Gejala dan pertolongan pertama untuk tromboemboli paru

Pulmonary embolism (pulmonary embolism) adalah penyumbatan akut pada batang utama atau cabang arteri pulmonalis dengan embolus (trombus) atau benda lain (tetesan lemak, partikel sumsum tulang, sel tumor, udara, fragmen kateter), yang menyebabkan penurunan tajam dalam aliran darah paru.

Tromboemboli arteri pulmonalis, penyebab, gejala, bantuan medis darurat pertama untuk emboli paru.

Telah ditetapkan bahwa sumber emboli vena dalam 85% kasus adalah sistem vena cava superior dan vena ekstremitas bawah dan panggul kecil, lebih jarang jantung kanan dan vena ekstremitas atas. Pada 80-90% kasus pada pasien mengungkapkan faktor predisposisi untuk emboli paru, turun temurun dan didapat. Faktor predisposisi herediter dikaitkan dengan mutasi lokus kromosom tertentu. Predisposisi kongenital dapat dicurigai jika trombosis yang tidak dapat dijelaskan terjadi sebelum usia 40 tahun jika ada situasi yang serupa pada kerabat dekat.

Emboli paru, faktor predisposisi yang didapat:

1. Penyakit pada sistem kardiovaskular: gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung katup, rematik (fase aktif), endokarditis infektif, hipertensi, kardiomiopati. Dalam semua kasus, emboli paru terjadi ketika proses patologis mempengaruhi jantung kanan.
2. Imobilitas paksa selama setidaknya 12 minggu dengan patah tulang, anggota gerak lumpuh.
3. Istirahat panjang, misalnya dalam kasus infark miokard, stroke.
4. Neoplasma ganas. Paling sering emboli paru terjadi pada kanker pankreas, paru-paru dan lambung.
5. Intervensi bedah pada organ perut dan panggul kecil, tungkai bawah. Periode pasca operasi sangat berbahaya dengan komplikasi tromboemboli karena penggunaan kateter permanen di vena sentral.
6. Penerimaan obat-obatan tertentu: kontrasepsi oral, diuretik dalam dosis tinggi, terapi penggantian hormon. Penggunaan diuretik dan pencahar yang tidak terkontrol menyebabkan dehidrasi, pembekuan darah dan secara signifikan meningkatkan risiko pembentukan trombus.

7. Kehamilan, persalinan operatif.
8. Sepsis.
9. Kondisi trombofilik adalah kondisi patologis yang terkait dengan kecenderungan tubuh untuk membentuk gumpalan darah di dalam pembuluh darah, yang disebabkan oleh gangguan mekanisme mekanisme sistem pembekuan darah. Ada kondisi trombofilik bawaan dan didapat.
10. Sindrom antifosfolipid adalah kompleks gejala yang ditandai dengan penampakan antibodi spesifik fosfolipid dalam tubuh, yang merupakan bagian integral dari membran sel, memiliki trombosit, sel endotel, dan jaringan saraf. Kaskade reaksi autoimun menghasilkan penghancuran sel-sel ini dan pelepasan agen aktif secara biologis, yang, pada gilirannya, adalah dasar dari trombosis patologis berbagai pelokalan.
11. Diabetes.
12. Penyakit sistemik dari jaringan ikat: vaskulitis sistemik, lupus erythematosus sistemik dan lain-lain.

Gejala tromboemboli paru.

Dyspnea akut, detak jantung cepat, penurunan tekanan darah, nyeri dada pada orang dengan faktor risiko tromboemboli dan manifestasi trombosis vena ekstremitas bawah membuat PELT dicurigai. Tanda utama dari pulmonary embolism adalah sesak napas. Ini ditandai dengan serangan mendadak dan berbagai tingkat keparahan: dari kurangnya udara hingga mati lemas dengan kulit biru. Dalam kebanyakan kasus, itu adalah "sunyi" napas pendek tanpa napas berisik. Pasien lebih suka berada dalam posisi horizontal, tidak mencari posisi yang nyaman.

Nyeri dada - gejala kedua yang paling umum dari emboli paru. Durasi serangan rasa sakit dapat dari beberapa menit hingga beberapa jam. Dalam kasus emboli cabang kecil dari arteri pulmonalis, sindrom nyeri dapat tidak ada atau tidak dapat diekspresikan. Namun demikian, intensitas sindrom nyeri tidak selalu tergantung pada kaliber pembuluh yang tersumbat. Trombosis pembuluh darah kecil kadang-kadang dapat menyebabkan sindrom nyeri seperti infark. Jika pleura terlibat dalam proses patologis, nyeri pleura terjadi: menjahit, terkait dengan pernapasan, batuk, gerakan tubuh.

Seringkali ada sindrom perut, yang disebabkan, di satu sisi, gagal jantung ventrikel kanan, dan di sisi lain - iritasi refleks peritoneum dengan keterlibatan saraf frenikus. Sindrom perut dimanifestasikan oleh nyeri difus atau terdefinisi dengan jelas di hati (pada hipokondrium kanan), mual, muntah, sendawa, distensi abdomen.

Batuk muncul 2–3 hari setelah timbulnya emboli paru. Ini adalah tanda pneumonia infark. Pada 25-30% pasien dengan ini ada pengeluaran dahak berdarah. Penting juga untuk meningkatkan suhu tubuh. Biasanya tumbuh dari jam pertama penyakit dan mencapai angka subfebrile (hingga 38 derajat). Pada pemeriksaan, pasien dikejutkan oleh kebiruan kulit.

Paling sering, kulit kebiruan memiliki warna abu pucat, tetapi dengan PEHE besar, efek warna "besi babi" muncul di wajah, leher, bagian atas tubuh. Selain itu, tromboemboli paru selalu disertai dengan kelainan jantung. Selain peningkatan denyut jantung, ada tanda-tanda gagal jantung kanan: pembengkakan dan denyut nadi leher, berat dan nyeri di hipokondrium kanan, denyut di daerah epigastrium.

Pada trombosis sebelumnya dari trombosis vena ekstremitas bawah, nyeri pada daerah kaki dan tungkai bawah pertama kali muncul, meningkat dengan gerakan pada sendi pergelangan kaki dan berjalan, nyeri pada otot betis selama fleksi dorsal kaki. Ada rasa sakit ketika palpasi tungkai bawah di sepanjang vena yang terkena, pembengkakan terlihat atau asimetri dari lingkar tungkai bawah (lebih dari 1 cm) atau paha (lebih dari 1,5 cm) pada 15 cm di atas patela.

