Insufisiensi aorta: esensi patologi, penyebab, luas, pengobatan

Dari artikel ini Anda akan belajar: mengapa ada kekurangan katup aorta, perubahan apa yang terjadi pada jantung dalam patologi ini, betapa berbahayanya mereka, dan apakah itu dapat disembuhkan.

Penulis artikel: Nivelichuk Taras, kepala departemen anestesiologi dan perawatan intensif, pengalaman kerja 8 tahun. Pendidikan tinggi dalam spesialisasi "Kedokteran Umum".

Ketidakcukupan aorta adalah pelanggaran struktur dan fungsi septum katup antara ventrikel kiri jantung dan aorta dalam bentuk penutupan yang tidak lengkap dari bagian-bagian yang bergerak dari katup ini dengan pembentukan celah seperti celah di antara katup.

Karena katup aorta selalu terbuka sedikit, ia tidak dapat berfungsi sebagai septum yang lengkap. Perubahan seperti itu mengarah pada fakta bahwa darah yang dibuang oleh jantung ke aorta tidak tertahan di dalamnya, kembali ke ventrikel kiri. Semua ini mengganggu kerja jantung dan sirkulasi darah di seluruh tubuh, menyebabkan peregangan dan penebalan miokardium, mengakibatkan gagal jantung.

Gejala yang timbul mengganggu pasien dengan berbagai cara. Dalam kasus ketidakcukupan katup aorta derajat pertama, manifestasi mungkin tidak ada atau disajikan dengan kelemahan umum ringan dan sesak napas selama aktivitas fisik. Dengan 4 derajat patologi, pasien mati lemas bahkan saat istirahat, dan berjalan tidak mungkin atau bermasalah.

Ketidakcukupan katup aorta hanya dapat disembuhkan dengan operasi, mengganti katup yang terkena dengan yang buatan. Perawatan obat mengurangi gejala dan laju perubahan katup.

Ahli jantung dan ahli bedah jantung menangani masalah ini.

Bagaimana katup aorta berubah ketika kurang

Sirkulasi darah tidak mungkin terjadi tanpa alat katup jantung. Salah satu dari katup ini adalah katup aorta, yang terletak di aorta, arteri terbesar tubuh, di tempat keluarnya dari jantung. Ini terdiri dari tiga lipatan (cusps) dari bentuk semilunar yang mengepul ke dalam lumen aorta, yang berasal dari dinding yang berbeda pada tingkat yang sama dalam bentuk cincin.

Anatomi katup aorta

Struktur ini memungkinkan katup beroperasi dalam dua arah:

• Ketika ventrikel kiri berkontraksi dan membuang darah ke aorta, flap terbuka, menjauh satu sama lain, dan dengan bebas menekan dinding aorta di bawah tekanannya.
• Ketika ventrikel kiri rileks, tekanan di dalamnya berkurang dibandingkan dengan aorta dan katup mengepul pergi, bergerak menjauh dari dinding, berdekatan rapat. Ini menyebabkan obstruksi mekanis pada aliran balik darah dari aorta ke ventrikel kiri.

Ketidakcukupan katup aorta adalah perubahan di dalamnya, di mana selempang menjadi pendek, padat, dan tidak bisa kontak erat. Mereka tidak saling menjangkau, di antara mereka tetap ada lumen yang tidak terhalang - ruang di mana darah dilemparkan kembali dari aorta ke ventrikel kiri.

Bagaimana jantung dan sirkulasi darah dalam patologi

Bahkan insufisiensi aorta ringan (pertama) tanpa pengobatan rentan terhadap perkembangan dan menyebabkan konsekuensi serius.

Ini terkait dengan restrukturisasi tersebut:

1. Membebani ventrikel kiri dengan jumlah darah berlebih menyebabkan peregangan dan peningkatan volume.
2. Miokardium berangsur-angsur mengental (hipertrofi), yang membawa nilai kompensasi: otot jantung yang menebal mengatasi tekanan tinggi lebih baik dan mendorong keluar darah.
3. Tekanan intrakardiak yang terus meningkat, meskipun hipertrofi miokard, menyebabkan perubahan distrofik: cadangan energi berkurang, sel kehilangan struktur dan digantikan oleh jaringan parut.
4. Tiba-tiba menebal, tetapi miokardium inferior tidak dapat lagi mengatasi tekanan tinggi, yang berakhir dengan peregangan tajam dan ekspansi rongga ventrikel kiri (gagal jantung ventrikel kiri).
5. Sirkulasi darah melalui pembuluh koroner, yang memasok darah ke miokardium, terganggu, yang mengakibatkan gejala penyakit koroner, yang semakin memperparah perubahan distrofik.
6. Pada tahap terakhir, ventrikel kiri membesar sedemikian rupa sehingga mulai meregangkan aorta dan semakin memperburuk kekurangan katupnya. Perubahan serupa terjadi pada katup mitral (antara ventrikel kiri dan atrium). Mereka disebut insufisiensi mitral relatif - aliran balik darah dari ventrikel ke atrium. Ini memerlukan peningkatan tekanan dan stagnasi darah di paru-paru.
7. Semakin sedikit darah yang dilemparkan ke aorta, yang menyebabkan kelaparan oksigen pada semua organ dan jaringan (terutama otak).

Penyebab patologi

Ketidakcukupan katup aorta termasuk dalam kelompok kelainan jantung yang didapat - kejadiannya berhubungan dengan efek buruk dari berbagai penyebab pada tubuh dalam proses aktivitas vital.

Penyebab paling umum adalah:

1. Rematik - pada 60% insufisiensi aorta merupakan komplikasi penyakit ini - radang jantung di area katup.
2. Aheric atherosclerosis - plak kolesterol merusak selebaran katup.
3. Endokarditis bakterial - peradangan pada lapisan dalam jantung pada 80% berakhir dengan defek katup akut, termasuk aorta.
4. Berbagai penyakit aorta, disertai dengan ekspansi: hipertensi, aneurisma, koarktasio pada sindrom Marfan, aorto-arteritis.
5. Penyakit sistemik yang melibatkan jaringan ikat dan lesi miokard: rheumatoid arthritis, lupus, vasculitis adalah penyebab yang sangat jarang (2-3%).
6. Kerusakan katup pada latar belakang sifilis tersier, yang belum dirawat selama bertahun-tahun.

