Gejala dan pengobatan polisitemia sejati

. atau: Erythremia, penyakit Wakesa

Polisitemia sejati adalah tumor sistem darah yang timbul dari sel prekursor myelopoiesis (prekursor semua sel darah kecuali limfosit adalah jenis khusus sel darah putih (sel darah putih)), yang mempertahankan kemampuan untuk berkembang menjadi sel darah merah yang matang (sel darah merah), sel darah putih dan trombosit (platelet darah) ). Polycythemia sejati adalah varian leukemia kronis (tumor dari sel darah dewasa atau hampir matang dengan lokasi awal tumor di sumsum tulang) dan tumor darah yang paling jinak mengalir (yaitu, tumor yang sudah lama terlambat dalam komplikasi).

Gejala polisitemia sejati

Semua gejala polisitemia sejati digabungkan menjadi dua sindrom (serangkaian gejala stabil yang disatukan oleh perkembangan tunggal).

• Sindrom kebanyakan (totok) - terkait dengan peningkatan pengisian darah pada organ-organ):
  • sakit kepala;
  • pusing;
  • menekan, meremas nyeri di dada saat aktivitas;
  • berat di kepala;
  • erythrocyanosis (kemerahan pada kulit dengan semburat kebiruan);
  • "Kelinci mata" (memerahnya mata, akibat dari ekspansi pembuluh darah mereka);
  • berat di perut kiri atas karena limpa membesar;
  • pruritus, diperburuk setelah prosedur air (terjadi karena iritasi ujung saraf kulit oleh produk penguraian sel darah merah - sel darah merah);
  • peningkatan tekanan darah, sedikit berkurang dengan bantuan pengobatan standar, tetapi berkurang dengan bantuan perdarahan (pengangkatan darah dalam jumlah tertentu dari tubuh untuk tujuan terapeutik);
  • Erythromelalgia - nyeri terbakar tajam di ujung jari, berkurang setelah mengonsumsi pengencer darah. Dapat memanifestasikan semacam edema dengan kemerahan pada sepertiga bagian bawah tungkai atau kaki, disertai dengan rasa sakit yang tajam.

• Sindrom myeloproliferative (terkait dengan peningkatan pembentukan sel darah merah (sel darah merah), trombosit (trombosit darah) dan sel darah putih (sel darah putih)):
  • nyeri tulang;
  • beban di perut bagian atas ke kiri karena limpa yang membesar;
  • berat di perut bagian atas ke kanan karena hati membesar;
  • kelemahan umum;
  • kelelahan;
  • demam.

Bentuk

Ada beberapa tahap polisitemia sejati:

• I - tahap awal.
  • Berlangsung 5 tahun atau lebih.
  • Manifestasi sedang dari sindrom kebanyakan (yaitu, totok, berhubungan dengan peningkatan suplai darah ke organ-organ).
  • Limpa tidak membesar.
  • Secara umum, tes darah menunjukkan peningkatan moderat dalam jumlah sel darah merah (sel darah merah), di sumsum tulang - peningkatan pembentukan sel darah merah atau semua sel darah kecuali limfosit (varian khusus sel darah putih - sel darah putih).
  • Komplikasi jarang terjadi.
    
• II A adalah tahap polycythemic (yaitu, dengan peningkatan jumlah semua sel darah).
  • Berlangsung 5-15 tahun.
  • Sindrom kebanyakan plenhoric, pembesaran hati dan limpa, trombosis (penutupan lumen pembuluh darah dengan trombus - bekuan darah) arteri dan vena, berdarah.
  • Limpa yang membesar disebabkan oleh meningkatnya pengisian darah dan penghancuran peningkatan jumlah sel darah di dalamnya.
  • Tidak ada area pertumbuhan tumor di limpa.
  • Pendarahan dapat menyebabkan kekurangan zat besi (logam yang digunakan untuk membentuk hemoglobin - zat khusus sel darah merah yang membawa oksigen).
  • Secara umum, tes darah menunjukkan peningkatan jumlah eritrosit, trombosit (trombosit), leukosit (kecuali limfosit).
  • Di sumsum tulang - peningkatan pembentukan semua sel darah, kecuali limfosit, perubahan cicatricial dari sumsum tulang muncul.
    
• IIB - polisitemia dengan metellasia mieloid pada limpa (yaitu peningkatan jumlah semua sel darah kecuali limfosit, dan penampilan pertumbuhan tumor pada limpa) - peningkatan peningkatan hati dan limpa.
  • Bukti pertumbuhan tumor pada limpa - tusukan (mengambil sepotong jaringan untuk penelitian) dari limpa dan pemeriksaan histologis biopsi (diambil pada tusukan sepotong organ).
  • Trombosis, kelelahan, perdarahan, dll. Muncul dalam gambaran klinis.
  • Trombosis adalah ancaman terbesar pada Tahapan II A dan B.
  • Secara umum, tes darah mengamati peningkatan isi semua sel darah, kecuali limfosit, eritrosit dengan berbagai ukuran dan bentuk, serta sel darah yang belum matang muncul.
  • Di sumsum tulang - pertumbuhan perubahan cicatricial.
    
• III - anemia (yaitu, dengan penurunan kadar hemoglobin) - hasil penyakit.
  • Di dalam darah meningkatkan penurunan jumlah sel darah merah, trombosit, leukosit.
  • Peningkatan yang nyata pada hati dan limpa.
  • Di sumsum tulang - perubahan cicatricial yang luas dan pembentukan residu sel darah.
  • Tahap ini berkembang 15-20 tahun setelah timbulnya penyakit.
  • Seringkali, tumor darah lain bergabung - leukemia akut (tumor dari sel darah imatur) atau leukemia kronis (tumor dari sel darah matang).