Bantuan medis darurat pertama untuk tromboemboli paru.

Penting untuk memanggil ambulans. Penting untuk membantu pasien duduk atau membaringkannya, melonggarkan pakaian ketat, melepaskan gigi palsu, memberikan udara segar. Jika memungkinkan, pasien harus diyakinkan, tidak makan dan minum, tidak meninggalkannya sendirian. Dalam kasus sindrom nyeri parah, analgesik narkotik ditunjukkan, yang juga mengurangi sesak napas.

Obat yang optimal adalah solusi 1% dari morfin hidroklorida. 1 ml harus diencerkan sampai 20 ml dengan larutan isotonik natrium klorida. Pada pengenceran ini, 1 ml larutan yang dihasilkan mengandung 0,5 mg bahan aktif. Masukkan obat pada 2-5 mg dengan interval 5-15 menit. Jika sindrom nyeri hebat dikombinasikan dengan gairah psiko-emosional yang diucapkan pasien, maka neuroleptanalgesia dapat digunakan - 1-2 ml larutan fentanyl 0,005% diberikan dalam kombinasi dengan 2 ml larutan droperidol 0,25%.

Kontraindikasi algensia neuroleptik adalah penurunan tekanan darah. Jika sindrom nyeri tidak diucapkan dan nyeri terkait dengan pernapasan, batuk, perubahan posisi tubuh, yang merupakan tanda pneumonia infark, lebih baik menggunakan analgesik non-narkotika: 2 ml larutan natrium Metamizole 50% atau 1 ml (30 mg) Ketorolac.

Jika Anda mencurigai emboli paru, terapi antikoagulan harus dimulai sedini mungkin, karena kehidupan pasien secara langsung tergantung pada hal ini. Pada tahap pra-rumah sakit, 10.000-15.000 IU heparin diberikan secara intravena. Kontraindikasi untuk penunjukan terapi antikoagulan untuk emboli paru adalah perdarahan aktif, risiko perdarahan yang mengancam jiwa, adanya komplikasi terapi antikoagulan, kemoterapi intensif yang direncanakan. Dengan penurunan tekanan darah, infus tetes reopolyglucin diindikasikan (400,0 ml secara intravena lambat).

Jika terjadi kejutan, pressor amine (1 ml larutan 0,2% dari norepinefrin bitartrate) diperlukan di bawah kendali tekanan darah setiap menit. Pada gagal jantung ventrikel kanan yang berat, dopamin intravena diberikan dengan dosis 100–250 mg / kg berat badan / menit. Dengan gagal napas akut yang parah membutuhkan terapi oksigen, bronkodilator.

5 ml larutan 2,4% aminofilin intravena perlahan, diresepkan dengan hati-hati dengan tekanan darah di bawah 100 mm Hg. Seni Obat antiaritmia diberikan sesuai indikasi. Dalam kasus henti jantung dan pernapasan, resusitasi harus segera dimulai.

Menurut bahan-bahan buku "Bantuan Cepat dalam Situasi Darurat."
Kashin S.P.

Perawatan darurat untuk emboli paru

Sayangnya, statistik medis menegaskan bahwa selama beberapa tahun terakhir, kejadian tromboemboli paru telah meningkat, pada kenyataannya, patologi ini tidak berlaku untuk penyakit terisolasi, masing-masing, tidak memiliki tanda-tanda terpisah, tahapan dan hasil pengembangan, sering PEPA terjadi sebagai akibat dari komplikasi penyakit lain, terkait dengan pembentukan gumpalan darah. Tromboemboli adalah kondisi yang sangat berbahaya yang sering menyebabkan kematian pasien, kebanyakan orang dengan arteri yang tersumbat di paru-paru mati dalam hitungan jam, itulah sebabnya pertolongan pertama sangat penting, karena hitungan berlangsung hanya satu menit. Jika emboli paru terdeteksi, perawatan darurat harus segera diberikan, yang dipertaruhkan adalah nyawa manusia.

Konsep emboli paru

Jadi apa patologi tromboemboli paru? Salah satu dari 2 kata yang membentuk istilah "emboli" berarti penyumbatan arteri, masing-masing, dalam hal ini, arteri paru-paru tersumbat oleh trombus. Para ahli menganggap patologi ini sebagai komplikasi dari beberapa jenis penyakit somatik, serta memburuknya kondisi pasien setelah operasi atau komplikasi setelah melahirkan.

Tromboemboli ditempatkan di tempat ketiga dalam hal frekuensi kematian, kondisi patologis berkembang sangat cepat dan sulit diobati. Dengan tidak adanya diagnosis yang benar dalam beberapa jam pertama setelah emboli paru, angka kematian mencapai 50%, dengan penyediaan perawatan darurat dan penunjukan pengobatan yang tepat hanya 10% kematian yang dicatat.

Penyebab emboli paru

Paling sering, para ahli mengidentifikasi tiga penyebab utama emboli paru:

• komplikasi perjalanan patologi kompleks;
• konsekuensi dari operasi yang ditransfer;
• kondisi pasca-trauma.

Seperti disebutkan di atas, patologi ini dikaitkan dengan pembentukan gumpalan darah dengan berbagai ukuran dan akumulasi mereka dalam pembuluh darah. Seiring waktu, gumpalan darah dapat pecah ke arteri paru-paru dan menghentikan suplai darah ke daerah yang tersumbat.

Penyakit yang paling sering mengancam komplikasi adalah trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. Di dunia modern, penyakit ini semakin mendapatkan momentum, dalam banyak hal trombosis memicu gaya hidup seseorang: kurangnya aktivitas fisik, pola makan yang tidak sehat, kelebihan berat badan.

Menurut statistik, pada pasien dengan trombosis vena femoralis, dengan tidak adanya pengobatan yang tepat, tromboemboli berkembang pada 50%.

Ada beberapa faktor internal dan eksternal yang secara langsung mempengaruhi perkembangan emboli paru:

• usia setelah 50-55 tahun;
• gaya hidup menetap;
• operasi;
• onkologi;
• perkembangan gagal jantung;
• varises;
• persalinan yang sulit;
• cedera;
• penggunaan kontrasepsi hormonal yang tidak terkontrol;
• kelebihan berat badan;
• berbagai penyakit autoimun;
• patologi keturunan;
• merokok;
• obat diuretik yang tidak terkontrol.

