terburuk.

Kurangnya pasokan darah dapat menyebabkan infark miokard, yaitu kematiannya, yang mengancam kehidupan pasien.

Diakui, penyakit arteri koroner adalah patologi yang paling umum dan berbahaya, yang tidak menyelamatkan wanita atau pria, dan sering menyebabkan kematian setelah tidak bertindak atau pengobatan yang terlambat.

Namun, ada indikasi khusus untuk operasi koroner-susu:

• pasien yang sebelumnya mengalami operasi mengeluarkan darah;
• trombosis pirau koroner, yang sebelumnya dipaksakan;
• operasi revaskularisasi berulang;
• pasien yang memiliki varises.

Tentu saja, untuk menentukan apakah indikasi untuk intervensi bedah ini dibuktikan, perlu untuk melakukan angiografi arteri subklavia.

Keuntungan dan kerugian

Tipe bypass mammarocoronary memiliki beberapa keunggulan penting.

1. Arteri mammar resisten terhadap aterosklerosis.
2. Arteri interna toraks tidak memiliki varises dan katup, lebih dari itu, lebih cocok untuk operasi bypass daripada vena, karena memiliki diameter besar.
3. Arteri susu memiliki endotelium, yang mengeluarkan nitrat oksida dan prostasiklin, yang mempromosikan agregasi trombosit.
4. Arteri mammae dapat bertambah diameternya, yang merupakan faktor yang baik jika perlu untuk meningkatkan aliran darah.
5. LV bekerja lebih baik.
6. Pasien dengan hanya satu mamma shunt memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi.
7. Arteri mammar, seperti pirau koroner, lebih tahan lama dibandingkan vena.
8. Mengurangi risiko kembalinya angina, gagal jantung, infark miokard dan intervensi bedah berulang.
9. Risiko embolus material berkurang jika kalsifikasi aorta asenden terjadi.

Selain itu, selama operasi, hanya satu anastomosis diterapkan, sehingga tidak perlu memaksakan anastomosis proksimal. Sehubungan dengan keuntungan-keuntungan dari operasi mammarocoronary ini, menjadi jelas betapa pentingnya bagi mereka yang direkomendasikan.

Tentu saja, tidak mungkin untuk membayangkan bahwa intervensi bedah apa pun tidak memiliki komplikasi, jadi penting untuk memahami kesulitan apa yang ada dalam implementasi jenis bypass yang kita diskusikan.

Kesulitan seperti itu, di atas segalanya, berhubungan dengan perbedaan besar dalam diameter arteri koroner kanan dan arteri kiri toraks interna, serta cabang anterior arteri koroner kanan yang terletak antara ventrikel dan arteri kiri toraks interna.

Selain itu, revaskularisasi beberapa arteri terbatas, karena hanya ada dua arteri internal dada. Agak sulit untuk mengisolasi arteri dada bagian dalam, yang juga membuat prosesnya lebih sulit. Penting untuk mempertimbangkan bahwa dari sisi teknis lebih sulit untuk memaksakan anastomosis arteri internal pektoralis, karena memiliki dinding tipis dan tidak berdiameter besar.

Teknologi operasional

Teknik operasional metode ini agak rumit, tetapi menarik. Setelah median sternotomi dilakukan, ahli bedah memilih arteri internal dada, termasuk vena dan jaringan subkutan. Dalam hal ini, tingkat hipokondrium kelima atau keenam diambil, yaitu, praktis area dekat tempat keluarnya dari arteri subklavia. Pada titik ini, diameternya sekitar 2,5 mm. Kemudian ligasi cabang samping dilakukan.

Arteri dada bagian dalam dijepit di tempat keluarnya. Ini dilakukan agar kejangnya tidak berkembang. Kemudian larutan papaverine hidroklorida yang tidak kuat diinjeksikan ke ujung yang melintang. Setelah itu, aliran darah bebas minimal 100-120 ml / menit, dan ukurlah dengan perdarahan.

Ujung anastomosis dilepaskan dari kulit luar dan jaringan di sekitarnya. Kemudian arteri koroner dibuka secara longitudinal 4-8 mm di sepanjang dinding anterior. Dokter memaksakan anastomosis dengan jahitan kontinu atau jahitan terputus individu. Terbaik jika metode ujung ke ujung digunakan.

Adalah penting untuk mencegah infleksi arteri internal pektoral, sehingga hal ini melekat pada epikardium untuk jaringan di sekitarnya.

Ada dua metode untuk memaksakan anastomosis:

• Mode retrograde. Metode penerapan anastomosis mamaria-koroner ini digunakan ketika diameter arteri interna toraks terlalu kecil, artinya ruang intercostal kelima atau keenam. Arteri berpotongan pada titik di mana ia berangkat dari arteri subklavia. Ujung distal dianastomosis dengan arteri koroner. Ini dilakukan ujung ke ujung atau ujung ke sisi.

• Metode "melompat" shunt. Ini adalah karakteristik dari bypass beberapa arteri koroner. Pada saat yang sama, cabang interventrikular dan diagonal dihambat oleh satu arteri internal toraks, serta dua cabang arteri jenis amplop.

Setelah operasi

Setelah operasi, pasien dimonitor dengan cermat. Pemeriksaan X-ray dan elektrokardiografi dilakukan, dan tes darah diambil. Semua tanda vital dicatat. Untuk beberapa waktu, pasien harus dalam posisi terlentang dan terus mengambil pereda nyeri, antibiotik dan obat-obatan lainnya.

Perlahan-lahan, seseorang mendekati gaya hidup normal, namun, ia terus-menerus di bawah pengawasan spesialis. Orang yang sakit harus dirawat dengan baik dan mengendalikan kondisinya, terutama karena pada awalnya ia tidak akan dapat secara mandiri melakukan tindakan apa pun.

Misalnya, pada hari pertama setelah operasi, latihan pernapasan berlanjut. Selama periode ini, tabung drainase dikeluarkan, dan bantuan oksigen berhenti. Dokter meresepkan diet pasien dan tingkat aktivitas fisik tertentu. Ini berarti bahwa pasien sedang mencoba untuk duduk di tempat tidur dan bergerak di sekitar bangsal, namun, jumlah upaya meningkat secara bertahap. Disarankan juga untuk mengenakan perban elastis selama periode ini.

Di masa depan, aktivitas fisik meningkat, tetapi, sekali lagi, secara bertahap. Ada kemungkinan bahwa dokter diizinkan untuk melakukan latihan sederhana untuk kaki dan lengan. Anda juga bisa mulai berjalan kaki menyusuri koridor. Kira-kira pada hari keempat setelah operasi, diizinkan bergerak tanpa bantuan dan menggunakan bak mandi. Pasien terus makan dengan diet, tetapi menu menjadi lebih beragam, dan porsinya sendiri meningkat.

Namun, harus dipahami bahwa operasi ini tidak membebaskan seseorang dari aterosklerosis. Itu sebabnya setelah operasi itu perlu untuk melakukan segalanya untuk mencegah perkembangannya. Ini berarti Anda harus meninggalkan kebiasaan buruk dan menjalankan diet dan aktivitas yang sehat.

Penting juga untuk memantau tingkat tekanan darah secara teratur dan segera pergi ke dokter jika Anda mengalami gejala-gejala buruk. Langkah-langkah sederhana seperti itu akan memperpanjang usia dan meningkatkan kualitasnya.