Alasan

Penyebab penyakit tidak diketahui.

• Tidak ada teori tunggal yang menjelaskan terjadinya polisitemia sejati, seperti hemoblastosis lainnya (tumor darah).
• Yang paling dikenal saat ini adalah teori genetik-virus.
  • Menurutnya, virus khusus (15 jenis virus yang dikenal) dimasukkan ke dalam tubuh manusia dan, ketika terpapar oleh faktor-faktor predisposisi yang menyebabkan kerusakan kekebalan, menembus ke sel-sel yang belum matang dari sumsum tulang atau kelenjar getah bening.
  • Setelah ini, sel-sel kelenjar getah bening yang belum matang bukannya matang mulai sering membelah untuk membentuk sel-sel baru.
  • Peran keturunan dalam terjadinya hemoblastosis tidak diragukan, karena penyakit ini lebih umum di beberapa keluarga, serta pada orang dengan gangguan struktur kromosom (pembawa informasi herediter).

Faktor predisposisi.

• Fisik: radiasi pengion, iradiasi sinar-X (misalnya, dalam kasus pelanggaran teknik keselamatan di pembangkit listrik tenaga nuklir atau dalam perawatan tumor kulit dengan iradiasi sinar-X).
• Bahan kimia:
  • produksi - pernis, cat, dll. (mereka dapat menembus ke dalam tubuh manusia melalui kulit, melalui penghirupan, atau berasal dari makanan dan air);
  • obat - penggunaan jangka panjang dari garam emas (dalam pengobatan penyakit sendi, beberapa antibiotik, dll.).

• Biologis:
  • virus;
  • infeksi usus;
  • TBC (penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh jenis mikroorganisme khusus - mikobakteri, terutama menyerang paru-paru, tulang, dan ginjal);
  • intervensi bedah;
  • stres.

Ahli hematologi akan membantu dalam perawatan penyakit.

Diagnostik

• Analisis riwayat penyakit dan keluhan (kapan (berapa lama) kelemahan umum, sesak napas, pusing, nyeri dan berat di hipokondrium kiri dan kanan, nyeri di ujung jari, kemerahan pada mata, perdarahan dan gejala lainnya muncul, yang dengannya pasien mengaitkan kejadiannya).
• Analisis sejarah kehidupan. Apakah pasien memiliki penyakit kronis, apakah penyakit keturunan dicatat, apakah pasien memiliki kebiasaan buruk, minum obat apa saja untuk waktu yang lama, apakah tumor terdeteksi, atau jika ia bersentuhan dengan zat beracun.
• Pemeriksaan fisik. Menentukan warna kulit (mungkin kemerahan dengan semburat kebiruan, penampilan perdarahan). Pada palpasi (palpasi) dan perkusi (rap), hati dan limpa yang membesar terdeteksi. Denyut nadi bisa lambat, tekanan darah - meningkat.
• Tes darah Peningkatan jumlah eritrosit (sel darah merah, norma 4,0-5,5x10 9 g / l), tingkat hemoglobin (senyawa khusus di dalam eritrosit yang membawa oksigen, norma 130-160 g / l) dapat ditentukan. Indikator warna (rasio tingkat hemoglobin dikalikan 3 menjadi tiga digit pertama dari jumlah sel darah merah) biasanya tetap normal: biasanya indikator ini adalah 0,86-1,05. Jumlah leukosit (sel darah putih, norma 4-9x10 9 g / l) dapat meningkat, normal atau berkurang. Jumlah trombosit (trombosit darah, ikatan yang memastikan pembekuan darah) pada awalnya tetap normal, kemudian meningkat dan menurun lagi (normanya 150-400x10 9 g / l). Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR, nilai laboratorium non-spesifik, yang mencerminkan rasio varietas protein darah) biasanya menurun.
• Analisis urin Dilakukan untuk mengidentifikasi komorbiditas (penyakit). Darah dapat muncul dalam urin selama perkembangan perdarahan ginjal atau perdarahan dari saluran kemih.
• Analisis biokimia darah. Tingkat kolesterol (zat seperti lemak), glukosa (karbohidrat sederhana), kreatinin (produk pemecahan), asam urat (produk pemecahan dari inti sel), elektrolit (kalium, natrium, kalsium) ditentukan untuk mendeteksi kerusakan organ secara bersamaan. Kebanyakan karakteristik dari polycythemia sejati adalah peningkatan kadar asam urat karena pemecahan sejumlah besar sel darah.
• Studi tentang sumsum tulang diperoleh dengan menusuk (menusuk dengan ekstraksi isi internal) tulang, paling sering tulang dada (tulang tengah permukaan anterior dada, tempat tulang rusuk terpasang). Ini mengungkapkan peningkatan pembentukan sel darah merah, trombosit, leukosit (kecuali limfosit - jenis khusus leukosit), serta perkembangan jaringan parut di sumsum tulang.
• Biopsi trephine (studi tentang sumsum tulang dalam hubungannya dengan jaringan di sekitarnya) dilakukan ketika mengambil kolom sumsum tulang dengan tulang dan periosteum untuk diperiksa, biasanya dari tulang iliaka (panggul orang yang paling dekat dengan kulit), menggunakan trepan. Paling akurat menggambarkan keadaan sumsum tulang.
• Pemeriksaan ultrasonografi (ultrasonografi) organ internal menilai ukuran hati dan limpa, strukturnya untuk kerusakan sel-sel tumor dan adanya perdarahan.
• Spiral computed tomography (CT) adalah metode yang didasarkan pada serangkaian sinar-x pada kedalaman yang berbeda, yang memungkinkan Anda untuk mendapatkan gambar yang akurat dari organ yang diteliti dan untuk menilai prevalensi proses tumor.
• Magnetic resonance imaging (MRI) adalah metode yang didasarkan pada penyelarasan rantai air ketika terpapar pada tubuh manusia dengan magnet yang kuat, yang memungkinkan Anda untuk mendapatkan gambar yang akurat dari organ yang diteliti dan memperkirakan prevalensi proses tumor.
• Konsultasi dengan terapis juga dimungkinkan.