Jika kita berbicara secara rinci tentang intervensi bedah, maka emboli paru seringkali dapat berkembang pada pasien yang telah menjalani:

• penempatan kateter;
• operasi jantung;
• prostetik vena;
• stenting;
• shunting

Gejala tromboemboli

Bergantung pada penyakit apa yang menyebabkan emboli paru, tanda-tanda perkembangan patologi juga tergantung. Gejala utama pada spesialis emboli paru biasanya meliputi:

• penurunan tajam dalam tekanan darah;
• nafas pendek;
• pada latar belakang dispnea mengembangkan takikardia;
• aritmia;
• kulit biru, sianosis terjadi karena kekurangan pasokan oksigen;
• lokalisasi nyeri di dada;
• kerusakan pada saluran pencernaan;
• "Perut tegang";
• pembengkakan vena leher yang tajam;
• gangguan dalam pekerjaan hati.

Untuk memberikan perawatan darurat untuk tromboemboli paru, perlu untuk hati-hati memahami gejala spesifik patologi, mereka tidak diperlukan. Gejala-gejala dari emboli paru ini termasuk gejala-gejala berikut, tetapi mereka mungkin tidak muncul sama sekali:

• hemoptisis;
• keadaan demam;
• akumulasi cairan di dada;
• pingsan;
• muntah;
• keadaan koma lebih jarang.

Dengan penyumbatan berulang pada arteri pulmonalis, patologinya menjadi kronis, pada tahap emboli paru, gejalanya ditandai dengan:

• kekurangan udara konstan, sesak napas berat;
• sianosis kulit;
• batuk obsesif;
• sensasi nyeri sternum.

Formulir TELA

Sekarang dalam kedokteran ada tiga bentuk tromboemboli paru, masing-masing, jenis emboli paru berbeda berdasarkan jenis:

1. Bentuk besar. Dalam hal ini, ada penurunan tajam dalam tekanan darah, seringkali di bawah 90 mm Hg, napas pendek, pingsan. Dalam kebanyakan kasus, gagal jantung berkembang dalam waktu singkat, pembuluh darah di leher bengkak. Saat formulir ini tercatat hingga 60% kematian.
2. Bentuk submasif. Karena tumpang tindih pembuluh, kerusakan miokard terjadi, jantung mulai bekerja sebentar-sebentar.
3. Bentuk yang paling sulit untuk didiagnosis adalah nonmasif. Pada pasien dengan tromboemboli ini, sesak napas tidak hilang bahkan saat istirahat. Saat mendengarkan jantung, ada suara bising di paru-paru.

Komplikasi PE

Diagnosis yang terlambat dan tidak tepat waktu memberikan pertolongan pertama mengancam perkembangan komplikasi dari patologi ini, keparahan yang menentukan perkembangan lebih lanjut dari tromboemboli dan harapan hidup pasien. Komplikasi yang paling serius adalah infark paru, penyakit ini berkembang dalam dua hari pertama sejak pembuluh darah paru tersumbat.

TELA juga dapat menyebabkan sejumlah patologi lain, seperti:

• pneumonia;
• abses paru-paru;
• radang selaput dada;
• pneumothorex;
• perkembangan gagal ginjal dan jantung.

Itulah sebabnya perawatan darurat untuk tromboemboli paru sangat penting, karena seseorang sering hidup berjam-jam, dan perjalanan penyakit selanjutnya tergantung pada tindakan darurat.

Langkah pertama untuk tromboemboli

Hal pertama yang perlu dilakukan dalam kasus dugaan tromboemboli adalah memanggil ambulans, dan sebelum tim medis tiba, pasien harus ditempatkan pada permukaan yang keras dan rata. Pasien harus dipastikan istirahat total, orang dekat harus memantau kondisi pasien dengan emboli paru.

Untuk mulai dengan, pekerja medis melakukan tindakan resusitasi, yang terdiri dari ventilasi mekanik dan terapi oksigen, biasanya sebelum rawat inap pasien dengan emboli paru diberikan secara intravena Heparin tanpa fraksinasi dengan dosis 10 ribu unit, 20 ml reopolyglucin disuntikkan dengan obat ini.

Juga, pertolongan pertama adalah untuk memberikan obat-obatan berikut:

• 2,4% larutan Euphyllinum - 10 ml;
• Solusi 2% dari no-shpy - 1 ml;
• Larutan 0,02% dari Platyfilin - 1 ml.

Dengan injeksi Eufillin pertama, pasien harus ditanya apakah ia menderita epilepsi, takikardia, hipotensi arteri, dan apakah ia memiliki gejala infark miokard.

Pada jam pertama, pasien dibius dengan Promedol, Analgin juga diizinkan. Dalam kasus takikardia berat, terapi yang tepat segera dilakukan, dan dalam kasus apnea, resusitasi dilakukan.

Dengan rasa sakit yang parah, suntikan larutan morfin 1% narkotika dalam volume 1 ml ditunjukkan. Namun, sebelum pemberian obat intravena, perlu diklarifikasi apakah pasien memiliki sindrom kejang.

Setelah stabilisasi kondisi pasien, ambulans segera dibawa ke operasi jantung, di mana di rumah sakit pasien diresepkan perawatan yang sesuai.

Terapi TELA

Resep rawat inap dan perawatan ditujukan untuk menormalkan kondisi dalam sirkulasi paru. Seringkali pasien menjalani operasi untuk mengeluarkan bekuan darah dari arteri.

Dalam kasus kontraindikasi untuk operasi, pasien diresepkan perawatan konservatif, yang biasanya terdiri dari pemberian obat tindakan fibrinolitik, efek terapi obat terlihat setelah beberapa jam dari awal terapi.

Untuk mencegah trombosis lebih lanjut, pasien diberikan suntikan Heparin, yang bertindak sebagai antikoagulan, memiliki efek antiinflamasi dan analgesik, dan terapi oksigen juga ditunjukkan kepada semua pasien dengan emboli paru.

Pasien meresepkan antikoagulan tidak langsung, yang digunakan selama beberapa bulan.

Penting untuk diingat bahwa dalam kasus emboli paru, perawatan darurat adalah aspek penting untuk hasil patologi yang berhasil. Untuk mencegah pembekuan darah lebih lanjut, pasien disarankan untuk mematuhi langkah-langkah pencegahan.