Graft bypass arteri mammonocoronal

Bedah bypass arteri koroner

CABG mengacu pada metode bedah untuk mengobati penyakit jantung koroner (PJK), yang memiliki tujuan untuk secara langsung meningkatkan aliran darah koroner, yaitu revaskularisasi miokard.

Indikasi untuk revaskularisasi miokard (bedah bypass koroner)

Indikasi utama untuk revaskularisasi miokard adalah:

2) lesi prognostik yang tidak menguntungkan pada koroner - lesi proksimal hemodinamik signifikan dari arteri koroner utama kiri dan arteri koroner utama dengan penyempitan 75% atau lebih dan saluran distal yang dapat dilewati,

3) fungsi kontraktil miokardium utuh dengan EF ventrikel kiri 40% ke atas.

Akumulasi pengalaman yang luas dari studi angiografi koroner telah mengkonfirmasi fakta sifat dominan segmental dari lesi arteri koroner di aterosklerosis, yang juga dikenal dari data patoanatomi, meskipun bentuk lesi difus sering dijumpai. Indikasi angiografis untuk revaskularisasi miokard dapat dirumuskan sebagai berikut: obstruksi arteri koroner utama yang terletak secara proksimal dengan hemodinamik bermakna dengan saluran distal yang dapat dilewati. Yang signifikan secara hemodinamik adalah lesi yang menyebabkan penyempitan lumen pembuluh koroner sebesar 75% atau lebih, dan untuk lesi arteri koroner utama kiri - 50% atau lebih. Semakin progresif stenosis terletak, dan semakin tinggi derajat stenosis, semakin jelas defisit sirkulasi koroner, dan semakin banyak intervensi yang ditunjukkan. Prognosis arteri koroner utama kiri paling prognostik, terutama pada tipe sirkulasi koroner kiri. Penyempitan proksimal (di atas cabang 1 septum) arteri interventrikular anterior, yang dapat menyebabkan perkembangan infark miokard yang luas pada dinding anterior ventrikel kiri, sangat berbahaya. Indikasi untuk perawatan bedah juga merupakan lesi signifikan hemodinamik proksimal dari ketiga arteri koroner utama.

Coronarogram arteri koroner kiri: stenosis kritis dari arteri koroner utama kiri dengan saluran distal yang baik

Salah satu kondisi yang paling penting untuk implementasi revaskularisasi miokard langsung adalah adanya saluran yang dapat dilewati distal ke stenosis yang bermakna secara hemodinamik. Sudah menjadi kebiasaan untuk membedakan antara kursus distal yang baik, memuaskan dan miskin. Dengan saluran distal yang baik, bagian pembuluh darah di bawah stenosis signifikan hemodinamik yang terakhir dilintasi ke bagian terminal, tanpa kontur yang tidak teratur. Lapisan distal yang memuaskan diindikasikan dengan adanya kontur tidak teratur atau stenosis hemodinamik yang tidak signifikan pada arteri koroner distal. Di bawah saluran distal yang buruk, pahami perubahan difus yang tajam di kapal sepanjang atau kurangnya kontras bagian distalnya.

Coronarogram: lesi difus arteri koroner dengan keterlibatan saluran distal

Kontraindikasi untuk operasi bypass arteri koroner secara tradisional dianggap sebagai: lesi difus dari semua arteri koroner, penurunan tajam pada EF ventrikel kiri menjadi 30% atau kurang sebagai akibat dari lesi cicatricial, tanda-tanda klinis gagal jantung kongestif. Ada juga kontraindikasi umum dalam bentuk penyakit bersamaan yang parah, khususnya, penyakit paru-paru kronis yang tidak spesifik (PPOK), gagal ginjal, penyakit onkologis. Semua kontraindikasi ini relatif. Usia yang lebih tua juga bukan merupakan kontraindikasi absolut terhadap revaskularisasi miokard, yaitu, lebih tepat untuk berbicara bukan tentang kontraindikasi pada CABG, tetapi tentang faktor risiko operasional.

Teknik revaskularisasi miokard

Operasi CABG adalah untuk membuat solusi untuk darah melewati bagian proksimal yang terkena (stenotik atau tersumbat) dari arteri koroner.

Ada dua metode utama untuk menciptakan solusi: anastomosis mammarocoronary dan memotong bypass arteri koroner dengan pencangkokan autovenous (memiliki vena) atau autoarterial (memiliki arteri) graft (saluran).

Ketika shunting mammarocoronary digunakan, arteri thoracic internal (HAV) biasanya "beralih" ke bed koroner dengan anastomosis dengan arteri koroner di bawah stenosis yang terakhir. HAV diisi secara alami dari arteri subklavia kiri, dari mana ia berangkat.

Dalam pencangkokan bypass arteri koroner, yang disebut saluran "bebas" digunakan (dari vena saphenous besar, arteri radial atau HAV), ujung distal dianastomosis dengan arteri koroner di bawah stenosis, dan arteri proksimal dengan aorta asendens.

Pertama-tama, penting untuk menekankan bahwa CABG adalah operasi bedah mikro, karena ahli bedah bekerja pada arteri dengan diameter 1,5-2,5 mm. Adalah kesadaran akan fakta ini dan pengenalan teknik bedah mikro presisi yang memastikan keberhasilan yang dicapai pada akhir 70-an dan awal 80-an. abad terakhir. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan loup binokular bedah (pembesaran x3-x6), dan beberapa ahli bedah beroperasi dengan mikroskop operasi, yang memungkinkan untuk mencapai pembesaran x10 - x25. Instrumen bedah mikro khusus dan ulir atraumatik terbaik (6/0 - 8/0) memungkinkan untuk secara tepat membentuk anastomosis distal dan proksimal.

Operasi ini dilakukan di bawah anestesi multikomponen umum, dan dalam beberapa kasus, terutama ketika melakukan operasi pada detak jantung, tambahan menggunakan anestesi epidural tinggi.

Teknik bedah bypass arteri koroner.

Operasi ini dilakukan dalam beberapa tahap:
1) akses ke jantung, biasanya melalui median sternotomi;
2) isolasi HAV; pengumpulan cangkok otonom yang dilakukan oleh tim ahli bedah lain bersamaan dengan produksi sternotomi;
3) mengkanulasi bagian ascending dari aorta dan vena cava dan menghubungkan IR;
4) kompresi bagian aorta asendens dengan henti jantung kardioplegik;
5) pengenaan anastomosis distal dengan arteri koroner;
6) melepas penjepit dari bagian aorta yang naik;
7) pencegahan emboli udara;
8) pemulihan aktivitas jantung;
9) pengenaan anastomosis proksimal;
10) matikan IC;
11) dekannulasi;
12) menjahit sayatan sternotomi dengan drainase rongga perikardial.

Kebanyakan ahli bedah pertama kali memaksakan anastomosis distal cangkok bypass arteri koroner. Jantung diputar untuk mengakses cabang yang sesuai. Arteri koroner dibuka secara longitudinal di daerah yang relatif lunak di bawah plak aterosklerotik. Berikan ujung anastomosis ke sisi antara cangkok dan arteri koroner. Pertama, anastomosis distal dari saluran bebas terbentuk, dan yang terakhir, anastomosis mammarocoronary. Diameter internal arteri koroner biasanya 1,5-2,5 mm. Paling sering, tiga arteri koroner dihambat: anterior interventricular, tepi tumpul dari arteri sirkumfleksa dan arteri koroner kanan. Sekitar 20% pasien memerlukan empat atau lebih anastomosis distal (hingga 8). Pada akhir pengenaan anastomosis distal setelah pencegahan emboli udara, klem dengan aorta asenden diangkat. Setelah melepas klem, aktivitas jantung dikembalikan sendiri atau dengan defibrilasi listrik. Kemudian, pada dinding ditekan aorta asendens, anastomosis proksimal dari saluran bebas terbentuk. Pasien dihangatkan. Setelah menyalakan aliran darah di semua pirau, secara bertahap menghentikan IR. Ini diikuti oleh dekannulasi, pembalikan heparin, hemostasis, drainase dan penutupan luka.