Pengobatan polisitemia sejati

• Bloodletting (hemoexfusion, phlebotomy) - pengangkatan sejumlah darah untuk keperluan terapi. Biasanya, 200-400 ml darah diekstraksi, dan di usia tua atau di hadapan penyakit jantung - 100 ml darah dengan interval 2-3 hari, biasanya untuk 3 kali perawatan. Bloodletting dilakukan untuk menormalkan jumlah sel darah dan mengurangi viskositasnya. Prosedur ini tidak dapat dilakukan dengan adanya trombosis baru-baru ini (penutupan lumen pembuluh darah dengan bekuan darah). Sebelum pendarahan, resep obat yang meningkatkan aliran darah dan mengurangi pembekuan darah.
• Metode perawatan ekstrakorporeal (metode pemurnian darah di luar tubuh menggunakan perangkat khusus). Erythrocytapheresis digunakan dari metode perawatan perangkat keras - penghapusan kelebihan sel darah merah (sel darah merah) dan trombosit (trombosit darah) darah. Berjalan dengan interval 5-7 hari.
• Kemoterapi (penggunaan obat-obatan yang merusak sel-sel tumor). Indikasi:
  • Tahap II,
  • meningkatkan jumlah semua sel darah
  • komplikasi pembuluh dan organ dalam,
  • kondisi serius pasien,
  • ketidakefektifan dan toleransi perdarahan yang buruk.

Ada rejimen kemoterapi khusus. Ketika tumor darah lain dipasang pada stadium III penyakit, kemoterapi dilakukan pada tumor darah yang bergabung, tetapi efektivitasnya rendah.

• Terapi simtomatik, yaitu pengobatan manifestasi individu dari penyakit.
  • Antihipertensi (obat penurun tekanan darah) digunakan dengan meningkatnya tekanan darah. Penurunan tekanan dengan penggunaan obat antihipertensi kurang signifikan dibandingkan dengan perdarahan. Terutama digunakan obat dari kelompok inhibitor enzim pengonversi angiotensin (ACE), karena mereka juga memiliki kemampuan untuk melindungi organ dalam dan pembuluh darah.
  • Obat antihistamin (anti alergi) (mengurangi keparahan manifestasi reaksi pertahanan tubuh) digunakan untuk mengurangi gatal pada kulit.
  • Disaggregants - sekelompok obat yang memperburuk pembekuan darah karena pelanggaran perekatan trombosit (trombosit).
  • Antikoagulan (obat yang memperburuk pembekuan darah) digunakan untuk mengurangi risiko trombosis (menutup lumen pembuluh darah dengan bekuan darah (bekuan darah)).
  • Obat hemostatik (hemostatik) digunakan untuk perdarahan.
  • Obat diuretik dilarang keras karena risiko komplikasi yang tinggi karena penebalan darah tambahan.

• Terapi radiasi (penggunaan radiasi pengion untuk keperluan pengobatan) pada daerah limpa dilakukan pada tahap IIB, dengan peningkatan yang nyata pada limpa karena pertumbuhan tumor di dalamnya.
• Transfusi komponen darah dilakukan pada stadium III penyakit, dengan penurunan kandungan sel darah normal.
  • Transfusi massa eritrosit (eritrosit yang diisolasi dari darah donor) untuk alasan kesehatan (yaitu, jika ada ancaman terhadap kehidupan pasien). Dua kondisi adalah pasien dengan anemia yang mengancam jiwa:
    • anemic coma (kehilangan kesadaran tanpa reaksi terhadap rangsangan eksternal karena kekurangan pasokan oksigen ke otak sebagai akibat dari penurunan jumlah sel darah merah yang signifikan atau berkembang pesat);
    • anemia berat (yaitu, kadar hemoglobin darah di bawah 70 g / l, yaitu, gram hemoglobin per liter darah).
  • Transfusi trombosit dilakukan dengan pengurangan jumlah trombosit dan perdarahan yang signifikan.

Polisitemia

Polycythemia - hemoblastosis kronis, yang didasarkan pada proliferasi tanpa batas dari semua pertumbuhan myelopoiesis, terutama eritrosit. Secara klinis, polisitemia dimanifestasikan oleh gejala serebral (berat di kepala, pusing, tinitus), sindrom trombohemoragik (trombosis arteri dan vena, perdarahan), gangguan sirkulasi darah (dinginnya ekstremitas, eritromelalgia, hiperemia kulit, edema kulit, perdarahan kulit, edema kulit) Informasi diagnostik dasar diperoleh dalam studi darah tepi dan sumsum tulang. Untuk pengobatan polycythemia terapkan bloodletting, erythrocytapheresis, kemoterapi.