Pencegahan emboli paru

Ada sekelompok orang yang harus melakukan tindakan pencegahan tanpa gagal:

• usia setelah 45 tahun;
• riwayat stroke atau stroke;
• kelebihan berat badan, terutama obesitas;
• operasi sebelumnya, terutama pada organ panggul, tungkai bawah dan paru-paru;
• trombosis vena dalam.

Pencegahan juga harus mencakup:

• secara berkala melakukan ultrasonografi vena ekstremitas bawah;
• perban vena dengan perban elastis (ini terutama berlaku saat mempersiapkan operasi);
• suntikan Heparin secara teratur untuk pencegahan trombosis.

Tindakan pencegahan tidak dapat diobati secara dangkal, terutama jika pasien sudah memiliki tromboemboli. Lagi pula, emboli paru adalah penyakit yang sangat berbahaya yang sering menyebabkan kematian atau kecacatan pasien. Pada gejala patologi pertama, perlu untuk mencari nasihat medis sesegera mungkin, dalam kasus tanda-tanda yang jelas atau kemunduran kondisi yang tajam, ambulans harus dipanggil untuk mengambil tindakan segera sebelum dirawat di rumah sakit dengan penyakit ini. Jika pasien telah menderita PATE, maka Anda tidak boleh mengabaikan kondisi kesehatan, dengan ketat mengamati resep dokter adalah kunci untuk umur panjang tanpa terulangnya tromboemboli.

Pertolongan pertama untuk tromboemboli paru (emboli paru)

Dasar dari proses patologis adalah penyumbatan cabang, cabang besar atau kecil dari arteri paru oleh massa trombotik (kurang umum - nonthrombotik), menyebabkan hipertensi dalam sirkulasi paru dan manifestasi klinis dari jantung paru akut, subakut atau kronik (berulang).

Sebuah gagasan tentang tempat emboli paru dalam patologi, yang ditunjuk oleh istilah "jantung paru", diberikan oleh klasifikasi yang disajikan oleh B. E. Votchal pada tahun 1964

Klasifikasi "jantung paru" (oleh B. E. Votchalu)

Mortalitas akibat emboli paru berkisar antara 6 hingga 20%.

Faktor predisposisi emboli paru meliputi: pasien usia lanjut, intervensi bedah, kardiovaskular kronis dan patologi serebrovaskular, neoplasma ganas, hipokinesia.

Dalam patogenesis PE, faktor yang kompleks memainkan peran penting:

• perolehan lokal dari baskom arteri pulmonalis (tumpang tindih 70-75% dari vaskular paru):
• mekanisme neuroreflex;
• mekanisme humoral;
• hipoksemia dan hipoksia.

Refleks berikut dengan lingkaran kecil sirkulasi darah memiliki nilai terbesar: 1) vaso-vasal intrapulmoner (penyempitan difus preapilaris dan bronkom paru anastomosis); 2) jantung paru (denyut jantung lambat, terkadang - henti jantung); 3) vaskular paru (menurunkan tekanan darah dalam lingkaran besar); 4) bronkial paru (dengan kemungkinan bronkospasme); 5) alveolar-vaskular (dengan peningkatan hipertensi paru).

Ada penurunan kadar serotonin, peningkatan ekskresi CHA. Pada akhirnya, resistensi vaskular paru meningkat, yang, bersama dengan peningkatan volume ventrikel kanan dan peningkatan aliran darah, mengarah pada terjadinya hipertensi prapiler arteri pulmonalis. Ventrikel kiri dalam keadaan hypysystole.

50-60% pasien dengan emboli paru mengalami infark paru dan infark-pneumonia.

Klasifikasi TELA

M.I. Theodori pada tahun 1971 mengklasifikasikan empat varian klinis dari perjalanan pulmonary embolism:

Gambaran klinis dan diagnosis emboli paru

Bentuk paling akut yang terkait dengan tromboemboli masif berakhir dengan kematian mendadak dalam waktu 10 menit (jarang kemudian) akibat sesak napas atau henti jantung. Penghentian sirkulasi darah yang tiba-tiba dapat didahului oleh nyeri dada, sesak napas, sianosis, pembengkakan pembuluh darah leher. Namun, seringkali fatal terjadi dengan kecepatan kilat, tanpa prekursor.

Diagnosis ditolong dengan mendeteksi tromboflebitis atau flebothrombosis vena perifer (cekungan vena cava inferior). Perlu dibedakan dengan kematian koroner mendadak. Dalam kasus terakhir, sering ada indikasi anamnestik dari serangan angina atau infark miokard.

Dalam varian akut emboli paru, sindrom klinis berikut dapat diamati (menurut M. I. Theodori): 1) kegagalan vaskular akut (kolaps) atau gagal jantung (syok kardiogenik) sebelum atau menyertai gambaran klinis jantung paru akut: nyeri dada, sistolik (kadang-kadang dan bunyi diastolik dan aksen II dari arteri pulmonalis, sianosis, pembengkakan vena leher, wajah bengkak, pembesaran hati kongestif akut; karena penampilan refleks vagal, blokade sinoauricular, irama nodal, disosiasi atrioventrikular, kelumpuhan nodus sinus dapat terjadi; 2) sindrom asphyctic akut: sianosis diucapkan (sianosis pada wajah, dada, leher), sesak napas (pertama tipe inspirasi, lalu tipe ekspirasi), berubah menjadi mati lemas.

Dalam beberapa kasus, gejala-gejala ini disertai dengan rasa sakit di jantung, mirip dengan serangan angina; 3) sindrom iskemik koroner akut: nyeri angina parah, sering dikombinasikan dengan syok kardiogenik dan tanda-tanda perluasan ventrikel kanan; 4) sindrom serebral: tiba-tiba kehilangan kesadaran, kejang-kejang, buang air kecil tak disengaja dan tindakan buang air besar.

Berbagai gangguan neurologis serebral dan fokal (agitasi psikomotor, meningeal, lesi fokal otak dan sumsum tulang belakang, kejang epileptiformis akibat dekompensasi lesi lama) biasanya digambarkan tidak stabil dan sementara; 5) sindrom perut, kadang-kadang menyerupai gambaran perut akut, nyeri tajam, biasanya pada hipokondrium kanan, ketegangan otot perut, mual, muntah, hiperukositosis); sindrom ini didasarkan pada pembengkakan hati hati kongestif akut yang disebabkan oleh kegagalan ventrikel kanan akut, atau dikaitkan dengan keterlibatan pleura diafragma kanan dalam infark paru yang disebabkan oleh embolisasi arteri pulmonalis kanan bawah.