Sejumlah penelitian telah secara meyakinkan menunjukkan bahwa operasi revaskularisasi miokard langsung meningkatkan harapan hidup, mengurangi risiko infark miokard dan meningkatkan kualitas hidup dibandingkan dengan terapi obat, terutama pada kelompok pasien dengan penyakit koroner prognostik yang tidak menguntungkan.

Operasi bypass mammonocoronal

Mammonocoronal shunting (MKSH) adalah metode revaskularisasi otot jantung dengan pembuatan anastomosis antara arteri koroner dan toraks internal (mammar). Arteri mamaria kiri digunakan untuk anastomosis dengan arteri koroner kiri, arteri kanan - dengan arteri anterior koroner kanan atau interventrikular. Keuntungan MKSH adalah dalam diameter yang lebih besar, daya tahan dan ketahanan arteri mammar terhadap aterosklerosis, trombosis, dan insidensi kekambuhan angina pektoris yang lebih rendah. Indikasi khusus untuk operasi bypass arteri koroner mamma adalah riwayat varises dan flebektomi dalam sejarah, perlunya CABG berulang untuk disfungsi cangkok bypass arteri koroner yang sebelumnya dipaksakan.

Di Moskow, shunting mammarocoronary menghabiskan biaya 126000r. (rata-rata). Prosedur ini tersedia di 2 alamat.

Bedah bypass mammarocoronary dekat stasiun metro River Station

Perbandingan klinik di stasiun Metro River untuk bypass Mammarocoronary. Penunjukan online melalui telepon +7 (499) 705-39-99.

Informasi umum

Ketika melakukan intervensi ini, arteri koroner dari arteri toraks internal bertindak sebagai autograft untuk shunting.

Keuntungan utama dari metode ini adalah ukuran arteri toraks dan koroner internal saling bersesuaian. Anastomosis hanya diperlukan satu dan memaksakannya di antara jaringan arteri. Arteri mammae tidak berisiko terkena aterosklerosis, diameternya dapat meningkat secara signifikan, yang, jika perlu, akan meningkatkan aliran darah.

Proses prosedur

Persiapan

Pada malam operasi, pasien hanya dapat minum air non-karbonasi, setelah tengah malam, tidak diperbolehkan untuk mengambil makanan atau cairan apa pun.

Operasi bypass mammarocoronary

Setelah pengenalan anestesi, median sternotomi dilakukan. Dokter kemudian melepaskan arteri dada bagian dalam, termasuk jaringan subkutan dan vena. Di tempat keluarnya arteri, itu dijepit untuk menghindari perkembangan kejang.

Arteri kanan toraks interna digunakan untuk revaskularisasi arteri anterior interventrikular. Untuk revaskularisasi arteri kiri, arteri kiri toraks interna digunakan.

Ujung anastomosis meringankan kulit luar, jaringan di sekitarnya. Setelah arteri koroner dibuka sepanjang dinding depan (memanjang 4-8 mm). Dokter bedah menempatkan anastomosis dengan jahitan terputus individu atau dalam bentuk jahitan kontinu.

Masa rehabilitasi

Pada hari pertama rehabilitasi, latihan pernapasan dilakukan. Tabung drainase dilepas, dukungan oksigen dihentikan. Dokter memilih diet pasien dan tingkat aktivitas fisik yang sesuai.

Pada hari keempat Anda diperbolehkan bergerak secara mandiri dan menggunakan kamar mandi.

Indikasi dan Kontraindikasi

Pirau Mammonokoronarny diindikasikan dengan adanya patologi seperti:

• proses mengeluarkan darah;
• trombosis shunt koroner yang sebelumnya dipaksakan;
• varises diucapkan.

Kontraindikasi

Pembedahan dikontraindikasikan dalam:

• menurunkan tekanan darah;
• lesi pembelahan awal arteri subklavia;
• emfisema berat.

Komplikasi

Konsekuensi yang paling mungkin meliputi: bentuk paroxysmal fibrilasi atrium, kerusakan otak.

Harga dan klinik

Layanan ini disediakan oleh ahli jantung di klinik swasta atau pusat kardiologi. Anda dapat berkenalan dengan biaya, membaca informasi tentang institusi medis, mendaftar untuk konsultasi awal di portal ini.

Cara mammarocoronary shunting dari arteri koroner kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik

Pemilik paten RU 2407457:

Penemuan ini berkaitan dengan obat-obatan, yaitu bedah kardiovaskular. Untuk melakukan ini, lakukan pembebanan anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koroner kanan. Pada saat yang sama, rongga pleura dibuka di dua tempat: di mulut arteri hilar kanan sepanjang 5-6 cm dan berlawanan dengan tempat shunting arteri koroner kanan sejauh 5-6 cm, kemudian arteri hilar kanan diisolasi dan dilewatkan melalui rongga pleura kanan di bawah apeks paru kanan. ke arteri koroner kanan. Lakukan pembebanan anastomosis mammarocoronary. Metode ini memungkinkan untuk mengarahkan arteri intrathoracic kanan dengan jalur terpendek ke tempat shunting dan mencapai bagian yang lebih jauh dari arteri koroner kanan, memperluas kemungkinan menggunakan arteri hilar kanan untuk memotong arteri koroner kanan dan memilih taktik bedah yang optimal untuk revaskularisasi operasi jantung. 4 il.

Penemuan ini berkaitan dengan obat-obatan, yaitu bedah kardiovaskular.

Bedah bypass arteri koroner adalah teknik bedah standar untuk merawat pasien dengan penyakit jantung koroner. Saluran yang paling penting adalah arteri intrathoracic. Ini disebabkan oleh fakta bahwa ada korespondensi antara diameter arteri toraks dan koroner internal; anastomosis diaplikasikan di antara jaringan arteri homogen; hanya satu anastomosis yang diperlukan, oleh karena itu tidak perlu untuk anastomosis proksimal, yang mengurangi waktu operasi dan mengurangi kemungkinan kesalahan teknis selama operasi, risiko kerusakan aorta. Semua hal di atas berlaku untuk arteri hilar kanan dan kiri, tetapi secara tradisional arteri hilar kiri lebih sering digunakan dalam operasi bedah bypass arteri koroner, karena lebih sering, sistem arteri koroner kiri dipengaruhi, yaitu, arteri turun anterior, cabang diagonal. Arteri-arteri ini terletak dekat dengan permukaan bagian dalam sternum dan siap tersedia untuk shunting arteri intrathoracic kiri [1].

Arteri intrathoracic kanan digunakan untuk menyempitkan arteri koroner kanan, atau cabangnya - arteri interventrikular posterior, tetapi arteri koroner kanan anatomis terletak jauh dari permukaan bagian dalam sternum, dan oleh karena itu dimungkinkan untuk menemukan panjang saluran yang tidak cukup untuk melakukan bypass koroner mammae [2].