Polisitemia

Polisitemia (penyakit Vaisez, eritremia, eritrositosis) adalah penyakit pada kelompok leukemia kronis, ditandai dengan peningkatan produksi sel darah merah, trombosit dan leukosit, peningkatan BCC, splenomegali. Penyakit ini merupakan bentuk leukemia yang langka: 4-5 kasus baru polycythemia per 1 juta orang didiagnosis setiap tahun. Erythremia berkembang terutama pada pasien dari kelompok usia yang lebih tua (50-60 tahun), agak lebih sering pada pria. Relevansi polisitemia disebabkan oleh risiko tinggi komplikasi trombotik dan hemoragik, serta kemungkinan transformasi menjadi leukemia mieloblastik akut, erythromyelosis, dan leukemia myeloid kronis.

Penyebab polisitemia

Perkembangan polisitemia didahului oleh perubahan mutasi pada sel hematopoietik batang polipoten, yang memunculkan ketiga garis sel sumsum tulang. Mutasi gen JAK2 tirosin kinase dengan penggantian valin dengan fenilalanin pada posisi 617 paling sering terdeteksi. Kadang-kadang ada insiden keluarga eritremia, misalnya, di antara orang Yahudi, yang mungkin menunjukkan mendukung korelasi genetik.

Dengan polisitemia di sumsum tulang, ada 2 jenis sel progenitor dari hematopoiesis eritroid: beberapa di antaranya berperilaku mandiri, proliferasi mereka tidak diatur oleh erythropoietin; yang lain, seperti yang diharapkan, bergantung pada eritropoietin. Dipercayai bahwa populasi sel yang otonom tidak lebih dari klon mutan - substrat utama polisitemia.

Dalam patogenesis erythremia, peran utama adalah erythropoiesis yang disempurnakan, yang menghasilkan erythrocytosis absolut, gangguan sifat reologi dan pembekuan darah, metaplasia mieloid pada limpa dan hati. Viskositas darah yang tinggi menyebabkan kecenderungan untuk trombosis vaskular dan kerusakan jaringan hipoksia, dan hipervolemia menyebabkan peningkatan pasokan darah ke organ-organ internal. Pada akhir polisitemia, penipisan darah dan myelofibrosis diamati.

Klasifikasi polisitemia

Dalam hematologi, ada 2 bentuk polisitemia, benar dan relatif. Polisitemia relatif berkembang dengan tingkat sel darah merah yang normal dan penurunan volume plasma. Kondisi ini disebut stres atau polycythemia palsu dan tidak dipertimbangkan dalam artikel ini.

Polisitemia sejati (eritremia) mungkin primer atau sekunder. Bentuk utama adalah penyakit myeloproliferative independen, yang didasarkan pada kekalahan kuman hemopoietic myeloid. Polisitemia sekunder biasanya berkembang dengan meningkatnya aktivitas erythropoietin; Kondisi ini merupakan reaksi kompensasi terhadap hipoksia umum dan dapat terjadi pada patologi paru kronis, cacat jantung "biru", tumor adrenal, hemoglobinopati, peningkatan atau merokok, dll.

Polisitemia sejati dalam perkembangannya melewati 3 tahap: awal, tidak terbuka dan terminal.

Tahap I (awal, terganggu) - berlangsung sekitar 5 tahun; tanpa gejala atau dengan manifestasi klinis minimal. Ditandai oleh hipervolemia sedang, eritrositosis kecil; Ukuran limpa normal.

Tahap II (erythremic, unfolded) dibagi menjadi dua subtasi:

• IA - tanpa transformasi myeloid pada limpa. Eritrositosis, trombositosis, terkadang pansosis; menurut myelogram, hiperplasia semua kuman hemopoietik, diucapkan megakaryocytosis. Durasi tahap eritremia yang berkembang adalah 10-20 tahun.
• IIB - dengan adanya metaplasia myeloid dari limpa. Hipervolemia, hepato, dan splenomegali diekspresikan; dalam darah perifer - pancytosis.

Stadium III (anemik, pasca eritemik, terminal). Anemia, trombositopenia, leukopenia, transformasi myeloid hati dan limpa, myelofibrosis sekunder adalah karakteristik. Kemungkinan hasil polisitemia pada hemoblastosis lain.

Gejala polisitemia

Erythremia berkembang untuk waktu yang lama, secara bertahap dan dapat dideteksi secara kebetulan dalam tes darah. Gejala awal, seperti berat di kepala, tinitus, pusing, penglihatan kabur, kedinginan anggota badan, gangguan tidur, dll., Sering "dihapuskan" oleh usia tua atau penyakit yang menyertai.

Fitur yang paling khas dari polycythemia adalah perkembangan sindrom kebanyakan yang disebabkan oleh pancytosis dan peningkatan BCC. Bukti kebanyakan adalah telangiectasia, warna merah-ceri pada kulit (terutama wajah, leher, tangan, dan area terbuka lainnya) dan selaput lendir (bibir, lidah), hiperemia skleral. Tanda diagnostik yang khas adalah gejala Kuperman - warna langit-langit keras tetap normal, dan langit-langit lunak mendapatkan rona sianosis stagnan.

Gejala khas lain dari polisitemia adalah pruritus, diperburuk setelah prosedur air dan kadang-kadang tidak tertahankan di alam. Erythromelalgia, sensasi terbakar yang menyakitkan di ujung jari, yang disertai dengan hiperemia mereka, juga di antara manifestasi spesifik polisitemia.