Dengan diagnosis diferensial, hubungan rasa sakit dengan tindakan pernapasan, sesak napas berat, tanda-tanda jantung paru akut pada EKG, dan data x-ray membantu.

Dari tanda-tanda umum penyakit ini, perlu untuk menunjukkan peningkatan suhu sudah pada hari pertama. Leukositosis dengan pergeseran tusukan diamati dari jam-jam pertama.

Dalam diagnosis dan diagnosis diferensial emboli paru, peran besar dimainkan oleh pemeriksaan elektrokardiografi dinamis, meskipun harus diingat bahwa perubahan EKG karakteristik emboli paru hanya ditemukan pada 15-40% kasus (jika tidak ada atau tidak khas). Perubahan EKG yang khas untuk emboli paru dipertimbangkan: 1) tanda-tanda QIII-SI; 2) elevasi segmen ST dalam bentuk kurva monofasa, ketika segmen ST menyatu dengan gelombang T positif (dalam sadapan III dan aVF); 3) penampilan gelombang SI yang diucapkan, aVL.

Perubahan EKG semacam itu membutuhkan diferensiasi dengan infark miokard diafragma posterior.

V.V. Orlov pada tahun 1984 mengusulkan untuk mempertimbangkan karakter diagnostik diferensial berikut:

I. Pada emboli paru, tidak ada gigi QII patologis, yang terdapat pada infark miokard.
Ii. Gigi aVF kecil dalam amplitudo; gigi QIII dan lebar qaVF tidak melebihi 0,03 dtk.
Iii. Ada gelombang SI yang jelas, yang tidak khas untuk infark miokard tanpa komplikasi.
Iv. Dinamika EKG dari sisi segmen ST dan gelombang T pada II, III, dan aVF mengarah dengan emboli paru terjadi lebih cepat daripada dengan infark miokard.
V. Dalam kasus emboli paru, tanda-tanda elektrokardiografi berikut dari kelebihan akut daerah jantung kanan muncul: 1) penyimpangan sumbu listrik jantung ke kanan (atau kecenderungan untuk itu); 2) penampilan "P-pulmonale" dengan gigi berujung tinggi PII, PIII, aVF; 3) peningkatan amplitudo gigi R dalam II, III, dan sadapan aVF: 4) Sindrom Sll-Sll-Slll; 5) tanda-tanda hipertrofi atau kelebihan ventrikel kanan pada sadapan dada (gelombang R tinggi pada sadapan V1-2, diucapkan gigi SV5-6), blokade lengkap atau tidak lengkap pada pedikel Guis kanan, penurunan amplitudo gigi RV5-6. peningkatan waktu aktivitas ventrikel kanan di V1-2, peningkatan atau penurunan STV1-2, penurunan segmen TV4-6, penampilan gelombang T negatif di V1-3, peningkatan amplitudo gelombang P di V1-5, pergeseran zona transisi ke kiri, sinus takikardia, jarang terjadi gangguan irama lainnya.

Dalam kasus perjalanan subakut dari pulmonary embolism, tanda-tanda karena pneumonia infark dan radang selaput dada muncul ke permukaan. Yang paling umum adalah dispnea dan nyeri yang berhubungan dengan tindakan bernafas. Hemoptisis adalah karakteristik, tetapi gejala tidak permanen (terjadi pada 20-40% pasien). Sebagai aturan, suhu tubuh naik, takikardia, sianosis muncul (kadang-kadang pewarnaan kulit pucat karena hemolisis).

Sebuah studi objektif menentukan area kusam perkusi, di atas area di mana suara lembab dan suara duri pleura terdengar. Kehadiran pneumonia infark dikonfirmasi oleh pemeriksaan x-ray di rumah sakit. Bahaya utama dari varian ini tentu saja adalah risiko tinggi emboli berulang, yang menyebabkan peningkatan pembentukan trombus dan insufisiensi kardiovaskular.

Untuk bentuk kronis emboli paru berulang yang ditandai dengan episode berulang emboli dengan gambaran infark paru, yang mengarah pada peningkatan hipertensi sirkulasi paru dan penyakit jantung paru progresif.

Pengobatan emboli paru

Tindakan darurat pada tahap pra-rumah sakit: bentuk PE paling akut dan fulminan dengan pola sesak napas dan henti jantung membutuhkan tindakan resusitasi segera: intubasi trakea dan pemberian ventilasi mekanis, pijatan jantung tertutup dan semua aktivitas yang dilakukan selama penangkapan mendadak sirkulasi darah.

Metode yang paling efektif untuk merawat pasien dengan tromboemboli paru masif dan saat ini dianggap trombolisis dengan penggunaan streptokinase, urikinase, aktivator plasminogen jaringan atau kompleks plasminogen-streptokinase.

Terapi trombolitik diyakini menjadi alternatif untuk perawatan bedah.

Bentuk akut dari pulmonary embolism, diperumit oleh refleks kolaps atau syok, membutuhkan terapi infus intensif pada tahap pra-rumah sakit: pemberian intravena 100-150 ml reopolyglucinum (laju perfusi 20 ml / menit), 1-2 ml larutan noradrenalin 0,2% dalam 250 ml 0,9 % larutan natrium klorida atau reopoliglukina dengan laju awal 10-15 tetes / menit (selanjutnya kecepatan pemberian tergantung pada tingkat tekanan darah dan denyut jantung).

Dengan tidak adanya kecenderungan dan stabilisasi tekanan darah dan adanya resistensi perifer yang tinggi, dopamin disuntikkan secara intravena (dengan dosis 50 mg per 250 ml larutan glukosa 5%, laju injeksi awal adalah 15-18 tetes / menit). Pada saat yang sama, 180 mg prednisolon atau 300-400 mg hidrokortison, heparin (dengan dosis 10.000 unit), strophanthin (dengan dosis 0,50,75 ml larutan 0,05%), preparat kalium diberikan secara intravena pada saat yang bersamaan dengan tindakan ini; terapi oksigen wajib.