Seperti yang Anda ketahui, jarak terpendek antara dua titik adalah garis lurus. Tetapi, dalam hal pertimbangan pirau mammarocoronary kanan, tidak ada garis lurus, karena pirau mengelilingi rongga pleura dan lobus kanan timus. Dalam kasus saluran dari arteri hilar kanan melalui rongga pleura kanan, shunt melewati tanpa lengkungan, dan ini memungkinkan Anda untuk memaksakan anastomosis pada arteri koroner kanan beberapa sental jarak dengan panjang yang sama dari saluran hilar kanan arteri daripada menggunakan cara tradisional melewati rongga perikardial.

Bypass mammarocoronary dari arteri koroner kanan dari arteri intrathoracic kanan dilakukan dengan melakukan arteri intrathoracic kanan melalui rongga pericardial, yang tidak memungkinkan mencapai arteri koroner kanan distal, atau saluran yang digunakan oleh "flap bebas", yang mengarah pada hilangnya keuntungan dari arteri mammary di tempat yang sama dengan artery bypass di artery bypass. anastomosis proksimal tambahan, manipulasi yang tidak diinginkan pada aorta [3, 4, 5]. Dalam literatur ada karya di mana penulis menghabiskan arteri hilar kanan melalui sinus transversal perikardium dan menciptakan "jendela" di rongga pleura kanan, tetapi metode ini digunakan untuk memotong sistem arteri koroner kiri [6, 7].

Dalam seni sebelumnya yang dipelajari, prototipe yang memadai tidak ditemukan.

Tujuan dari penemuan ini adalah untuk meningkatkan efisiensi metode.

Tujuan ini dicapai oleh fakta bahwa sebelum memaksakan anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koroner kanan, rongga pleura kanan dibuka di dua tempat: di mulut arteri intrathoracic kanan 5-6 cm dan berlawanan dengan tempat shunting arteri koroner kanan untuk 5-6 cm, setelah itu, arteri intrathoracic kanan terisolasi dilakukan melalui rongga pleura kanan di bawah apeks paru kanan ke arteri koroner kanan, yang memungkinkan arteri intrathoracic kanan diarahkan sebagai cara terpendek m ke tempat penyambungan dan mencapai lebih bagian distal dari arteri koroner kanan, dan kemudian membuat anastomosis pengenaan mammarokoronarnogo.

Yang baru dalam metode yang diusulkan adalah menahan arteri hilar kanan melalui rongga pleura kanan di bawah apeks paru kanan dengan pembukaan rongga pleura di dua tempat lebih dari 5-6 cm: di mulut arteri hilar kanan dan berlawanan dengan lokasi pengenaan arteri mammarocoronary anastomosis antara arteri koroner kanan dan arteri hilar kanan..

Tanda-tanda baru memungkinkan Anda untuk menentukan dan mengoptimalkan taktik bedah, memungkinkan Anda untuk mengarahkan arteri intrathoracic yang tepat, jalan terpendek ke tempat shunting, sehingga memungkinkan arteri koroner yang tepat untuk dilewati menggunakan arteri intrathoracic kanan beberapa sentimeter dari distal dibandingkan dengan metode tradisional yang melibatkan arteri intrathoracic kanan melalui rongga perikardial. Dengan demikian, metode ini memperluas kemungkinan penggunaan arteri hilar kanan untuk melewati arteri koroner kanan "in situ" dan mengoptimalkan taktik bedah untuk revaskularisasi operasi jantung. Dengan demikian, kemungkinan menciptakan anastomosis mammarocoronary dari arteri koroner kanan memungkinkan untuk ekspansi lebih jauh dari penggunaan arteri intrathoracic kanan dalam operasi bypass arteri koroner dan untuk meningkatkan prognosis untuk pasien pada periode pasca operasi.

Fitur-fitur penting yang menjadi ciri dari penemuan ini, telah ditunjukkan dalam kombinasi inventif dari sifat-sifat baru yang tidak secara eksplisit timbul dari penemuan sebelumnya dalam bidang ini dan tidak jelas bagi spesialis.

Kumpulan fitur identik yang tidak ditemukan dalam studi paten dan literatur ilmiah dan medis. Dalam literatur, tidak ada cara yang ditandai dari shunting mammarocoronary dari arteri koroner kanan dengan melakukan arteri hilar kanan melalui rongga pleura kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik.

Penemuan ini dapat digunakan dalam perawatan kesehatan praktis untuk meningkatkan kualitas dan efektivitas pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner.

Dengan demikian, penemuan ini memenuhi persyaratan paten "Kebaruan", "Langkah inventif", "Penerapan industri".

Penemuan ini akan jelas dari uraian berikut dan gambar-gambar yang terlampir padanya.

Gambar 1 menunjukkan skema shunting mammarocoronary dari arteri koroner kanan dengan memegang arteri hilar kanan melalui rongga pleura kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, pandangan samping. 1 - lokasi arteri intrathoracic kanan melalui rongga pleura kanan; 2 - lokasi arteri intrathoracic kanan melalui rongga perikardial; 3 - tempat membuka rongga pleura kanan di mulut arteri hilar kanan; 4 - tempat pembukaan rongga pleura kanan di tempat anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koroner kanan.

Gambar 2 menunjukkan diagram shunting mammarocoronary dari arteri koroner kanan dengan memegang arteri hilar kanan melalui rongga pleura kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, tampilan depan. 1 - lokasi arteri intrathoracic kanan melalui rongga pleura kanan; 2 - lokasi arteri intrathoracic kanan melalui rongga perikardial; 3 - tempat membuka rongga pleura kanan di mulut arteri hilar kanan; 4 - tempat pembukaan rongga pleura kanan di tempat anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koroner kanan; 5 - arteri koroner yang tepat.

Gambar 3 menunjukkan contoh intraoperatif operasi bypass mammarocoronary dari arteri koroner kanan dengan melakukan arteri intrathoracic kanan melalui rongga pleura kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik: lokasi arteri intrathoracic kanan di rongga pleura kanan. Di - keluarnya arteri intrathoracic kanan dari rongga pleura kanan dan anastomosis dengan arteri koroner kanan.

Gambar 4 menunjukkan contoh intraoperatif bypass mammarocranial dari arteri koroner kanan dengan memegang arteri intrathoracic kanan melalui rongga pleura kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik: titik keluar dari arteri intrathoracic kanan dari rongga pleura kanan dan anastomosis dengan arteri koroner kanan.

Diterapkan pada operasi standar pada arteri koroner, metodenya adalah sebagai berikut: sebelum menerapkan anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koroner kanan, rongga pleura kanan dibuka di mulut arteri intrathoracic kanan selama 5-6 cm, dengan cara yang sama pleura dibuka di depan arteri koroner kanan dengan bypass arteri juga panjang 5-6 cm, setelah itu arteri hilar kanan dipisahkan menggunakan alat melalui chine kanan rongga resmi ke arteri koroner yang tepat, menempatkannya di bawah ujung paru-paru kanan, dan kemudian membuat anastomosis pengenaan mammarokoronarnogo.

Contoh klinis 1.

Pasien B., 44 tahun, riwayat medis No. 6588, telah berada di departemen bedah kardiovaskular sejak 30.09.08. pada 13 Oktober 2008 dengan diagnosis:

Diagnosis dasar: PJK. Angina FC III. Stenosis aterosklerosis arteri koroner: oklusi arteri koroner kanan di sepertiga tengah. PICS (2005). NK 1 sdm. NK 2. Penyakit latar belakang: Hipertensi 3 sdm. risiko 4. Dislipidemia.