Pada tahap lanjut eritremia, migrain yang menyiksa, nyeri tulang, kardialgia, dan hipertensi arteri dapat terjadi. 80% pasien menunjukkan splenomegali sedang atau berat; hati membesar lebih jarang. Banyak pasien dengan polycythemia memperhatikan peningkatan perdarahan pada gusi, munculnya memar pada kulit, perdarahan yang berkepanjangan setelah pencabutan gigi.

Konsekuensi dari eritropoiesis yang tidak efektif pada polisitemia adalah peningkatan sintesis asam urat dan gangguan metabolisme purin. Ini menemukan ekspresi klinisnya dalam pengembangan yang disebut diatesis urat - asam urat, urolitiasis, dan kolik ginjal.

Ulkus trofik tungkai, lambung, dan ulkus duodenum terjadi akibat mikrotrombosis dan gangguan trofik dan membran mukosa. Komplikasi dalam bentuk trombosis vaskular vena dalam, pembuluh mesenterika, vena porta, arteri serebral dan koroner paling sering terjadi di klinik polycythemia. Komplikasi trombotik (PE, stroke iskemik, infark miokard) adalah penyebab utama kematian pasien polisitemia. Namun, bersama dengan trombosis, pasien dengan polycythemia rentan terhadap sindrom hemoragik dengan perkembangan perdarahan spontan dari pelokalan yang sangat berbeda (gingiva, hidung, kerongkongan, gastrointestinal, dll.).

Diagnosis polisitemia

Perubahan hematologis yang menjadi ciri polisitemia, sangat menentukan selama diagnosis. Erythrocytosis (hingga 6.5-7.5x10 12 / l), peningkatan hemoglobin (hingga 180-240 g / l), leukocytosis (lebih dari 12x10 9 / l), trombositosis (lebih dari 400x10 9 / l) terdeteksi dalam tes darah. Morfologi eritrosit, sebagai suatu peraturan, tidak berubah; dengan peningkatan perdarahan dapat dideteksi mikrositosis. Konfirmasi eritremia yang dapat diandalkan adalah peningkatan massa sel darah merah yang bersirkulasi lebih dari 32-36 ml / kg.

Untuk studi tentang sumsum tulang pada polycythemia, lebih informatif untuk melakukan trepanobiopsy daripada tusukan sternum. Pemeriksaan histologis biopsi menunjukkan panmielosis (hiperplasia semua kuman hemopoietik), pada tahap akhir mielofibrosis sekunder polisitemia.

Tes laboratorium tambahan dan pemeriksaan instrumental dilakukan untuk menilai risiko pengembangan komplikasi eritremia - tes fungsi hati, urinalisis, ultrasonografi ginjal, ultrasonografi pembuluh darah ekstremitas, echoCG, ultrasonografi pembuluh darah kepala dan leher, FGDS, dll. Jika Anda terancam dengan gangguan metabolisme dan metabolisme, Anda perlu berkonsultasi dengan spesialis sempit: ahli saraf, ahli jantung, ahli pencernaan, ahli urologi.

Pengobatan dan prognosis polisitemia

Untuk menormalkan volume BCC dan mengurangi risiko komplikasi trombotik, pertumpahan darah adalah langkah pertama. Pengeluaran darah dilakukan dalam volume 200-500 ml 2-3 kali seminggu dengan pengisian volume darah yang dihilangkan dengan saline atau reopolyglucine. Akibat perdarahan yang sering terjadi adalah timbulnya anemia defisiensi besi. Pendarahan dengan polisitemia dapat berhasil digantikan dengan terapi sel darah merah, yang memungkinkan untuk mengekstraksi massa sel darah merah hanya dari aliran darah, mengembalikan plasma.

Dalam kasus perubahan klinis dan hematologis yang jelas, pengembangan komplikasi vaskular dan visceral menggunakan terapi mielodepresif dengan sitostatik (busulfan, mitobronitol, cyclophosphamide, dll.). Terkadang terapi dengan fosfor radioaktif. Untuk menormalkan keadaan agregat darah, heparin, asam asetilsalisilat, dipyridamole diberikan di bawah kendali koagulogram; untuk perdarahan, transfusi trombosit diindikasikan; dalam diatesis urat, allopurinol.

Jalannya eritremii bersifat progresif; penyakit ini tidak rentan terhadap remisi spontan dan pemulihan spontan. Pasien seumur hidup dipaksa untuk berada di bawah pengawasan ahli hematologi, untuk menjalani kursus terapi hemoexfusion. Dengan polisitemia, risiko komplikasi tromboemboli dan hemoragik tinggi. Frekuensi transformasi polisitemia menjadi leukemia adalah 1% pada pasien yang belum menjalani perawatan kemoterapi, dan 11-15% pada pasien yang menerima terapi sitotoksik.

Polisitemia sejati

Polisitemia sejati (eritremia, penyakit Vacaise, atau polisitemia primer) adalah penyakit ganas progresif pada kelompok leukemia, yang berhubungan dengan hiperplasia elemen seluler sumsum tulang (mieloproliferasi). Proses patologis terutama mempengaruhi tunas eritroblastik, oleh karena itu, kelebihan sel darah merah terdeteksi dalam darah. Peningkatan jumlah leukosit dan trombosit neutrofilik juga diamati.

Konten

Peningkatan jumlah sel darah merah meningkatkan viskositas darah, meningkatkan massanya, menyebabkan aliran darah lebih lambat di pembuluh dan pembentukan gumpalan darah. Akibatnya, pasien mengalami gangguan sirkulasi dan hipoksia.