Gejala dan tingkat keparahan sebaliknya

Pada tahap awal, insufisiensi katup aorta 50-60% tidak memiliki manifestasi. Semakin besar tingkatannya, semakin jelas gejalanya. Deskripsi umum mereka diberikan dalam tabel.

Deskripsi gejala berdasarkan dugaan kekurangan aorta, tetapi juga derajatnya:

Diagnosis yang akurat

Ketidakcukupan aorta dengan definisi derajat yang tepat dapat didiagnosis dengan USG jantung:

• Standar (ECHO-kardiografi) - secara visual mendeteksi penutupan yang rusak dari selebaran katup, struktur miokardium, volume rongga dan fungsi katup jantung lainnya.
• Pemindaian doplerometri dan dupleks - menentukan berapa banyak darah yang dipompa dari aorta ke ventrikel kiri.

• EKG
• Tes darah umum
• Tes biokimia,
• Pembekuan darah
• Coronarografi.

Studi-studi ini diperlukan untuk menilai perubahan umum dalam tubuh dan jantung.

Jika gejala klinis sangat jarang dapat didiagnosis dengan bentuk cacat ringan, maka bahkan manifestasi minimal tersedia dengan diagnostik ultrasound. Tabel ini menjelaskan kriteria ultrasonik yang dengannya Anda dapat menentukan derajat insufisiensi aorta:

Apakah mungkin menyembuhkan penyakitnya?

Tidak mungkin untuk menilai apakah insufisiensi aorta dapat disembuhkan. Di satu sisi, gejalanya dapat dihilangkan, tetapi di sisi lain, tidak mungkin untuk mengembalikan sepenuhnya struktur normal alami katup dan aorta. Taktik medis, ahli jantung dan ahli bedah jantung memutuskan. Itu tergantung pada tingkat ketidakcukupan dan tingkat kenaikannya: taktik bisa konservatif dan operasional (bedah).

Pengobatan ringan sampai sedang, kegagalan lambat berkembang

Volume perawatan pasien dengan 1-2 derajat insufisiensi aorta:

1. Diet - pembatasan garam, pedas, cair, lemak hewani, fokus pada sayuran, buah-buahan, minyak nabati, omega-3 (dalam rangka tabel diet nomor 10).
2. Dosis beban - pengecualian dari pekerjaan fisik yang berat, membatasi aktivitas tergantung pada kemampuan aktual pasien, terapi olahraga.
3. Tidur yang sehat, tidak bekerja di malam hari, kedamaian psiko-emosional.
4. Kunjungan rutin ke spesialis dan ultrasound jantung (minimal 2 kali setahun).
5. Asupan obat-obatan:

• Penghambat beta (bisoprolol, metoprolol);
• Penghambat ACE (Lisinopril, Berlipril, Enap);
• Nitrogliserin (Isoket, Cardiket);
• Kardioprotektor (Vitamin E, B6, Preduktal, Mildronat).

Pengobatan kegagalan parah, parah, dan progresif cepat

Jika insufisiensi katup aorta mengancam perubahan ireversibel dalam miokardium dan sirkulasi darah pada orang tanpa komorbiditas berat, pengobatan bedah diindikasikan. Esensinya adalah dalam mengganti katup yang terkena dengan prostesis buatan.

Pasien dengan katup buatan seumur hidup harus mematuhi rejimen hemat, diet, dan mengambil antikoagulan: Clopidogrel, Warfarin, dalam kasus ekstrim Cardiomagnyl atau obat lain asam asetilsalisilat.

Jika operasi tidak dapat dilakukan, selain perawatan dasar, obat-obatan diresepkan:

• Diuretik - Hypothiazide, Furosemide, Lasix;
• Antikoagulan - Aspirin Cardio, Magnicor;
• Glikosida - Digoksin;
• Antiaritmia (dengan aritmia) - Cordarone, Verapamil.

Dalam kasus apa pun, pengobatan itu seumur hidup, tetapi volumenya dapat meluas atau menurun tergantung pada efektivitas terapi dan perbaikan kondisi pasien.

Kemungkinan komplikasi dan prognosis

Ketidakcukupan aorta adalah penyakit jantung yang berbahaya, karena dapat menyebabkan penyakit yang tidak dapat diprediksi, yang terutama tergantung pada penyebab terjadinya:

• Untuk waktu yang lama, itu tidak memanifestasikan dirinya sama sekali, mengalir seumur hidup sesuai dengan jenis perubahan karakteristik tahap pertama - terdeteksi secara tidak sengaja selama diagnosis atau pada pemeriksaan oleh dokter (15-20%).
• Ini tersembunyi dan segera dimanifestasikan oleh tanda-tanda gagal jantung pada tahap penataan ulang di dalam hati (10-15%).
• Secara bertahap berkembang (selama bertahun-tahun, puluhan tahun), secara konsisten bergerak dari derajat cahaya ke terminal (60-70%).
• Insufisiensi katup aorta parah (5%) terjadi dengan endokarditis bakterial dan mengancam dengan gagal jantung fulminan, edema paru, syok kardiogenik.
• Komplikasi infark miokard (15-20%).

Hasil dari penyakit ini baik pada 85-90% jika pengobatan dimulai pada tahap awal dan dilakukan seumur hidup dalam jumlah yang diperlukan. Obat hanya dapat mendukung jantung, memperlambat laju perkembangan perubahan patologis. Dengan 1-2 derajat pada 50-60% dari ini sudah cukup bagi seseorang untuk hidup dengan keterbatasan kecil dari kemampuan fisik.

Mengganti katup dengan katup buatan sepenuhnya menyelesaikan masalah kekurangan aorta 3-4 derajat selama 20-30 tahun di 95%. Tetapi pasien yang dioperasi juga dipaksa untuk minum obat seumur hidup dan membatasi diri untuk aktivitas fisik.

Ketidakcukupan akut, terminal, serta aorta pada manula, atau orang dengan penyakit serius jantung dan organ dalam, menghasilkan tingkat mematikan 85-90% meskipun perawatan sedang diberikan.

Jika Anda entah bagaimana terhubung dengan kemungkinan penyebab ketidakcukupan katup aorta, ingat - cacat selalu muncul secara tak terduga. Karena itu, amati secara teratur oleh spesialis - deteksi dini dapat menjamin kelestarian hidup dan kesehatan!