Setelah pemeriksaan, keputusan dibuat pada perawatan bedah penyakit yang mendasarinya - bypass aorta. 03.10.08 perawatan bedah dilakukan - revaskularisasi miokard langsung pada jantung yang bekerja. Setelah torakotomi standar dan perikarditomi dilakukan, arteri hilar kanan diisolasi, rongga pleura kanan dibuka di mulut arteri hilar kanan selama 5 cm, demikian pula pleura dibuka berlawanan dengan tempat shunting arteri koroner kanan selama 6 cm, setelah itu arteri hilar kanan dilewati dengan bantuan dari tang dilakukan melalui rongga pleura kanan, terletak di bawah apeks paru kanan, ke arteri koroner kanan, dilakukan mammarocoronary pergi anastomosis di sepertiga distal arteri koroner kanan. Operasi berjalan sesuai rencana. Periode pasca operasi awal tanpa komplikasi.

Metode yang diusulkan oleh penulis diterapkan pada 38 pasien.

Dengan demikian, metode yang diusulkan memungkinkan Anda untuk mengarahkan arteri intrathoracic kanan dengan jalur terpendek ke tempat shunting dan mencapai bagian yang lebih jauh dari arteri koroner kanan, memperluas kemungkinan menggunakan arteri intrathoracic kanan untuk memecah arteri koroner kanan dan memilih taktik bedah yang optimal untuk operasi jantung revaskularisasi, yang secara signifikan meningkatkan efisiensi cara.

Referensi

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. dan lain-lain: Bedah kardiovaskular: panduan. - M.: Kedokteran, 1989, hal.545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metode anastomosis arteri mamaria interna kanan dan cabang-cabangnya. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, PH Bettendorff, Hanet C, Wyns W. Bilateral cangkok susu, penilaian klinis, fungsional dan angiografi pada 400 pasien berturut-turut. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Stenosis Highway. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, dkk. Hasil gradingmidterm arteri mammaria interna bilateral dari saluran bertangkai versus skeleton. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Revivalisasi koroner tii: hasil angiografi awal. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Tidak ada ketentuan untuk stenosis tingkat tinggi. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metode bypass mamma-koroner arteri koroner kanan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, ditandai dengan fakta bahwa sebelum menempatkan anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan rongga jantung kanan rongga pleura kanan dibuka di dua tempat: di mulut arteri hilar kanan untuk 5-6 cm dan berlawanan dengan tempat shunting arteri koroner kanan sepanjang 5-6 cm, setelah itu arteri hilar kanan yang dipilih dilewatkan melalui rongga pleura kanan di bawah apeks paru kanan ke kanan. arteri koroner, dan kemudian diterapkan anastomosis mammarocoronary.

Bedah bedah bypass payudara-koroner (ICS): sejarah perkembangan dan pengenalan ke klinik

Tanggal laporan: 19/05/2015
Bagian: Simposium "Operasi dalam operasi jantung: pelajaran sejarah" Sesi 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Pertama MGMU mereka. I.M.Shechenova;

Operasi bypass koroner adalah salah satu metode utama untuk mengobati penyakit jantung koroner (PJK). Saat ini, "standar emas" dari metode ini adalah mammarocoronary shunting (MCS). Tujuan dari pekerjaan kami adalah sistematisasi pengetahuan tentang sejarah pengembangan dan implementasi operasi ini di klinik. Pada pertengahan abad ke-20, ahli bedah dari banyak klinik di dunia melakukan pasien yang menderita penyakit arteri koroner, yang dikenal sejak awal abad ini operasi revaskularisasi miokard tidak langsung (URM): operasi kardiopati perikardio di K. Beck (1935) dan variannya, ligasi arteri toraks interna (HAV) di Fki 1939). Operasi implantasi HAV ke dalam miokardium ventrikel menurut A. Weinberg (1946) adalah "jembatan" dari operasi HPM untuk mengarahkan intervensi pada arteri koroner. Pada bulan April 1952, V.P. Untuk pertama kalinya di dunia, Demikhov menempatkan anastomosis ujung ke sisi antara CAA dan cabang descenden anterior (LAD) arteri koroner kiri (CA) menggunakan kanula Payra. Dia mengusulkan untuk meninggalkan implantasi HAV ke dalam miokardium menurut Weinberg, dan sebagai gantinya anastomose ujung bebasnya dari SV di bawah situs oklusi (prinsip PRM). Pada tanggal 2 Mei 1960, R. Goetz, untuk pertama kalinya di dunia, membentuk anastomosis antara HAV kanan dan CA kanan pada pasien yang menggunakan kanrula Payant tantalum, tetapi tidak melaporkan operasi yang ia lakukan. 25 Februari 1964 V.I. Untuk pertama kalinya di dunia, Kolesov melakukan PFP dengan memaksakan anastomosis jahitan ujung ke sisi antara CAA kiri dan salah satu cabang CA kiri pada pasien 44 tahun. Menurut L.A. Bokeria dan S.P. Glyantseva (2014), gagasan anastomosis V.I. Kolesov dapat mengambil dari V.P. Demikhov. Pada 1977, V.I. Kolesov mengembangkan beberapa modifikasi operasinya: MKS ujung-ke-sisi dan ujung-ke-ujung, MKSh dengan HAV awal di terowongan di bawah epicard, retrograde MKSh, MKSh dengan endarterektomi simultan, MKSh dengan implantasi HAV lain dalam miokardium menurut Weinberg, MKSH dalam kombinasi dengan AKSH, MKSH dengan bantuan vasokonverter, dll. Yang pertama di dunia V.I. Kolesov melakukan PFP pada infark miokard akut dan angina pektoris yang tidak stabil, melakukan MCS pada jantung yang bekerja dan melalui minitorakotomi. Tren modern dalam pengembangan bedah koroner ditujukan untuk meningkatkan teknologi PFP minimal invasif, persyaratan utama adalah untuk meninggalkan IC dan melakukan operasi pada jantung yang bekerja, serta penggunaan arteri untuk bypass AC. Ini menjadi mungkin dengan diperkenalkannya teknologi presisi dan robot ke dalam praktik, dan intervensi pada pesawat ruang angkasa dengan dukungan endoskopi.

Bedah bypass arteri koroner

Pencangkokan bypass arteri koroner, Pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) adalah operasi yang memungkinkan untuk mengembalikan aliran darah di arteri jantung dengan menghindari penyempitan pembuluh koroner menggunakan shunts.

Penyakit arteri koroner disebabkan oleh penyempitan lumen pembuluh koroner, yang menyebabkan kurangnya pasokan oksigen ke otot jantung. Dalam situasi seperti itu, sering ada keluhan nyeri di belakang tulang dada atau di bagian kiri payudara, yang disebut. angina pektoris, atau angina pektoris. Dalam kasus tersebut, prosedur diagnostik diindikasikan, yang utama adalah angiografi koroner. Menurut hasil penelitian ini, keputusan untuk perawatan lebih lanjut dibuat langsung selama angiografi koroner. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk memperluas area yang menyempit dengan balloon angioplasty dan pemasangan stent, tetapi dalam kebanyakan kasus, operasi bypass aorto-koroner (CABG) diperlukan. Operasi tepat waktu untuk operasi bypass arteri koroner mencegah perubahan ireversibel pada otot jantung, dalam banyak kasus meningkatkan kontraktilitas miokard dan meningkatkan kualitas dan umur panjang.