Informasi umum

Polisitemia sejati pertama kali dideskripsikan pada tahun 1892 oleh seorang terapis dan ahli jantung Prancis, Vaquez. Vaquez menyarankan bahwa hepatosplenomegali dan eritrositosis, yang muncul pada pasiennya, dihasilkan dari peningkatan proliferasi sel hematopoietik, dan mengisolasi eritremia menjadi bentuk nosokologis yang terpisah.

Pada tahun 1903, V. Osler menggunakan istilah "penyakit Vaisez" untuk menggambarkan pasien dengan splenomegali (pembesaran limpa) dan ditandai eritrositosis dan memberikan deskripsi rinci penyakit.

Turk (W. Turk) pada tahun 1902-1904 mengemukakan bahwa kelainan hematopoietik pada penyakit ini bersifat hiperplastik, dan disebut penyakit eritremia secara analogi dengan leukemia.

Sifat neoplastik klonal myeloproliferation, yang diamati pada polisitemia, dibuktikan pada tahun 1980 oleh Fialkov (P. J. Fialkov). Ia menemukan dalam eritrosit, granulosit dan trombosit satu jenis enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Selain itu, kedua jenis enzim ini terdeteksi dalam limfosit dari dua pasien yang heterozigot untuk enzim ini. Berkat penelitian Fialkov, menjadi jelas bahwa target proses neoplastik adalah sel prekursor myelopoiesis.

Pada 1980, sejumlah peneliti berhasil memisahkan klon neoplastik dari sel normal. Telah dibuktikan secara eksperimental bahwa polisitemia menghasilkan populasi prekursor yang memiliki eritroid yang sensitif secara patologis terhadap sejumlah kecil erythropoietin (hormon ginjal). Menurut para ilmuwan, ini berkontribusi pada peningkatan pembentukan sel darah merah pada polisitemia sejati.

Pada tahun 1981, L. D. Sidorov dan rekan penulis melakukan penelitian yang memungkinkan untuk mendeteksi perubahan kualitatif dan kuantitatif pada tingkat hemostasis trombosit, yang memainkan peran utama dalam pengembangan komplikasi hemoragik dan trombotik pada polisitemia.

Polisitemia sejati terjadi terutama pada orang tua, tetapi juga dapat diamati pada orang muda dan anak-anak. Pada orang muda, penyakit ini lebih parah. Usia rata-rata pasien bervariasi dari 50 hingga 70 tahun. Rata-rata usia sakit pertama meningkat secara bertahap (pada 1912 adalah 44 tahun, dan pada 1964 - 60 tahun). Jumlah pasien yang lebih muda dari 40 tahun adalah sekitar 5%, dan eritremia pada anak-anak dan pasien yang lebih muda dari 20 tahun terdeteksi pada 0,1% dari semua kasus penyakit.

Erythremia agak kurang umum pada wanita daripada pada pria (1: 1.2-1.5).

Ini adalah penyakit paling umum pada kelompok penyakit myeloproliferative kronis. Sangat jarang - menurut berbagai sumber dari 5 hingga 29 kasus per 100.000 penduduk.

Ada data terisolasi tentang pengaruh faktor ras (di atas rata-rata di antara orang Yahudi dan di bawah rata-rata di antara anggota ras Negroid), tetapi asumsi ini belum dikonfirmasi.

Bentuk

Polisitemia sejati dibagi menjadi:

• Primer (bukan konsekuensi dari penyakit lain).
• Sekunder Ini dapat dipicu oleh penyakit paru-paru kronis, hidronefrosis, adanya tumor (uterine fibroma, dll.), Adanya hemoglobin abnormal, dan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan hipoksia jaringan.

Peningkatan absolut dalam massa eritrosit diamati pada semua pasien, tetapi hanya 2/3 jumlah leukosit dan trombosit juga meningkat.

Penyebab perkembangan

Penyebab polisitemia sejati belum ditetapkan secara pasti. Saat ini, tidak ada teori tunggal yang akan menjelaskan terjadinya hemoblastosis (tumor darah) yang menjadi penyebab penyakit tersebut.

Berdasarkan pengamatan epidemiologis, sebuah teori dikemukakan tentang hubungan eritremia dengan transformasi sel induk, yang terjadi di bawah pengaruh mutasi gen.

Telah ditetapkan bahwa sebagian besar pasien mengalami mutasi enzim Janus kinase tyrosine kinase yang disintesis dalam hati, yang terlibat dalam transkripsi berbagai gen oleh fosforilasi banyak tyrosine di bagian sitoplasmik reseptor.

Mutasi yang paling sering ditemukan pada tahun 2005 adalah mutasi pada ekson 14 JAK2V617F (terdeteksi pada 96% dari semua kasus penyakit). Dalam 2% kasus, mutasi mempengaruhi 12 ekson gen JAK2.

Pasien dengan polisitemia sejati juga menunjukkan:

• Dalam beberapa kasus, mutasi pada gen reseptor MPL thrombopoietin. Mutasi ini berasal dari sekunder dan tidak sepenuhnya spesifik untuk penyakit ini. Diidentifikasi pada lansia (terutama pada wanita) dengan kadar hemoglobin dan trombosit yang rendah.
• Hilangnya fungsi gen LNK dari protein SH2B3, yang mengurangi aktivitas gen JAK2.

Pasien usia lanjut dengan muatan alelik JAK2V617F yang tinggi ditandai dengan peningkatan kadar hemoglobin, leukositosis, dan trombositopenia.