Penulis artikel: Nivelichuk Taras, kepala departemen anestesiologi dan perawatan intensif, pengalaman kerja 8 tahun. Pendidikan tinggi dalam spesialisasi "Kedokteran Umum".

Insufisiensi aorta

Indikasi untuk perawatan bedah adalah defek katup aorta FC III-IV.

Indikasi langsung untuk pembedahan adalah munculnya satu atau lebih tanda-tanda klinis: pingsan, asma jantung, nyeri angina, kardiomegali berat, dan tanda-tanda kelebihan ventrikel kiri pada EKG.

Indikasi relatif untuk perawatan bedah - adanya gradien aorta sistolik lebih dari 50 mm Hg. dengan stenosis aorta terisolasi atau peningkatan tekanan diastolik akhir di ventrikel kiri lebih dari 15 mm Hg. dengan insufisiensi aorta yang parah.

Setelah perawatan bedah, mekanisme patogenetik utama gangguan peredaran darah dihilangkan, namun, pasien harus berada di rekening apotik di klinik kardiovaskular untuk mengidentifikasi aktivitas proses reumatik dan kemungkinan komplikasi: tromboemboli, endokarditis infektif prostetik, fistula paravalvular.

Selanjutnya, rheumatologist melakukan perawatan lanjutan pada pasien dan melakukan tindakan pencegahan atau yang disebut profilaksis sekunder untuk mencegah serangan berulang penyakit.

Profilaksis sekunder adalah pengenalan rutin penisilin dengan aksi yang berkepanjangan - benzatin benzil-penisilin - ekstensilin. Penggunaan obat ini memainkan peran besar dalam pencegahan serangan rematik berulang, mengurangi jumlah mereka sebanyak 4-17 kali.

Studi yang dilakukan di Institute of Rheumatology dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia telah menunjukkan bahwa extentsillin memiliki keunggulan farmakokinetik yang nyata dibandingkan bicillin-5 dalam hal parameter utama - durasi mempertahankan konsentrasi benzylpenisilin serum yang memadai dalam serum darah pasien.

Durasi profilaksis sekunder (yang harus dimulai di rumah sakit) untuk pasien yang telah mengalami serangan ORL primer atau berulang dengan penyakit jantung (terutama dengan adanya tanda-tanda cacat yang muncul atau terbentuk) lebih dari 5 tahun atau seumur hidup.

Indikasi untuk profilaksis antibiotik infektif endokarditis (IE) pada pasien dengan penyakit jantung rematik (RPS) adalah intervensi bedah dan manipulasi instrumental:

a) pada saluran gastrointestinal - dilatasi striktur esofagus, kolangiografi retrograde endoskopik dengan adanya kolestasis, pembedahan pada saluran empedu atau usus, disertai dengan pelanggaran integritas membran mukosa yang terakhir;

b) pada saluran kemih - intervensi pada prostat, sistoskopi, dilatasi uretra.

Profilaksis antibiotik diindikasikan untuk semua penderita RPS (skema 7-1) dengan prosedur gigi di rongga mulut, disertai dengan perdarahan yang signifikan dari jaringan keras dan lunak, operasi periodontal, pengangkatan tartar, dll.

Dalam kasus perdarahan yang tidak terduga selama prosedur gigi tertentu (pemasangan kurung ortodontik, pengangkatan jahitan dan lainnya) yang tidak memerlukan agen antimikroba sebelumnya, resep antibiotik selama 2 jam setelah intervensi juga akan efektif.

Pengobatan obat gagal jantung kronis pada pasien dengan penyakit jantung rematik (lihat bab: gagal jantung kronis).

Skema 7-1. Profilaksis antibiotik IE pada pasien dengan RPS (Gorbachenkov AA, Pozdnyakov Yu.M., 2007)

Insufisiensi aorta

Insufisiensi aorta adalah penutupan yang tidak lengkap dari katup katup aorta selama diastole, yang mengarah ke aliran balik darah dari aorta ke ventrikel kiri. Insufisiensi aorta disertai dengan pusing, pingsan, nyeri dada, sesak napas, detak jantung yang sering dan tidak teratur. Radiografi dada, aortografi, ekokardiografi, elektrokardiogram, MRI dan CT jantung, kateterisasi jantung, dll digunakan untuk membuat diagnosis insufisiensi aorta.Pengobatan insufisiensi aorta kronis dilakukan secara konservatif (diuretik, penghambat ACE, penghambat saluran kalsium, dll.); dalam kasus gejala yang parah, operasi plastik atau penggantian katup aorta diindikasikan.

Insufisiensi aorta

Insufisiensi aorta (insufisiensi katup aorta) adalah defek katup di mana katup semilunar dari katup aorta tidak sepenuhnya tertutup selama diastole, sehingga terjadi regurgitasi darah diastolik dari aorta kembali ke ventrikel kiri. Di antara semua kelainan jantung, insufisiensi aorta terisolasi menyumbang sekitar 4% kasus dalam kardiologi; pada 10% kasus, insufisiensi katup aorta dikombinasikan dengan lesi katup lainnya. Sebagian besar pasien (55-60%) memiliki kombinasi insufisiensi katup aorta dan stenosis aorta. Insufisiensi aorta adalah 3-5 kali lebih sering terjadi pada pria.

Penyebab ketidakcukupan aorta

Insufisiensi aorta adalah defek poliologisologis, yang asalnya mungkin disebabkan oleh sejumlah faktor bawaan atau faktor yang didapat.

Insufisiensi aorta kongenital terjadi ketika ada satu, dua, atau empat katup aorta berdaun alih-alih berdaun tiga. Penyebab cacat katup aorta adalah penyakit keturunan dari jaringan ikat: patologi dinding aorta kongenital - aorta-ektasia, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, fibrosis kistik, osteoporosis bawaan, penyakit Erdheim, dll. Dalam kasus ini, penutupan yang tidak lengkap atau prolaps katup aorta biasanya terjadi.

Penyebab utama dari insufisiensi aorta organik yang didapat adalah rematik (hingga 80% dari semua kasus), endokarditis septik, aterosklerosis, sifilis, rheumatoid arthritis, lupus erythematosus sistemik, penyakit Takayasu, kerusakan katup traumatik, dll. Lesi rematik menyebabkan penebalan, perubahan bentuk dan kerutan. aorta, akibatnya tidak ada penutupan penuh selama periode diastole. Etiologi rematik biasanya mendasari kombinasi insufisiensi aorta dengan defek mitral. Endokarditis infektif disertai dengan deformasi, erosi, atau perforasi cusp, menyebabkan cacat katup aorta.