Dalam kasus sindrom nyeri parah, pemberian fentanyl intravena (dengan dosis 1-2 ml) dengan 2 ml larutan droperidol 0,25% (dengan hipotensi - 1 ml) direkomendasikan; Omnopone dapat digunakan sebagai pengganti fentanyl; oleskan juga kombinasi dipyrone dengan promedolom. Dengan tidak adanya hipotensi, pemberian aminofilin diindikasikan (dengan dosis 15 ml larutan 2,4% pada reopolyglucin, intravena, infus). Terapi antiaritmia - sesuai indikasi.

Pengobatan subakut dan bentuk berulang dari emboli paru, biasanya dilanjutkan dengan klinik infark pneumonia, termasuk penggunaan antikoagulan (heparin, antikoagulan tidak langsung) dan agen antiplatelet, serta antibiotik. Menurut indikasi menerapkan aminofilin, terapi oksigen, obat antiaritmia.

Pasien dengan emboli paru akut dan akut harus menerima perawatan darurat pada tahap pra-rumah sakit oleh tim kardiologi khusus (Gbr. 2, c). Pasien, melewati departemen darurat, dikirim ke departemen resusitasi kardio, di mana terapi trombolitik dan antikoagulan dimulai pada fase pra-rumah sakit, perang melawan gagal jantung dan pernapasan terus berlanjut. Dengan tidak adanya efek terapi konservatif, pengobatan bedah digunakan (embolektomi, dll.).

Untuk tujuan profilaksis (untuk bentuk berulang dari emboli paru), obat antikoagulan dan antiplatelet dilakukan, serta intervensi bedah pada vena (pembalut, oklusi parsial dari vena utama, pengenalan payung ke vena cava inferior, dll.).

Gejala dan pengobatan emboli paru

Embolisme paru (PE) dalam pengertian medis modern adalah penyumbatan struktur yang relevan, pembekuan darah. Anda akan membaca tentang klinik, diagnosis, gejala dan pengobatan emboli paru di artikel kami.

Memberikan perawatan darurat untuk emboli paru

Emboli paru adalah kondisi yang sangat akut dan berbahaya yang membutuhkan perawatan medis secepat mungkin di unit perawatan intensif.

Pada saat yang sama, terlepas dari dinamika dan tipe spesifik dari pulmonary embolism, sindrom yang mendasarinya dapat berkembang secara relatif linier atau segera. Dalam kasus pertama, gejala nyata gagal jantung akut mulai muncul secara bertahap.

Pada yang kedua, ada bentuk asfiksia dan henti jantung yang hebat dengan kebutuhan untuk melakukan intubasi trakea, ventilasi paru-paru buatan, pijatan jantung tidak langsung dan prosedur lain untuk memulihkan tanda-tanda vital. Tindakan darurat yang mungkin dilakukan untuk gejala pertama emboli paru:

• Korban diperbaiki dalam posisi setengah duduk, tim ambulans segera dipanggil ke tempat kejadian;
• Peningkatan pasokan udara. Seseorang melepaskan semua pakaian yang membatasi, membuka jendela dan menciptakan aliran udara segar yang paling efisien;
• Memanfaatkan overlay. Pada tungkai bawah memaksakan tourniquet - Anda harus melakukannya dengan hati-hati, agar tidak mengganggu aliran darah arteri. Selain itu, kaki direndam dalam air panas;
• Persiapan. Ketika tekanan darah sistolik tidak lebih rendah dari 90 mm Hg dan tidak ada alergi terhadap nitrat, berikan tablet nitrogliserin kepada orang yang terkena di bawah lidah. Dalam 3 menit, itu diselesaikan, setelah itu acara diulang 3-4 kali lebih banyak;
• Resusitasi manual. Dengan tidak adanya pernafasan atau detak jantung, perlu segera dilanjutkan ke resusitasi manual - ventilasi buatan paru-paru dan pijat jantung tidak langsung. Dalam kasus edema paru yang parah dan obstruksi jalan nafas, intubasi trakea harus dilakukan.

Klinik Tromboemboli Paru

Dalam praktik diagnostik modern, klasifikasi utama kursus patologi berikut digunakan:

• Pedas Durasi rata-rata bervariasi dari beberapa jam hingga 2-3 hari;
• Subakut. Durasi rata-rata berkisar dari 1 hingga 3 minggu;
• Kronis Rangkaian berulang emboli berulang cabang kecil dan menengah dari arteri paru-paru dengan "pengetatan" dalam proses patologis struktur segmental, lobar dan subpleural;
• Cepat kilat. Hasil fatal pada pasien terjadi dalam periode dari beberapa jam hingga dua hari.

Embolisasi langsung disebabkan oleh trombi yang terletak di lumen vena yang menempel pada dinding struktur. Datang, komponen serupa dengan aliran darah ke arteri paru-paru dan mengurangi lumennya. Efek langsung spesifik secara langsung tergantung pada ukuran dan jumlah emboli, serta reaksi sekunder paru-paru dan aktivitas total sistem trombolitik tubuh.

Seperti yang diperlihatkan oleh praktik, formasi patologis ukuran kecil jarang menyebabkan gejala eksternal yang sesuai. Struktur besar merusak perfusi segmen dan lobus paru-paru, yang sering menyebabkan gangguan metabolisme gas dan perkembangan hipoksia.

Harus diingat bahwa dalam menanggapi perkembangan patologi, lumen pembuluh darah dari sirkulasi paru-paru menyempit secara refleks, yang meningkatkan tekanan tipe arteri dan secara signifikan meningkatkan beban pada ventrikel kanan dengan latar belakang resistensi pembuluh darah paru yang tinggi yang disebabkan oleh vasokonstriksi dan obstruksi.