Ketika gen JAK2 bermutasi pada ekson 12, eritremia disertai dengan tingkat serum hormon eritropoietin subnormal. Pasien dengan mutasi ini dibedakan berdasarkan usia yang lebih muda.
Pada polisitemia sejati, TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A dan mutasi lainnya juga sering terdeteksi, tetapi signifikansi patogenetiknya belum diteliti.

Perbedaan dalam kelangsungan hidup pasien dengan berbagai jenis mutasi tidak terdeteksi.

Sebagai akibat dari kelainan genetik molekuler, aktivasi jalur pensinyalan JAK-STAT terjadi, yang dimanifestasikan oleh proliferasi (produksi sel) kuman myeloid. Ini meningkatkan proliferasi dan peningkatan jumlah sel darah merah dalam darah tepi (juga dimungkinkan untuk meningkatkan jumlah leukosit dan trombosit).

Mutasi yang teridentifikasi diwariskan secara resesif autosom.

Ada juga hipotesis bahwa virus dapat menjadi penyebab eritremia (15 jenis virus telah diidentifikasi), yang, dengan adanya faktor predisposisi dan melemahnya sistem kekebalan tubuh, menembus ke dalam sel-sel belum matang dari sumsum tulang atau kelenjar getah bening. Alih-alih pematangan, sel-sel yang terinfeksi virus mulai aktif membelah, sehingga memulai proses patologis.

Faktor-faktor yang memicu penyakit ini meliputi:

• Sinar-X, radiasi pengion;
• cat, pernis dan zat beracun lainnya yang masuk ke tubuh manusia;
• penggunaan terapi jangka panjang dari obat-obatan tertentu (garam emas pada rheumatoid arthritis, dll.);
• infeksi virus dan usus, TBC;
• intervensi bedah;
• situasi yang penuh tekanan.

Erythremia sekunder berkembang di bawah pengaruh faktor-faktor yang menguntungkan dengan:

• afinitas bawaan tinggi hemoglobin untuk oksigen;
• kadar 2,3-difosogliserat yang rendah;
• produksi eritropoietin secara otonom;
• hipoksemia arteri yang bersifat fisiologis dan patologis (cacat jantung "biru", merokok, adaptasi dengan kondisi pegunungan tinggi dan penyakit paru-paru kronis);
• penyakit ginjal (lesi kistik, hidronefrosis, stenosis arteri renalis, dan penyakit difus parenkim ginjal);
• adanya tumor (kemungkinan efek karsinoma bronkial, hemangioblastoma serebelar, fibroma uterus);
• penyakit endokrin yang berhubungan dengan tumor adrenal;
• penyakit hati (sirosis, hepatitis, hepatoma, sindrom Budd-Chiari);
• TBC.

Patogenesis

Patogenesis polisitemia sejati dikaitkan dengan gangguan pembentukan darah (hematopoiesis) di tingkat sel progenitor. Hemopoiesis memperoleh proliferasi sel progenitor yang tidak terbatas, karakteristik tumor, keturunan yang membentuk fenotipe khusus pada semua kuman hemopoietik.

Polisitemia sejati ditandai oleh pembentukan koloni eritroid dengan tidak adanya eritropoietin eksogen (terjadinya koloni independen eritropoietin endogen adalah tanda yang membedakan eritremia dari eritrositosis sekunder).

Pembentukan koloni eritroid menunjukkan pelanggaran proses implementasi sinyal pengaturan yang diterima sel myeloid dari lingkungan eksternal.

Patogenesis polisitemia sebenarnya didasarkan pada cacat pada gen yang mengkode protein, yang bertanggung jawab untuk mempertahankan myelopoiesis dalam norma.

Penurunan konsentrasi oksigen dalam darah menyebabkan reaksi sel interstitial dari ginjal, mensintesis erythropoietin. Proses yang terjadi di sel-sel interstitial menyangkut kerja banyak gen. Peraturan utama dari proses ini dilakukan dengan menggunakan faktor-1 (HIF-1), yang merupakan protein heterodimerik yang terdiri dari dua subunit (HIF-1alpha dan HIF-1beta).

Jika konsentrasi oksigen dalam darah berada dalam kisaran normal, residu prolin (asam amino heterosiklik dari molekul HIF-1 yang ada secara bebas) dihidroksilasi oleh pengaruh enzim pengatur PHD2 (sensor oksigen molekuler). Karena hidroksilasi, subunit HIF-1 memperoleh kemampuan untuk mengikat protein VHL, yang menyediakan pencegahan tumor.

Protein VHL membentuk kompleks dengan sejumlah protein E3-ubiquitin-ligase, yang, setelah pembentukan ikatan kovalen dengan protein lain, dikirim ke proteasome dan dihancurkan di sana.

Selama hipoksia, hidroksilasi molekul HIF-1 tidak terjadi, subunit dari protein ini bergabung untuk membentuk protein heterodimerik HIF-1, yang bergerak dari sitoplasma ke nukleus. Sebuah protein yang telah memasuki nukleus berikatan di daerah gen promotor dengan sekuens DNA spesifik (konversi gen menjadi protein atau RNA diinduksi oleh hipoksia). Sebagai hasil dari transformasi ini, erythropoietin disekresikan oleh sel-sel interstitial dari ginjal ke dalam aliran darah.

Sel-sel prekursor myelopoiesis, program genetik yang diletakkan di dalamnya, dilakukan sebagai akibat dari efek stimulasi sitokin (molekul peptida kontrol kecil ini (sinyal) mengikat reseptor yang sesuai pada permukaan sel-sel prekursor).