Terjadinya insufisiensi aorta relatif dimungkinkan karena perluasan cincin fibrosa katup atau lumen aorta pada hipertensi, Valsalva sinus aneurysm, stratifikasi aorta aneurisma, ankylosing rheumatoid spondylitis (penyakit Bechtreev), dan patologi lainnya. Dalam kondisi ini, pemisahan selebaran katup aorta selama diastol juga dapat terjadi.

Gangguan hemodinamik pada insufisiensi aorta

Gangguan hemodinamik pada insufisiensi aorta ditentukan oleh volume regurgitasi darah diastolik melalui defek katup dari aorta kembali ke ventrikel kiri (LV). Pada saat yang sama, volume darah yang kembali ke LV dapat mencapai lebih dari setengah jumlah curah jantung.

Dengan demikian, dalam insufisiensi aorta, ventrikel kiri selama periode diastole diisi baik sebagai hasil dari suplai darah dari atrium kiri dan sebagai hasil dari refluks aorta, yang disertai dengan peningkatan volume dan tekanan diastolik di rongga LV. Volume regurgitasi dapat mencapai hingga 75% dari volume stroke, dan volume diastolik akhir ventrikel kiri dapat meningkat menjadi 440 ml (pada kecepatan 60 hingga 130 ml).

Perluasan rongga ventrikel kiri berkontribusi pada peregangan serat otot. Untuk pengusiran peningkatan volume darah, kekuatan kontraksi ventrikel meningkat, yang, dengan kondisi memuaskan miokardium, mengarah pada peningkatan ejeksi sistolik dan kompensasi untuk hemodinamik intrakardiak yang berubah. Namun, kerja jangka panjang ventrikel kiri dalam mode hiperfungsi selalu disertai dengan hipertrofi dan kemudian distrofi kardiomiosit: periode singkat dilatasi tonogenik LV dengan peningkatan aliran darah digantikan oleh periode dilatasi miogenik dengan peningkatan aliran darah. Akibatnya, mitraliasi malformasi terbentuk - ketidakcukupan relatif katup mitral, yang disebabkan oleh dilatasi ventrikel kiri, disfungsi otot papiler, dan perluasan cincin fibrosa katup mitral.

Dalam kondisi kompensasi insufisiensi aorta, fungsi atrium kiri tetap utuh. Dengan perkembangan dekompensasi, ada peningkatan tekanan diastolik di atrium kiri, yang menyebabkan hiperfungsi, dan kemudian - hipertrofi dan dilatasi. Stagnasi darah dalam sistem vaskular sirkulasi paru disertai dengan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis, diikuti oleh hiperfungsi dan hipertrofi miokard ventrikel kanan. Ini menjelaskan perkembangan kegagalan ventrikel kanan dengan defek aorta.

Klasifikasi insufisiensi aorta

Untuk menilai tingkat keparahan gangguan hemodinamik dan kemampuan kompensasi organisme, klasifikasi klinis digunakan, menyoroti 5 tahap insufisiensi aorta:

• I - tahap kompensasi penuh. Tanda-tanda awal (auskultasi) insufisiensi aorta tanpa adanya keluhan subyektif.
• II - tahap gagal jantung laten. Ditandai dengan penurunan moderat dalam toleransi olahraga. Menurut ECG, tanda-tanda hipertrofi dan kelebihan volume ventrikel kiri terdeteksi.
• III - tahap subkompensasi insufisiensi aorta. Nyeri angina yang khas, pembatasan aktivitas fisik secara paksa. Pada EKG dan radiografi - hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda insufisiensi koroner sekunder.
• IV - tahap dekompensasi insufisiensi aorta. Napas pendek dan serangan asma jantung terjadi pada ketegangan sekecil apa pun, peningkatan hati ditentukan.
• V - terminal tahap insufisiensi aorta. Ini ditandai dengan gagal jantung total progresif, proses distrofi yang dalam di semua organ vital.

Gejala insufisiensi aorta

Pasien dengan insufisiensi aorta pada tahap kompensasi tidak melaporkan gejala subyektif. Noda laten bisa lama - kadang-kadang selama beberapa tahun. Pengecualiannya adalah insufisiensi aorta yang akut karena diseksi aorta aneurisma, endokarditis infektif, dan penyebab lainnya.

Gejala insufisiensi aorta biasanya bermanifestasi dengan sensasi denyut pada pembuluh kepala dan leher, peningkatan detak jantung, yang berhubungan dengan tekanan nadi tinggi dan peningkatan curah jantung. Sinus takikardia karakteristik insufisiensi aorta secara subjektif dirasakan oleh pasien sebagai detak jantung yang cepat.

Dengan cacat yang jelas pada katup dan volume regurgitasi yang besar, gejala otak dicatat: pusing, sakit kepala, tinitus, gangguan penglihatan, sinkop jangka pendek (terutama ketika posisi horizontal tubuh dengan cepat berubah menjadi vertikal).

Selanjutnya, angina pektoris, aritmia (ekstrasistol), sesak napas, peningkatan keringat. Pada tahap awal insufisiensi aorta, sensasi ini sebagian besar terganggu selama latihan, dan kemudian mereka muncul saat istirahat. Aksesi insufisiensi ventrikel kanan memanifestasikan edema pada tungkai, berat dan nyeri pada hipokondrium kanan.

Insufisiensi aorta akut terjadi oleh jenis edema paru, dikombinasikan dengan hipotensi arteri. Hal ini terkait dengan kelebihan volume tiba-tiba ventrikel kiri, peningkatan tekanan diastolik akhir di LV, dan penurunan output syok. Dengan tidak adanya operasi jantung khusus, angka kematian dalam kondisi ini sangat tinggi.

Diagnosis insufisiensi aorta

Data fisik untuk insufisiensi aorta ditandai oleh sejumlah gejala khas. Pada pemeriksaan luar, pucat pada kulit perlu diperhatikan, dan pada tahap selanjutnya akrosianosis. Kadang-kadang ada tanda-tanda eksternal peningkatan denyut arteri - "menari karotis" (denyut nadi terlihat pada arteri karotis), gejala Musset (irama menganggukkan kepalanya ke denyut nadi), gejala Landolfi (denyut pupil), denyut nadi kapiler kuku (denyut pembuluh darah kuku) ), Gejala Muller (denyut uvula dan langit-langit lunak).