Tingkat keparahan patologi

Secara umum, tingkat kerusakan berikut dibedakan:

• TELA terkecil. Secara umum, kurang dari 15% pembuluh darah paru terpengaruh. Tidak ada manifestasi eksternal, dan patologi dengan tingkat probabilitas rendah dapat didiagnosis dengan teknik pemeriksaan instrumental (CT / MRI);
• Tella kecil. Secara umum, dari 15% hingga 25% volume vaskular paru dipengaruhi. Namun, manifestasi eksternal tidak ada atau terlalu signifikan, dengan bantuan metode instrumental penelitian dengan tingkat probabilitas tinggi, patologi ditemukan dalam praktik diagnostik modern;
• Bagikan TELA. Rata-rata, mempengaruhi dari 25% hingga 35% dari volume vaskular paru-paru. Proses patologis terbentuk di arteri paru distal kecil. Manifestasi eksternal tidak signifikan atau memiliki bentuk yang mudah diminyaki. Dengan eksaserbasi dalam beberapa kasus, infark paru didiagnosis;

• TELA submasif. Rata-rata, mempengaruhi dari 35% hingga 50% dari volume vaskular di paru-paru. Ada emboli dari beberapa struktur lobar dan berbagai cabang kecil / menengah dari arteri paru-paru. Dalam kebanyakan kasus, gejala eksternal adalah kegagalan ventrikel kanan;
• Emboli paru masif. Dari 50% hingga 70% volume tempat tidur vaskular di paru-paru terpengaruh. Embolisme arteri pulmonalis utama dan syok terbentuk;
• TELA Supermassive. Ini mempengaruhi 70% hingga 90% dari volume vaskular di paru-paru. Embolisme cocok untuk arteri pulmonalis utama dan trunkus yang sesuai, kadang-kadang sampai penyumbatan lengkapnya. Kondisi yang sangat akut dan berbahaya tanpa adanya bantuan darurat segera dalam sebagian besar kasus menyebabkan kematian pasien.

Penyebab perkembangan proses patologis

Saat ini, pengobatan modern tidak tahu satu alasan pun, yang tentunya akan mengarah pada perkembangan kondisi patologis. Namun, dalam sebagian besar kasus, ini bisa merupakan kombinasi dari 3 kelompok dasar pelanggaran:

• Peningkatan pembekuan darah. Penyebab paling signifikan dalam konteks patologis, pada gilirannya, disebabkan oleh sejumlah keadaan seandainya;
• Stasis darah vena. Ketika memperlambat kecepatan aliran darah lokal atau sistemik, prasyarat untuk emboli paru terbentuk;
• Peradangan internal pada struktur vena. Biasanya masalah terkait, lagi-lagi memprovokasi perkembangan emboli paru.

Tiga kategori penyebab potensial emboli paru yang dijelaskan di atas dapat disebabkan oleh aspek luas dari keadaan yang memprovokasi, termasuk penyakit, sindrom patologi terbuka, dan pengaruh eksternal.

Faktor risiko untuk emboli paru

Penyakit, sindrom, keadaan patologis, gambaran fisiologis, faktor eksternal, dan sebagainya berikut ini mengarah pada faktor risiko paling terkenal untuk emboli paru:

• Varises. Terutama dalam kaitannya dengan tungkai bawah;
• Obesitas sedang dan berat. Ini memicu aterosklerosis dan meningkatkan tekanan darah, yang menciptakan kongesti vena;
• Gagal jantung. Faktor utama adalah pelanggaran fungsi pompa jantung jika terjadi penyakit yang menyertai;
• Tumor. Kista, neoplasma ganas, dan struktur volume lainnya dapat mengganggu aliran darah;
• Cedera serius. Dalam proses mengembangkan fraktur tulang, ada kemungkinan terjepitnya pembuluh darah;
• Diabetes. Segala bentuk penyakit ini melanggar metabolisme lemak, memicu pembentukan plak aterosklerotik;

• Merokok tembakau. Meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan vasospasme;
• Lama tinggal dalam keadaan tak bergerak. Paling sering, faktor yang memprovokasi adalah pada pasien yang dipaksa untuk mengamati istirahat ketat untuk jangka waktu yang sangat lama;
• Penyakit keturunan. Terutama terkait dengan kerusakan pembekuan darah;
• Kehamilan Faktor fisiologis ini mempengaruhi peningkatan gumpalan darah;
• Mengambil sejumlah obat. Hormon, kontrasepsi oral dan kelompok lain dari obat jenis ini dapat melemahkan sirkulasi sistemik dan menyebabkan peningkatan trombosis;
• Dehidrasi. Mungkin disebabkan oleh kurangnya cairan dalam tubuh, dan asupan diuretik;
• Eritrositosis. Memprovokasi limpahan pembuluh darah, peningkatan viskositas zat;
• Reaksi inflamasi sistemik. Spektrum autoimun yang paling umum;
• Infeksi virus dan bakteri. Mereka memiliki efek tidak langsung sekunder pada pengembangan proses patologis utama;
• Intervensi bedah. Spektrum endovaskular dominan, menggunakan kateter, melakukan stenting, struktur vena prostetik, dan sebagainya;
• Kelaparan oksigen. Dalam kerangka patologi ini, prasyarat untuk kekurangan darah dengan oksigen terbentuk, yang pada gilirannya dapat menyebabkan perkembangan PE.

Gejala emboli paru

Dalam kasus umum, gejala eksternal tromboemboli dari cabang kecil arteri pulmonalis tidak diamati, dan patologi hanya ditemukan dalam kerangka diagnosis komprehensif instrumental dari keadaan pembuluh, vena dan arteri.

Jadi dalam kasus penyumbatan cabang besar dari arteri pasien, hanya sedikit sesak napas atau rasa sakit yang menekan di dada yang dapat mengganggu. Secara umum, tanda-tanda emboli paru meliputi:

• Nafas pendek. Dari gampang susah;
• Nyeri di dada. Itu membangun selama napas dalam-dalam;
• Batuk teratur dengan dahak berdarah. Biasanya didiagnosis jika ada perdarahan di paru-paru;
• Perubahan nadi. Ia menjadi sering dan lemah;
• Penurunan tekanan darah. Diamati dengan bentuk sedang dan parah dari proses patologis utama;
• Peningkatan suhu tubuh. Biasanya tidak lebih dari 38 °;
• Manifestasi lainnya. Korban dapat membentuk pucat pada kulit, sedikit keringat dingin yang menempel, pingsan dan kehilangan kesadaran yang berkepanjangan.

Pengobatan emboli paru

Dalam sebagian besar kasus, seseorang dirawat di rumah sakit untuk emboli paru di unit perawatan intensif terdekat di rumah sakit. Ia diresepkan istirahat ketat (dalam posisi setengah duduk) dan perawatan medis dasar yang diperlukan dilakukan:

• Suntikan obat yang mengurangi pembekuan darah. Khususnya, Heparin, Warfarin, Nadroparin;
• Pemberian trombolitik secara intravena. Terutama digunakan Alteplaza, Urokinase atau Streptokinase.

Obat-obatan di atas diresepkan secara individual, masing-masing, dosis dipilih semata-mata berdasarkan keadaan pasien saat ini, tingkat keparahan patologi dan keadaan lainnya.