Pembedahan CABG membutuhkan konsentrasi maksimum ahli bedah dan timnya, termasuk asisten, ahli anestesi, ahli perfusiologi dan perawat yang beroperasi. Operasi ini berlangsung rata-rata 3-4 jam, terutama dengan penggunaan bypass kardiopulmoner. Dalam beberapa kasus, operasi ini dimungkinkan pada detak jantung. Keputusan tentang bagaimana melakukan operasi bypass aorta-koroner dibuat secara individual tergantung pada jenis dan tingkat keparahan pembuluh koroner dan kebutuhan untuk operasi tambahan simultan (penggantian atau rekonstruksi salah satu katup, pengangkatan aneurisma, dll.).

Keuntungan dari operasi bypass arteri koroner tanpa IC adalah

• tidak ada kerusakan traumatis pada sel darah
• durasi operasi lebih pendek
• rehabilitasi pasca operasi cepat,
• kurangnya komplikasi yang terkait dengan IR.

Saat ini, selama operasi bypass koroner, cangkok dari arteri toraks interna (bypass mammarocoronary), arteri radial (cangkok bypass arteri koroner autoarterial), dan vena saphenous besar pada ekstremitas bawah (graft bypass arteri koronaria) biasanya digunakan.

Operasi bypass mammarocranial pertama yang sukses diadakan di Amerika Serikat pada 2 Mei 1960 di Medical College. Albert Einstein. Operasi ini dilakukan oleh Dr. Robert Goetz [sumber tidak ditentukan 435 hari].

Operasi pertama yang sukses dari operasi bypass mammarocoronary di USSR dilakukan oleh profesor Leningrad Vasily Ivanovich Kolesov pada tahun 1964. Pada tahun 1967, ahli bedah Argentina René Favaloro, yang bekerja di Klinik Cleveland (AS), melakukan operasi bypass arteri koroner autovenous pertama.

Rehabilitasi setelah operasi bypass arteri koroner

Biasanya, beberapa saat setelah melakukan CABG, pasien menggunakan alat ventilasi paru buatan. Setelah memulihkan pernapasan spontan, perlu untuk memerangi stagnasi di paru-paru: mainan karet cocok untuk ini, yang mengembang pasien 10-20 kali sehari, sehingga ventilasi dan meluruskan paru-paru.

Tugas selanjutnya adalah perawatan dan pembalut luka besar pada tulang dada dan tungkai bawah. Setelah 7-14 hari luka kulit sembuh dan pasien diperbolehkan mandi.

Selama operasi CABG, sternum dibedah, yang kemudian ditutup dengan jahitan logam, karena ini adalah tulang yang sangat masif dan membawa beban yang besar. Kulit di atas sternum sembuh dalam beberapa minggu, dan tulang itu sendiri membutuhkan setidaknya 4-6 bulan. Untuk penyembuhannya yang lebih cepat, perlu untuk memastikan kedamaian baginya, untuk tujuan ini mereka menggunakan perban medis khusus. Dimungkinkan untuk melakukannya tanpa korset, namun ada beberapa kasus ketika pasien yang dioperasi memiliki jahitan yang memotong dan sternum tersebar, akibatnya operasi berulang dilakukan, walaupun tidak sebesar. Karena itu, pasien dianjurkan untuk membeli dan menggunakan perban dada.

Karena kehilangan darah selama operasi, anemia berkembang pada semua pasien, tidak memerlukan perawatan khusus; Makanan yang diresepkan termasuk daging sapi rebus, hati dan, sebagai aturan, setelah sebulan tingkat hemoglobin kembali normal.

Tahap rehabilitasi berikutnya adalah peningkatan mode motorik. Setelah operasi, ketika angina tidak lagi mengganggu, dokter menentukan cara untuk meningkatkan kecepatan. Biasanya mereka mulai dengan berjalan di sepanjang koridor hingga 1000 meter per hari, dan secara bertahap menambah beban. Seiring waktu, mode motor tidak terbatas.

Setelah keluar dari rumah sakit, disarankan bagi pasien untuk pergi ke sanatorium untuk pemulihan akhir.

2-3 bulan setelah operasi, disarankan untuk melakukan tes stres HEM atau Treadmill untuk menilai bagaimana solusi baru dilewatkan dan seberapa baik oksigen miokard dipasok. Jika tidak ada rasa sakit atau perubahan EKG selama tes, maka pemulihan dianggap berhasil.

Dalam kasus pelanggaran pasien atau penghentian tindakan medis, diet, dan fisik dari periode pemulihan, rekurensi plak mungkin terjadi, dan operasi berulang dapat ditolak. Dalam beberapa kasus, stenting penyempitan baru dapat dilakukan.

Kontraindikasi operasi bypass arteri koroner

Indikasi untuk operasi bypass arteri koroner

Indikasi untuk operasi bypass arteri koroner

Perawatan pasien dengan penyakit arteri koroner didasarkan pada ketentuan berikut:

- oklusi arteri koroner trombotik proksimal adalah penyebab infark miokard (MI);

- setelah oklusi arteri koroner yang tiba-tiba dan berkepanjangan, nekrosis ireversibel pada zona miokardium berkembang (dalam banyak kasus, proses ini selesai dalam 3-4 jam, maksimal 6 jam);

- Ukuran infark miokard merupakan penentu penting fungsi ventrikel kiri (LV);

- fungsi LV pada gilirannya adalah penentu paling penting dari kematian dini (di rumah sakit) dan jauh (setelah keluar).

Jika intervensi transkutan tidak memungkinkan (ditandai stenosis arteri koroner kiri, lesi multi-vaskular difus atau kalsifikasi arteri koroner) atau angioplasti dan pemasangan stenting tidak berhasil (ketidakmampuan menjalani stenosis, restenosis in-stent), pembedahan ditunjukkan dalam kasus-kasus berikut:

Saya mengelompokkan indikasi untuk operasi.

Pasien dengan angina refrakter atau miokardium iskemik volume besar:

- angina III-IV FC, refrakter terhadap terapi obat;

- Angina tidak stabil, refrakter terhadap terapi obat (Istilah "sindrom koroner akut" berlaku untuk berbagai varian angina tidak stabil dan MI. Menentukan kadar troponin membantu membedakan angina tidak stabil tanpa MI dari MI tanpa peningkatan ST).

- iskemia akut atau ketidakstabilan hemodinamik setelah upaya angioplasti atau pemasangan stent (terutama selama diseksi dan gangguan aliran darah di arteri);

- Mengembangkan infark miokard dalam waktu 4-6 jam sejak timbulnya nyeri dada atau kemudian dengan adanya iskemia yang berkelanjutan (iskemia pasca infark awal);

- tes stres positif tajam sebelum operasi perut atau vaskular yang direncanakan;

- Edema paru iskemik (sering setara dengan angina pada wanita lansia).

Kelompok II indikasi untuk operasi.

Pasien dengan angina pektoris berat atau iskemia refrakter, di mana operasinya akan meningkatkan prognosis jangka panjang (derajat iskemia yang ditandai oleh uji stres, lesi koroner yang signifikan, dan keadaan fungsi kontraktil LV). Hasil ini dicapai dengan mencegah MI dan menjaga fungsi pemompaan LV. Operasi diindikasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi LV dan iskemia yang diinduksi di mana prognosis untuk terapi konservatif tidak menguntungkan:

- stenosis arteri koroner kiri> 50%;

- lesi tiga vaskular dengan EF 50% dan iskemia berat yang diinduksi;

- lesi tunggal dan vaskular ganda dengan volume besar miokardium berisiko, sedangkan angioplasti tidak mungkin karena fitur anatomi lesi.