Biasanya, definisi visual dari impuls apikal dan perpindahannya dalam ruang interkostal VI - VII; denyutan aorta teraba di balik proses xifoid. Tanda-tanda Auskultatif dari insufisiensi aorta ditandai oleh bunyi diastolik pada aorta, melemahnya bunyi jantung I dan II, “disertai” bunyi sistolik fungsional pada aorta, fenomena vaskular (Traube nada ganda, Durozie bunyi ganda).

Diagnostik instrumental dari insufisiensi aorta didasarkan pada hasil EKG, fonokardiografi, pemeriksaan rontgen, EchoCG (CLE), kateterisasi jantung, MRI, MSCT. Elektrokardiografi menunjukkan tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri, dengan mitrisasi cacat - data untuk hipertrofi atrium kiri. Dengan bantuan fonokardiografi, bunyi jantung yang berubah dan abnormal ditentukan. Sebuah studi ekokardiografi mengungkapkan sejumlah gejala karakteristik insufisiensi aorta - peningkatan ukuran ventrikel kiri, cacat anatomi, dan kegagalan fungsional katup aorta.

Pada radiografi dada terungkap perluasan ventrikel kiri dan bayangan aorta, puncak jantung ke kiri dan ke bawah, tanda-tanda kongesti vena di paru-paru. Dengan aortografi asenden, regurgitasi aliran darah melalui katup aorta ke ventrikel kiri divisualisasikan. Pemeriksaan rongga jantung pada pasien dengan insufisiensi aorta diperlukan untuk menentukan besarnya curah jantung, volume diastolik akhir dalam LV dan volume regurgitasi, serta parameter lain yang diperlukan.

Pengobatan insufisiensi aorta

Insufisiensi aorta ringan dengan pengobatan asimptomatik tidak diperlukan. Disarankan untuk membatasi aktivitas fisik, pemeriksaan tahunan ahli jantung dengan ekokardiografi. Dalam insufisiensi aorta sedang asimptomatik, diuretik, penghambat saluran kalsium, penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin ditentukan. Untuk mencegah infeksi selama melakukan prosedur gigi dan bedah, antibiotik diresepkan.

Perawatan bedah - penggantian katup plastik / aorta diindikasikan untuk insufisiensi aorta simtomatik yang parah. Dalam kasus insufisiensi aorta akut akibat diseksi aneurisma atau cedera aorta, penggantian katup aorta dan aorta asenden dilakukan.

Tanda-tanda tidak dapat dioperasi adalah peningkatan volume diastolik LV hingga 300 ml; fraksi ejeksi 50%, tekanan diastolik akhir sekitar 40 mm Hg. Seni

Prognosis dan pencegahan insufisiensi aorta

Prognosis insufisiensi aorta sangat ditentukan oleh etiologi defek dan volume regurgitasi. Pada insufisiensi aorta berat tanpa dekompensasi, harapan hidup rata-rata pasien dari saat diagnosis adalah 5-10 tahun. Pada tahap dekompensasi dengan gejala gagal jantung dan jantung, terapi obat tidak efektif, dan pasien meninggal dalam 2 tahun. Operasi jantung yang tepat waktu secara signifikan meningkatkan prognosis insufisiensi aorta.

Pencegahan perkembangan insufisiensi aorta terdiri dari pencegahan penyakit rematik, sifilis, aterosklerosis, deteksi tepat waktu dan pengobatan yang tepat; pemeriksaan klinis pasien yang berisiko untuk pengembangan cacat aorta.

Ketidakcukupan katup aorta: jenis penyakit dan rejimen pengobatan

Ketidakcukupan aorta adalah patologi di mana daun katup aorta tidak menutup sepenuhnya, sehingga aliran darah yang terganggu kembali ke ventrikel jantung kiri dari aorta.

Penyakit ini menyebabkan banyak gejala yang tidak menyenangkan - nyeri dada, pusing, sesak napas, irama jantung abnormal, dan banyak lagi.

Deskripsi penyakit

Katup aorta adalah flap di aorta, yang terdiri dari 3 selebaran. Dirancang untuk memisahkan aorta dan ventrikel kiri. Dalam keadaan normal, ketika darah mengalir dari ventrikel ini ke rongga aorta, katup menutup rapat, menciptakan tekanan, yang memastikan aliran darah melalui arteri tipis ke seluruh organ tubuh, tanpa kemungkinan arus balik.

Jika struktur katup ini rusak, sebagian tumpang tindih, yang menyebabkan refluks kembali darah ke ventrikel kiri. Pada saat yang sama, organ-organ tidak lagi menerima jumlah darah yang diperlukan untuk fungsi normal, dan jantung harus berkontraksi lebih intensif untuk mengimbangi kekurangan darah.

Menurut statistik, kekurangan katup aorta ini diamati pada sekitar 15% orang yang memiliki kelainan jantung dan sering menyertai penyakit seperti stenosis dan insufisiensi katup mitral. Sebagai penyakit independen, patologi ini terjadi pada 5% pasien dengan kelainan jantung. Paling sering mempengaruhi laki-laki sebagai akibat dari paparan faktor internal atau eksternal.

Video yang berguna tentang regurgitasi katup aorta:

Penyebab dan faktor risiko

Insufisiensi aorta terbentuk karena fakta bahwa katup aorta rusak. Alasan yang menyebabkan kerusakannya adalah sebagai berikut:

Malformasi kongenital. Cacat bawaan dari katup aorta terjadi pada periode melahirkan, jika tubuh seorang wanita hamil telah terpapar faktor-faktor berbahaya - misalnya, radiasi sinar-X dosis besar, atau selama penyakit menular jangka panjang. Cacat juga dapat terbentuk jika ada patologi serupa pada seseorang dari kerabat dekat.

Jenis dan bentuk penyakit

Ketidakcukupan aorta dibagi menjadi beberapa jenis dan bentuk. Tergantung pada periode pembentukan patologi, penyakitnya adalah:

• bawaan - timbul karena genetika buruk atau efek buruk dari faktor-faktor berbahaya pada wanita hamil;
• didapat - muncul sebagai akibat dari berbagai penyakit, tumor atau cedera.

Bentuk yang diperoleh, pada gilirannya, dibagi menjadi fungsional dan organik.