Dalam kondisi yang sangat akut, paling sering dikaitkan dengan emboli paru masif dan supermasif, tindakan resusitasi yang diperlukan dilakukan:

• Penangkapan jantung. Resusitasi kardiopulmoner, termasuk ventilasi buatan paru-paru, defibrilasi dan pijat jantung tidak langsung, dilakukan;
• Hipotensi. Larutan saline diberikan secara intravena, juga obat-obatan - Crank, Dopamine dan Dobutamine;
• Hipoksia dan gagal napas. Ventilasi buatan paru-paru dilakukan, oksigenasi dan tindakan lain diambil seperlunya.

Dalam beberapa kasus, korban memerlukan perawatan bedah emboli paru. Indikasi utama dalam kasus ini adalah adanya bentuk tromboemboli masif atau supermasif, pembatasan aliran darah ke paru-paru, penurunan tekanan darah yang signifikan dan kurangnya efektivitas terapi konservatif, bersama dengan kondisi pasien yang memburuk.

Kegiatan utama adalah embolektomi dan trombendarterektomi. Dalam kasus pertama, trombus diangkat secara langsung, dalam kasus kedua, reseksi dinding bagian dalam arteri secara langsung dengan plak yang terpasang.

Diagnosis penyakit

Secara umum, dokter yang berpengalaman dapat menentukan kemungkinan memiliki emboli paru sebelum melakukan studi instrumental yang komprehensif. Ada beberapa skala khusus untuk menilai parameter yang sesuai dalam kerangka kemungkinan adanya emboli paru pada pasien.

Perhitungan dibuat dengan merangkum poin - semakin tinggi, semakin dapat diperdebatkan tentang keberadaan patologi. Kontribusi negatif terbesar untuk estimasi diagnosis pendahuluan dapat:

• Usia pasien yang tua;
• Pembengkakan kaki yang asimetris;
• Adanya nyeri di palpasi vena;
• Adanya darah dalam dahak;
• Nyeri pada tungkai di satu sisi;
• Detak jantung tinggi;
• Sejarah operasi terbaru;
• Organisasi istirahat panjang;
• Latar belakang perkembangan kanker dan sebagainya.

Konfirmasikan secara akurat sindrom tersebut dapat menggunakan penelitian yang relevan:

• Elektrokardiografi. Selama itu, di hadapan tromboemboli, palpitasi, kelaparan oksigen, gangguan denyut listrik ventrikel kanan dan fibrilasi atrium dicatat;
• Sinar-X. Diproduksi dalam hubungan dada dan memungkinkan Anda untuk mendeteksi perluasan ventrikel dan atrium kanan, arteri turun, perpindahan kubah diafragma di sisi yang terkena, dan seterusnya;
• Tomografi terkomputasi. Memvisualisasikan adanya patologi spesifik dalam cabang arteri;
• Pencitraan resonansi magnetik. Memvisualisasikan adanya gumpalan darah;
• Kegiatan lain termasuk ekokardiografi, angiopulmonografi, ultrasonografi pembuluh darah, skintigrafi, penentuan tingkat d-dimer dan prosedur lainnya sesuai kebutuhan.

Konsekuensinya mungkin

Efek yang paling terkenal dan umum dari tromboemboli paru meliputi:

• Perkembangan infark paru dengan proses inflamasi aktif di lokalisasi;
• Pembentukan radang selaput dada;
• Peningkatan risiko emboli paru berulang bahkan tanpa adanya faktor predisposisi langsung;
• Penangkapan jantung dan kematian.

Frekuensi perkembangan dan kematian

Emboli paru adalah patologi kardiovaskular yang cukup umum, yang terdaftar pada sekitar 1 orang per 1000 penduduk di negara maju.

Pada saat yang sama, meskipun distribusi patologi yang relatif identik antara perempuan dan laki-laki, tingkat kelangsungan hidup rata-rata yang terakhir lebih rendah seperempat. Data akurat tentang jumlah kematian akibat emboli paru tidak dipublikasikan di Rusia.

Hanya ada data umum tentang tingkat kelangsungan hidup rata-rata pasien di antara orang-orang dengan kasus emboli paru yang didiagnosis - angka kematian cepat dicatat rata-rata oleh 15% korban dalam 1 minggu setelah deteksi masalah.

Pada saat yang sama, 40% dari korban yang selamat dalam 2 tahun mengalami kekambuhan proses patologis, yang mengarah pada penurunan kualitas hidup yang signifikan, serta peningkatan ganda dalam risiko kematian.

Prakiraan dan tindakan pencegahan

Dalam kerangka statistik medis sistem, sekitar seperempat dari semua korban emboli paru meninggal dalam tahun pertama setelah pembentukan sindrom yang sesuai. Dalam hal ini, dalam kasus pulmonary embolism hanya setengah dari pasien yang bertahan hidup.

Langkah-langkah pencegahan untuk mengurangi risiko emboli paru primer dan pengembangan kambuh berikutnya meliputi tindakan berikut:

• Mempertahankan aktivitas fisik ringan atau sedang dalam rangka terapi olahraga, terutama dalam situasi di mana seseorang dipaksa untuk mematuhi istirahat di tempat tidur yang lama;
• Mengenakan stoking elastis;
• Melakukan pneumomassage;
• Terapi obat pencegahan, yang dapat mencakup penggunaan warfarin, nadroparin, dan obat lain sesuai kebutuhan dan rejimen individu yang diresepkan oleh dokter yang hadir.

Emboli paru berulang

Secara umum, emboli paru berulang adalah bentuk kronis dari patologi, yang disertai dengan lesi berulang dari cabang segmental dari struktur yang sesuai. Dalam hal ini, patologinya mungkin juga bisa menerima lobus. Dalam kebanyakan kasus, proses patologis yang mendasarinya berkembang secara bersamaan dengan:

• Infark paru-paru dan peningkatan hipertensi dinamis dari sirkulasi paru-paru;
• Radang selaput dada;
• Pembentukan prasyarat untuk insufisiensi ventrikel kanan.

Latar belakang keadaan predisposisi emboli paru berulang, sebagai suatu peraturan, tersedia dalam sejarah:

• Penyakit onkologis;
• Patologi kardiovaskular;
• Masalah lama pasca operasi dengan istirahat total tanpa tindakan yang tepat dalam rangka terapi fisik, pijat dan teknik rehabilitasi lainnya.

Victor Sistemov - pakar situs 1Travmpunkt