Kelompok III indikasi untuk operasi

Untuk pasien yang menjalani operasi jantung, operasi bypass arteri koroner dilakukan sebagai intervensi yang bersamaan:

- operasi katup, mioseptektomi, dll;

- Intervensi bersamaan dalam operasi untuk komplikasi mekanis infark miokard (LV aneurisma, VSD postinfarction, MN akut);

- anomali arteri koroner dengan risiko kematian mendadak (pembuluh darah melewati antara aorta dan arteri pulmonalis);

- The American Heart Association dan American College of Cardiology mendistribusikan indikasi untuk pembedahan sesuai dengan kelas bukti keefektifan mereka I-III. Dalam hal ini, indikasi ditetapkan terutama berdasarkan data klinis dan kedua pada data anatomi koroner.

Indikasi untuk operasi bypass arteri koroner

penulis: dokter Kalashnikov N.A.

Alokasikan indikasi utama untuk shunting pembuluh jantung dan kondisi di mana dianjurkan untuk melakukan operasi bypass arteri koroner. Indikasi utama hanya tiga dan masing-masing ahli jantung harus mengecualikan kriteria ini atau mengidentifikasi mereka dan merujuk pasien ke operasi:

- obstruksi arteri koroner kiri lebih dari 50%;

- penyempitan semua pembuluh koroner lebih dari 70%;

- stenosis signifikan dari arteri interventrikular anterior di proksimal (yaitu, lebih dekat ke tempat keluarnya dari batang utama) dalam kombinasi dengan dua stenosis signifikan lainnya dari arteri koroner;

Kriteria ini berhubungan dengan apa yang disebut indikasi prognostik, yaitu situasi-situasi di mana perawatan non-bedah tidak mengarah pada perubahan serius dalam situasi tersebut.

Ada indikasi gejala untuk operasi bypass arteri koroner (CABG) - ini terutama gejala angina pektoris. Perawatan obat dapat menghilangkan indikasi gejala, tetapi dalam jangka panjang, terutama jika itu adalah angina kronis, kemungkinan serangan angina berulang lebih tinggi daripada CABG.

CABG juga direkomendasikan oleh pasien dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri atau tipe kardiomiopati iskemik.

Bedah bypass arteri koroner adalah standar emas dalam pengobatan banyak kardiopatien dan kemungkinan individu selalu dibahas jika tidak ada indikasi absolut untuk pembedahan, tetapi ahli jantung merekomendasikan prosedur ini karena ketidaknyamanan terapi obat yang berkepanjangan dan efeknya yang berkurang pada periode terpencil seperti kematian dan komplikasi dari operasi bypass arteri koroner.

Jika dipertimbangkan dari sudut pandang mortalitas, dibandingkan dengan terapi antianginal simtomatik, mortalitas setelah CABG tiga kali lebih rendah dan dua kali lebih rendah daripada setelah terapi jantung anti-iskemik jangka panjang. Angka kematian dalam angka absolut adalah sekitar 2-3% dari semua pasien.

Penyakit yang menyertainya dapat mempertimbangkan kebutuhan untuk operasi bypass arteri koroner ke arah itu. Terutama jika patologi genesis jantung ini (misalnya, kelainan jantung) atau satu atau lain cara memperburuk aliran oksigen ke jaringan jantung.

Shunting pembuluh jantung diindikasikan untuk pasien lanjut usia dan lemah, karena operasi tidak memerlukan bidang bedah besar dan keputusan untuk melakukan itu dibenarkan oleh tanda-tanda vital.

Bedah bypass arteri koroner

Bedah bypass arteri koroner (CABG) atau operasi bypass arteri koroner (CABG) adalah operasi yang memungkinkan untuk mengembalikan aliran darah di arteri jantung (arteri koroner) dengan menghindari situs penyempitan pembuluh koroner dengan bantuan pirau.

CABG mengacu pada perawatan bedah penyakit jantung koroner (PJK). yang memiliki tujuan peningkatan langsung dalam aliran darah koroner, yaitu revaskularisasi miokard.

2) lesi prognostik yang tidak menguntungkan pada koroner - lesi proksimal hemodinamik signifikan dari arteri koroner utama kiri dan arteri koroner utama dengan penyempitan 75% atau lebih dan saluran distal yang dapat dilewati,

3) fungsi kontraktil miokardium utuh dengan EF ventrikel kiri 40% ke atas.

Indikasi untuk revaskularisasi miokard pada penyakit jantung iskemik kronis didasarkan pada tiga kriteria utama: keparahan gambaran klinis penyakit, sifat lesi unggun koroner, keadaan fungsi kontraktil miokardium.

Indikasi klinis utama untuk revaskularisasi miokard adalah angina yang resisten terhadap terapi obat. Tingkat keparahan angina dinilai oleh indikator subyektif (kelas fungsional), serta oleh kriteria obyektif - toleransi latihan, ditentukan sesuai dengan tes sepeda ergometri atau treadmill. Harus diingat bahwa derajat manifestasi klinis penyakit tidak selalu mencerminkan keparahan lesi koroner. Ada sekelompok pasien yang, dengan gambaran klinis yang relatif buruk tentang penyakit ini, telah menandai perubahan pada EKG yang beristirahat dalam bentuk apa yang disebut iskemia tanpa rasa sakit menurut pemantauan Holter. Efektivitas terapi obat tergantung pada kualitas obat, dosis yang tepat, dan dalam kebanyakan kasus terapi obat modern sangat efektif dalam hal menghilangkan rasa sakit dan iskemia miokard. Namun, harus diingat bahwa bencana dalam perjalanan penyakit arteri koroner biasanya dikaitkan dengan pelanggaran integritas plak aterosklerotik dan oleh karena itu derajat dan sifat kerusakan pada koroner menurut angiografi koroner adalah faktor paling penting dalam menentukan indikasi untuk operasi CABG. Angiografi koroner selektif masih menjadi metode diagnostik paling informatif saat ini, yang memungkinkan untuk memverifikasi diagnosis penyakit arteri koroner, menentukan lokalisasi yang tepat, derajat penyakit arteri koroner dan keadaan tempat tidur distal, serta memprediksi perjalanan penyakit arteri koroner dan menetapkan indikasi untuk perawatan bedah.

Akumulasi pengalaman yang luas dari studi angiografi koroner telah mengkonfirmasi fakta sifat dominan segmental dari lesi arteri koroner di aterosklerosis, yang juga dikenal dari data patoanatomi, meskipun bentuk lesi difus sering dijumpai. Indikasi angiografis untuk revaskularisasi miokard dapat dirumuskan sebagai berikut: obstruksi arteri koroner utama yang terletak secara proksimal dengan hemodinamik bermakna dengan saluran distal yang dapat dilewati. Yang signifikan secara hemodinamik adalah lesi yang menyebabkan penyempitan lumen pembuluh koroner sebesar 75% atau lebih, dan untuk lesi arteri koroner utama kiri - 50% atau lebih. Semakin progresif stenosis terletak, dan semakin tinggi derajat stenosis, semakin jelas defisit sirkulasi koroner, dan semakin banyak intervensi yang ditunjukkan. Prognosis arteri koroner utama kiri paling prognostik, terutama pada tipe sirkulasi koroner kiri. Penyempitan proksimal (di atas cabang 1 septum) arteri interventrikular anterior, yang dapat menyebabkan perkembangan infark miokard yang luas pada dinding anterior ventrikel kiri, sangat berbahaya. Indikasi untuk perawatan bedah juga merupakan lesi signifikan hemodinamik proksimal dari ketiga arteri koroner utama.