• fungsional - terbentuk selama ekspansi aorta atau ventrikel kiri;
• organik - timbul karena kerusakan pada jaringan katup.

1, 2, 3, 4 dan 5 derajat

Tergantung pada gambaran klinis penyakit, insufisiensi aorta dapat terdiri dari beberapa tahap:

1. Tahap pertama. Hal ini ditandai dengan tidak adanya gejala, pembesaran kecil dinding jantung di sisi kiri, dengan peningkatan moderat dalam ukuran rongga ventrikel kiri.
2. Tahap kedua Periode dekompensasi laten, ketika gejala diucapkan belum diamati, tetapi dinding dan rongga ventrikel kiri sudah cukup besar.
3. Tahap ketiga. Pembentukan insufisiensi koroner, ketika sudah ada sebagian transfer darah dari aorta kembali ke ventrikel. Hal ini ditandai dengan seringnya rasa sakit di daerah jantung.
4. Tahap keempat. Ventrikel kiri berkontraksi sedikit, yang menyebabkan stagnasi di pembuluh darah. Ada gejala seperti: sesak napas, kurang udara, edema paru, gagal jantung.
5. Tahap kelima. Ini dianggap sebagai tahap kematian ketika hampir tidak mungkin menyelamatkan nyawa pasien. Jantung berkontraksi dengan sangat lemah, akibatnya darah mandek di organ dalam.

Bahaya dan komplikasi

Jika pengobatan dimulai dari waktu, atau penyakitnya akut, patologi dapat menyebabkan pengembangan komplikasi berikut:

• bakteri endokarditis - penyakit di mana proses inflamasi terbentuk di katup jantung sebagai akibat dari paparan struktur katup mikroorganisme patogen yang rusak;
• infark miokard;
• edema paru;
• kegagalan irama jantung - denyut jantung prematur ventrikel atau atrium, fibrilasi atrium; fibrilasi ventrikel;
• tromboemboli - pembentukan gumpalan darah di otak, paru-paru, usus dan organ lain, yang penuh dengan terjadinya stroke dan serangan jantung.

Gejala

Gejala penyakit tergantung pada stadiumnya. Pada tahap awal, pasien mungkin tidak mengalami sensasi yang tidak menyenangkan, karena hanya ventrikel kiri yang mengalami stres - bagian jantung yang cukup kuat yang dapat menahan gangguan dalam sistem sirkulasi untuk waktu yang sangat lama.

Dengan perkembangan patologi, gejala-gejala berikut mulai muncul:

• Sensasi berdenyut di kepala, leher, jantung berdebar, terutama dalam posisi telentang. Tanda-tanda ini disebabkan oleh fakta bahwa volume darah yang lebih besar memasuki aorta daripada biasanya - darah ditambahkan ke jumlah normal, yang dikembalikan ke aorta melalui katup yang tertutup rapat.
• Rasa sakit di hati. Mereka bisa menyempit atau meremas, mereka muncul karena gangguan aliran darah melalui arteri.
• Jantung berdebar. Ini terbentuk sebagai akibat dari kurangnya darah di organ-organ, sebagai akibatnya jantung dipaksa untuk bekerja dalam irama yang dipercepat untuk mengimbangi volume darah yang diperlukan.
• Pusing, pingsan, sakit kepala parah, masalah penglihatan, dengung di telinga. Karakteristik untuk stadium 3 dan 4, ketika sirkulasi darah terganggu di otak.
• Kelemahan pada tubuh, kelelahan, sesak napas, aritmia jantung, meningkat keringat. Pada awal penyakit, gejala-gejala ini hanya terjadi selama aktivitas fisik, di masa depan mereka mulai mengganggu pasien dan dalam keadaan tenang. Munculnya tanda-tanda ini dikaitkan dengan gangguan aliran darah ke organ.

Kapan harus ke dokter dan ke mana

Patologi ini membutuhkan perawatan medis tepat waktu. Jika Anda menemukan tanda-tanda pertama - kelelahan, denyut nadi di leher atau di kepala, menekan rasa sakit di tulang dada dan sesak napas - Anda harus mengunjungi dokter sesegera mungkin. Terapis dan ahli jantung terlibat dalam pengobatan penyakit ini.

Diagnostik

Untuk diagnosis, dokter memeriksa keluhan pasien, gaya hidupnya, riwayatnya, kemudian pemeriksaan berikut dilakukan:

• Pemeriksaan fisik. Memungkinkan Anda mengidentifikasi tanda-tanda insufisiensi aorta seperti: denyut nadi, pupil melebar, pelebaran jantung ke kiri, peningkatan aorta di bagian awalnya, tekanan darah rendah.
• Tes urin dan darah. Dengan itu, Anda dapat menentukan adanya gangguan terkait dan proses inflamasi dalam tubuh.
• Tes darah biokimia. Menunjukkan tingkat kolesterol, protein, gula, asam urat. Diperlukan untuk mengidentifikasi kerusakan organ.
• EKG untuk menentukan denyut jantung dan ukuran jantung. Pelajari semua tentang pengodean detak jantung EKG.
• Ekokardiografi. Memungkinkan Anda menentukan diameter aorta dan patologi dalam struktur katup aorta.
• Sinar-X. Menunjukkan lokasi, bentuk, dan ukuran jantung.
• Fonokardiogram untuk mempelajari kebisingan di jantung.
• CT, MRI, CCG - untuk studi aliran darah.

Metode pengobatan

Pada tahap awal, ketika patologi ringan, pasien diresepkan kunjungan rutin ke ahli jantung, pemeriksaan EKG dan ekokardiogram. Bentuk insufisiensi aorta moderat diobati dengan obat, tujuan terapi adalah untuk mengurangi kemungkinan kerusakan pada katup aorta dan dinding ventrikel kiri.

Pertama-tama, resepkan obat yang menghilangkan penyebab perkembangan patologi. Misalnya, jika penyebabnya adalah rematik, antibiotik dapat diindikasikan. Seperti dana tambahan yang ditentukan:

• diuretik;
• Penghambat ACE - Lisinopril, Elanopril, Captopril;
• beta blocker - Anaprilin, Transicor, Atenolol;
• penghambat reseptor angiotensin - Naviten, Valsartan, Losartan;
• penghambat kalsium - Nifedipine, Corinfar;
• obat untuk menghilangkan komplikasi akibat kekurangan aorta.

Untuk bentuk yang parah, operasi mungkin diindikasikan. Ada beberapa jenis operasi untuk insufisiensi aorta:

• plester katup aorta;
• penggantian katup aorta;
• implantasi;
• transplantasi jantung - dilakukan dengan penyakit jantung yang parah.

Jika katup aorta ditanamkan, pasien akan diresepkan antikoagulan seumur hidup - Aspirin, Warfarin. Jika katup diganti dengan prostesis bahan biologis, antikoagulan perlu diambil dalam kursus kecil (hingga 3 bulan). Operasi plastik tidak memerlukan obat-obatan ini.

Prakiraan dan tindakan pencegahan

Prognosis untuk insufisiensi aorta tergantung pada keparahan penyakit, serta pada penyakit mana yang menyebabkan perkembangan patologi. Kelangsungan hidup pasien dengan insufisiensi aorta berat tanpa gejala dekompensasi adalah sekitar 5-10 tahun.

Tahap dekompensasi tidak memberikan prediksi yang menenangkan - terapi obat tidak efektif dan sebagian besar pasien, tanpa intervensi bedah yang tepat waktu, meninggal dalam 2-3 tahun ke depan.

Langkah-langkah pencegahan untuk penyakit ini adalah:

• pencegahan penyakit yang menyebabkan penyakit katup aorta - rematik, endokarditis;
• pengerasan tubuh;
• pengobatan tepat waktu penyakit radang kronis.

Ketidakcukupan katup aorta adalah penyakit yang sangat serius yang tidak boleh dibiarkan melayang. Berarti orang di sini tidak akan membantu. Tanpa perawatan medis yang tepat dan tindak lanjut terus menerus oleh dokter, penyakit ini dapat menyebabkan komplikasi parah, bahkan kematian.

Insufisiensi katup aorta: gejala, diagnosis, pengobatan

Ketidakcukupan katup aorta disebut cacat jantung, di mana katup meninggalkan tidak dapat sepenuhnya menutup dan mencegah kembalinya darah dari aorta ke ventrikel kiri ketika dinding ventrikel mengendur. Sebagai hasil dari regurgitasi darah yang konstan, ventrikel kiri berada di bawah tekanan konstan, dindingnya meregang dan menebal, dan organ-organ dan jaringan-jaringan tubuh menderita sirkulasi darah yang tidak mencukupi.

Pada tahap kompensasi, ketidakcukupan katup aorta mungkin tidak terwujud, tetapi ketika cadangan habis, jantung berada di bawah tekanan yang meningkat dan kesehatan pasien memburuk, karena perubahan dalam struktur jantung menjadi ireversibel dan gagal jantung total berkembang. Manifestasi parah dari kerusakan katup ini dapat mengancam perkembangan komplikasi parah dan timbulnya kematian.

Menurut statistik, insufisiensi aorta ditemukan pada setiap pasien ketujuh dengan kelainan jantung, dan pada 50-60% kasus dikombinasikan dengan stenosis aorta dan / atau insufisiensi atau stenosis mitral. Dalam isolasi, cacat ini diamati pada setiap pasien kedua puluh dengan cacat jantung. Insufisiensi aorta terjadi terutama pada pria dan pada sebagian besar kasus didapat.

Tergantung pada waktu pembentukan cacat, insufisiensi aorta mungkin:

• bawaan: berkembang sebagai akibat dari faktor keturunan atau pengaruh negatif dari berbagai faktor pada organisme ibu masa depan;
• diperoleh: berkembang karena dampak pada jantung berbagai penyakit, cedera dan patologi onkologis yang muncul pada anak atau orang dewasa setelah lahir.

Regurgitasi katup aorta yang didapat dapat berupa:

• organik: berkembang karena kerusakan pada struktur katup;
• fungsional: berkembang karena ekspansi ventrikel kiri atau aorta.

Tergantung pada volume darah di ventrikel kiri dari aorta, ada empat derajat penyakit jantung ini:

• Tingkat saya - tidak lebih dari 15%;
• Tingkat II - sekitar 15-30%;
• Tingkat III - hingga 50%;
• Gelar IV - lebih dari 50%.

Menurut tingkat perkembangan penyakit, insufisiensi aorta dapat:

• kronis: berkembang selama bertahun-tahun;
• akut: tahap dekompensasi terjadi dalam beberapa hari (dengan diseksi aorta, endokarditis berat, atau cedera dada).

Alasan

Ketidakcukupan katup aorta kongenital jarang terdeteksi. Itu bisa disebut:

• efek negatif pada tubuh dari infeksi hamil, rontgen atau radiasi, dll.
• cacat bawaan dari struktur jantung (perkembangan 1-2 atau 4 daun katup aorta, anomali septum antarpribadi);
• pembesaran aorta, bermain-main karena sindrom Marfan;
• sindrom displasia jaringan ikat, yang mengarah ke penebalan dan degenerasi katup valvular.

Ketidakcukupan katup aorta organik yang diakuisisi dapat disebabkan oleh penyakit dan patologi tersebut:

• aterosklerosis aorta;
• demam rematik;
• endokarditis infektif;
• sifilis;
• lupus erythematosus sistemik;
• cedera traumatis pada katup aorta;
• Penyakit Takayasu.

Insufisiensi aorta fungsional yang didapat berkembang sebagai hasil dari patologi tersebut:

• hipertensi arteri, memicu peningkatan ukuran ventrikel kiri;
• infark miokard, yang mengarah ke pembentukan aneurisma ventrikel kiri;
• aneurisma aorta, berkembang pada latar belakang hipertensi berat dan signifikan, aterosklerosis aorta atau inferioritas aorta karena sindrom Marfan.

Gejala

Selama kompensasi dari kekurangan katup aorta (dengan derajat I-II) dalam kebanyakan kasus, pasien tidak memiliki keluhan. Setelah kelelahan mekanisme kompensasi (pada derajat III-IV) dan pengurangan kontraktilitas pasien yang mengalami beban konstan ventrikel kiri, gejala berikut muncul:

• sensasi denyut pada pembuluh leher dan kepala (terutama ketika berbaring);
• cardialgia (rasa sakit) yang bersifat opresif dan konstriktif;
• kelemahan umum dan berkurangnya toleransi olahraga;
• keringat berlebih;
• detak jantung;
• nafas pendek;
• takikardia;
• aritmia;
• tinitus;
• pusing;
• gangguan penglihatan;
• pingsan.