Salah satu kondisi yang paling penting untuk implementasi revaskularisasi miokard langsung adalah adanya saluran yang dapat dilewati distal ke stenosis yang bermakna secara hemodinamik. Sudah menjadi kebiasaan untuk membedakan antara kursus distal yang baik, memuaskan dan miskin. Dengan saluran distal yang baik, bagian pembuluh darah di bawah stenosis signifikan hemodinamik yang terakhir dilintasi ke bagian terminal, tanpa kontur yang tidak teratur. Lapisan distal yang memuaskan diindikasikan dengan adanya kontur tidak teratur atau stenosis hemodinamik yang tidak signifikan pada arteri koroner distal. Di bawah saluran distal yang buruk, pahami perubahan difus yang tajam di kapal sepanjang atau kurangnya kontras bagian distalnya.

Coronarogram: lesi difus arteri koroner dengan keterlibatan saluran distal

Faktor yang paling penting untuk keberhasilan operasi dianggap sebagai fungsi kontraktil yang utuh, indikator integral di antaranya adalah fraksi ejeksi (EF) dari ventrikel kiri (LV), ditentukan oleh ekokardiografi atau oleh ventrikulografi radiopak. Dianggap bahwa nilai normal PV adalah 60-70%. Dengan penurunan EF kurang dari 40%, risiko operasi meningkat secara signifikan. Pengurangan EF dapat merupakan hasil dari lesi cicatricial, dan disfungsi iskemik. Dalam kasus terakhir, ini disebabkan oleh "hibernasi" miokardium, yang merupakan mekanisme adaptif dalam kondisi kekurangan pasokan darah kronis. Dalam menentukan indikasi untuk CABG dalam kelompok pasien ini, yang paling penting adalah diferensiasi dari disfungsi kikatrikial ireversibel dan disfungsi cicatricial-iskemik campuran. Dobutamine stress echocardiography mengungkapkan gangguan kontraktilitas lokal di zona miokard dan reversibilitasnya. Disfungsi iskemik berpotensi reversibel dan dapat mengalami regresi dengan revaskularisasi yang berhasil, yang menunjukkan bahwa perawatan bedah direkomendasikan pada pasien ini.

Kontraindikasi untuk operasi bypass arteri koroner secara tradisional dianggap sebagai: lesi difus dari semua arteri koroner, penurunan tajam pada EF ventrikel kiri menjadi 30% atau kurang sebagai akibat dari lesi cicatricial, tanda-tanda klinis gagal jantung kongestif. Ada juga kontraindikasi umum dalam bentuk penyakit bersamaan yang parah, khususnya, penyakit paru-paru kronis yang tidak spesifik (PPOK), gagal ginjal, penyakit onkologis. Semua kontraindikasi ini relatif. Usia yang lebih tua juga bukan merupakan kontraindikasi absolut terhadap revaskularisasi miokard, yaitu, lebih tepat untuk berbicara bukan tentang kontraindikasi pada CABG, tetapi tentang faktor risiko operasional.

Teknik revaskularisasi miokard

Operasi CABG adalah untuk membuat solusi untuk darah melewati bagian proksimal yang terkena (stenotik atau tersumbat) dari arteri koroner.

Ada dua metode utama untuk menciptakan solusi: anastomosis mammarocoronary dan memotong bypass arteri koroner dengan pencangkokan autovenous (memiliki vena) atau autoarterial (memiliki arteri) graft (saluran).

Representasi skematis dari pengenaan anastomosis mamaria-koroner (pirau antara arteri toraks interna dan arteri koroner)

Ketika shunting mammarocoronary digunakan, arteri thoracic internal (HAV) biasanya "beralih" ke bed koroner dengan anastomosis dengan arteri koroner di bawah stenosis yang terakhir. HAV diisi secara alami dari arteri subklavia kiri, dari mana ia berangkat.

Representasi skematis dari pengenaan anastomosis aorto-koroner (pirau antara aorta dan arteri koroner)

Dalam pencangkokan bypass arteri koroner, yang disebut saluran "bebas" digunakan (dari vena saphenous besar, arteri radial atau HAV), ujung distal dianastomosis dengan arteri koroner di bawah stenosis, dan arteri proksimal dengan aorta asendens.

Pertama-tama, penting untuk menekankan bahwa CABG adalah operasi bedah mikro, karena ahli bedah bekerja pada arteri dengan diameter 1,5-2,5 mm. Adalah kesadaran akan fakta ini dan pengenalan teknik bedah mikro presisi yang memastikan keberhasilan yang dicapai pada akhir 70-an dan awal 80-an. abad terakhir. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan loup binokular bedah (pembesaran x3-x6), dan beberapa ahli bedah beroperasi dengan mikroskop operasi, yang memungkinkan untuk mencapai pembesaran x10 - x25. Instrumen bedah mikro khusus dan ulir atraumatik terbaik (6/0 - 8/0) memungkinkan untuk secara tepat membentuk anastomosis distal dan proksimal.

Operasi ini dilakukan di bawah anestesi multi-komponen umum. dan dalam beberapa kasus, terutama ketika melakukan operasi pada detak jantung, tambahan menggunakan anestesi epidural tinggi.

Teknik bedah bypass arteri koroner.

Operasi ini dilakukan dalam beberapa tahap:

1) akses ke jantung, biasanya melalui median sternotomi;

2) isolasi HAV; pengumpulan cangkok otonom yang dilakukan oleh tim ahli bedah lain bersamaan dengan produksi sternotomi;

3) mengkanulasi bagian ascending dari aorta dan vena cava dan menghubungkan IR;

4) kompresi bagian aorta asendens dengan henti jantung kardioplegik;

5) pengenaan anastomosis distal dengan arteri koroner;

6) melepas penjepit dari bagian aorta yang naik;

7) pencegahan emboli udara;

8) pemulihan aktivitas jantung;

9) pengenaan anastomosis proksimal;

10) matikan IC;

12) menjahit sayatan sternotomi dengan drainase rongga perikardial.

Akses ke jantung dilakukan dengan sternotomi median lengkap. Alokasikan HAV ke tempat pembuangannya dari arteri subklavia. Pada saat yang sama, sampel saluran autovenous (vena saphena besar) dan autoarterial (arteri radial) diambil sampelnya. Buka perikardium. Lakukan heparinasi lengkap. Mesin jantung-paru (AIK) terhubung sesuai dengan skema berikut: vena berongga - aorta ascenden. Sirkulasi darah (IC) dilakukan dalam kondisi normotermia atau hipotermia sedang (32-28 ° C). Cardioplegia digunakan untuk menghentikan jantung dan melindungi miokardium: aorta asenden terjepit di antara kanula aorta AIK dan lubang arteri koroner, setelah itu larutan kardioplegik disuntikkan ke akar aorta di bawah penjepit.

Sejumlah penelitian telah secara meyakinkan menunjukkan bahwa operasi revaskularisasi miokard langsung meningkatkan harapan hidup, mengurangi risiko infark miokard dan meningkatkan kualitas hidup dibandingkan dengan terapi obat, terutama pada kelompok pasien dengan penyakit koroner prognostik yang tidak menguntungkan.