Pada pemeriksaan kulit, pucat dicatat, dan pada tahap akhir penyakit, akrosianosis diamati. Pada pasien dengan cacat ini, gejala Musset diamati:

• menggelengkan kepala dalam irama denyut nadi;
• denyut nadi arteri karotis umum yang tidak normal di leher.

Pada palpasi (palpasi) jantung di ruang interkostal VI-VII, impuls apikal berbentuk kubah yang kuat ditentukan, dan dalam proses xiphoid ada denyut aorta.

Selama perkusi (rapping) jantung, konfigurasi jantung dengan pinggang yang jelas (jantung dalam bentuk "boot" atau "bebek") adalah karakteristik dari kekurangan aorta. Selanjutnya, pada tahap akhir penyakit di jantung pasien, jantung secara signifikan meningkatkan ukuran dan mendapatkan bentuk bola ("jantung yang bullish").

Selama auskultasi (mendengarkan) jantung ditentukan:

• nada aku tenang;
• melemahnya nada II;
• kebisingan protosistolik di aorta;
• nada patologis III di puncak jantung.

Selama auskultasi ditentukan:

• kebisingan ganda Vinogradov-Durozie;
• Traube nada ganda.

Pasien ditentukan oleh peningkatan tekanan sistolik, diastolik rendah dan tekanan nadi tinggi, nadi tinggi dan cepat.

Komplikasi

Dengan insufisiensi aorta yang berkepanjangan dan tidak adanya perawatan yang memadai, pasien dapat mengalami komplikasi berikut:

• kegagalan ventrikel kiri;
• insufisiensi katup mitral;
• gangguan sirkulasi koroner (infark miokard, penyakit jantung iskemik);
• endokarditis infektif sekunder;
• fibrilasi atrium;
• pecahnya aorta

Diagnostik

Untuk mengidentifikasi insufisiensi katup aorta dalam suatu kompleks studi diagnostik meliputi:

• analisis sejarah penyakit dan kehidupan;
• pemeriksaan fiskal pasien;
• tes urin dan darah klinis;
• tes darah biokimia (untuk kolesterol total, LDL, trigliserida, asam urat, kreatinin, dan protein darah total);
• analisis darah imunologis (untuk kandungan antibodi terhadap strukturnya sendiri dan asing, protein C-reaktif, sifilis);
• EKG;
• fonokardiogram;
• Echo-KG;
• radiografi dada;
• coronarocardiography;
• CT spiral;
• MRI

Jika diperlukan pembedahan, diindikasikan kateterisasi jantung dan aortografi asenden.

Perawatan

Pasien dengan insufisiensi aorta asimptomatik dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tahunan oleh ahli jantung dengan pemeriksaan Echo-KG. Ketika merencanakan implementasi prosedur bedah dan gigi, pasien-pasien tersebut disarankan untuk mengambil kursus profilaksis dalam mengambil antibiotik untuk mencegah perkembangan endokarditis infektif. Pasien dengan penyakit jantung ini disarankan untuk membatasi aktivitas fisik untuk mencegah kemungkinan pecahnya aorta.

Pada insufisiensi aorta sedang, pasien diberikan terapi obat, yang bertujuan memperlambat kerusakan struktur ventrikel kiri. Pemilihan obat dan dosisnya ditentukan untuk setiap pasien secara individual. Dalam rejimen pengobatan dapat termasuk obat-obatan seperti:

• obat untuk menghilangkan penyebab ketidakcukupan aorta (misalnya, antibiotik untuk mengobati rematik);
• Penghambat ACE: Captopril, Lisinopril, Enalapril;
• Antagonis reseptor Angiotensin: Valsartan, Lorista N, Naviten, Losartan;
• penghambat beta: Transicor, Anaprilin, Atenolol;
• antagonis kalsium: Corinfar, Nifedipine;
• antagonis kalsium dari kelompok Diltiazem dan Verampil;
• obat untuk pengobatan komplikasi insufisiensi aorta (gagal jantung, aritmia, dll.).

Pada pasien dengan insufisiensi aorta berat, koreksi bedah penyakit jantung ini direkomendasikan. Untuk operasi, teknik invasif minimal dan metode tradisional dapat digunakan dalam kondisi sirkulasi darah buatan. Jenis intervensi berikut dapat digunakan untuk memperbaiki kekurangan katup aorta:

1. Katup aorta plastik (remodeling, resuspensi, reimplantasi).
2. Implantasi katup aorta transkateter.
3. Penggantian katup aorta dengan protesa biologis atau mekanik.

Jika struktur jantung dipengaruhi secara signifikan, operasi transplantasi hati donor mungkin disarankan.

Setelah implantasi katup mekanik, pasien perlu terus-menerus mengambil obat dari kelompok antikoagulan (Warfarin with Aspirin). Ketika mengganti katup pada prostesis biologis, pemberian antikoagulan dilakukan dengan kursus jangka pendek (1-3 bulan), dan saat melakukan plasty katup, penerimaan antikoagulan tidak diperlukan.

Ramalan

Prognosis untuk insufisiensi katup aorta tergantung pada penyebab perkembangan defek, keadaan miokardium, dan tingkat keparahan regurgitasi dari aorta ke ventrikel kiri:

1. Dengan insufisiensi aorta sedang, kondisi kesehatan dan kemampuan kerja pasien yang memuaskan bertahan selama beberapa tahun.
2. Ketika gejala kemunduran kontraktilitas miokardium dan insufisiensi katup aorta yang parah muncul, perkembangan gagal jantung terjadi agak cepat.
3. Dalam kasus insufisiensi katup aorta akibat sifilis atau endokarditis infektif, sering ditemukan penyakit yang tidak menguntungkan ini.
4. Dengan kekurangan aorta, bermain-main dengan latar belakang aterosklerosis aorta atau rematik, penyakit ini berkembang lebih baik.

Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan insufisiensi aorta berat tanpa tanda dekompensasi sekitar 5-10 tahun, dan dengan tahap dekompensasi dan adanya gagal jantung total, minum obat menjadi tidak efektif dan pasien meninggal dalam dua tahun. Secara signifikan meningkatkan prognosis insufisiensi aorta, pembedahan yang tepat waktu untuk memperbaiki cacat katup aorta.