Ketika erythropoietin berikatan dengan reseptor erythropoietin EPO-R, dimerisasi reseptor ini terjadi, yang mengaktifkan kinase Jak2 yang terkait dengan domain intraseluler dari EPO-R Jak2.

Jak2 kinase bertanggung jawab atas pensinyalan dari erythropoietin, thrombopoietin dan G-CSF (ini adalah faktor granulosit yang merangsang koloni).

Karena aktivasi Jak2 kinase, fosfasi sejumlah protein target sitoplasma, yang meliputi protein adaptor dari keluarga STAT, terjadi.

Erythremia terdeteksi pada 30% pasien dengan aktivasi konstitutif dari gen STAT3.

Juga, pada eritremia, dalam beberapa kasus, tingkat ekspresi berkurang dari reseptor MPL thrombopoietin, yang bersifat kompensasi, terdeteksi. Pengurangan ekspresi MPL adalah sekunder dan disebabkan oleh cacat genetik yang bertanggung jawab untuk pengembangan polisitemia sejati.

Penurunan degradasi dan peningkatan tingkat faktor HIF-1 disebabkan oleh cacat pada gen VHL (misalnya, populasi Chuvashia ditandai oleh mutasi homozigot 598C> T dari gen ini).

Polisitemia sejati dapat disebabkan oleh kelainan kromosom 9, tetapi paling sering ada penghapusan lengan panjang kromosom 20.

Pada tahun 2005, sebuah mutasi titik ekson 14 dari gen Jak2 kinase (mutasi JAK2V617F) terdeteksi, yang menyebabkan penggantian valin asam amino oleh fenilalanin dalam domain pseudokinase JH2 dari protein JAK2 di posisi 617.

Mutasi JAK2V617F dalam sel-sel progenitor hematopoietik dalam eritremia disajikan dalam bentuk homozigot (rekombinasi mitosis dan duplikasi alel mutan mempengaruhi pembentukan bentuk homozigot).

Ketika JAK2V617F dan STAT5 aktif, tingkat spesies oksigen reaktif meningkat, menghasilkan transisi siklus sel dari fase G1 ke protein S. STAT5 dan bentuk oksigen reaktif mentransmisikan sinyal pengaturan dari JAK2V617F ke cyclin D2 dan gen p27kip, yang menyebabkan percepatan siklus sel. Fase G1 pada S. Sebagai hasilnya, proliferasi sel eritroid, yang membawa bentuk mutan gen JAK2, ditingkatkan.

Pada pasien JAK2V617F-positif, mutasi ini terdeteksi dalam sel myeloid, dalam B- dan T-limfosit dan sel pembunuh alami, yang membuktikan keuntungan proliferasi sel yang rusak dibandingkan dengan norma.

Dalam kebanyakan kasus, polisitemia sejati ditandai oleh rasio alel mutan dan normal yang agak rendah pada sel myeloid dewasa dan nenek moyang awal. Di hadapan dominasi klon pada pasien, gambaran klinis yang lebih parah diamati dibandingkan dengan pasien tanpa cacat ini.

Gejala

Gejala polisitemia sejati berhubungan dengan produksi berlebihan sel darah merah, yang meningkatkan viskositas darah. Pada kebanyakan pasien, tingkat trombosit yang menyebabkan trombosis vaskular juga meningkat.

Penyakit ini berkembang sangat lambat dan pada tahap awal tidak menunjukkan gejala.
Pada tahap selanjutnya, polisitemia sejati terjadi:

• Sindrom kebanyakan, yang berhubungan dengan peningkatan suplai darah ke organ-organ;
• sindrom myeloproliferative, yang terjadi dengan meningkatnya pembentukan sel darah merah, trombosit dan leukosit.

Sindrom kebanyakan disertai dengan:

• Sakit kepala.
• Perasaan berat di kepala;
• Vertigo.
• Serangan menekan, meremas rasa sakit di belakang sternum, yang terjadi selama aktivitas fisik.
• Erythrocyanosis (kemerahan pada kulit menjadi warna ceri dan warna kebiruan pada lidah dan bibir).
• Mata merah, yang terjadi sebagai akibat dari ekspansi pembuluh darah mereka.
• Perasaan berat di perut bagian atas (kiri), yang merupakan hasil dari pembesaran limpa.
• Gatal kulit yang terjadi pada 40% pasien (gejala penyakit tertentu). Meningkat setelah perawatan air dan terjadi sebagai akibat iritasi ujung saraf dengan produk peluruhan eritrosit.
• Tekanan darah meningkat, yang berkurang baik dengan perdarahan dan sedikit menurun dengan pengobatan standar.
• Erythromelalgia (nyeri terbakar akut di ujung jari, yang berkurang akibat mengonsumsi obat pengencer darah, atau pembengkakan yang menyakitkan dan kemerahan pada kaki atau sepertiga bagian bawah kaki).

Sindrom myeloproliferative memanifestasikan dirinya:

• nyeri pada tulang pipih dan nyeri pada persendian;
• perasaan berat di perut kanan atas sebagai hasil dari pembesaran hati;
• kelemahan umum dan peningkatan kelelahan;
• demam.

Ada juga varises, terutama terlihat di leher, gejala Kuperman (perubahan warna langit-langit lunak selama warna langit-langit normal), ulkus duodenum dan dalam beberapa kasus perut, perdarahan gusi dan kerongkongan, peningkatan kadar asam urat. Perkembangan gagal jantung dan kardiosklerosis mungkin terjadi.

Tahap penyakit

Tiga tahap perkembangan adalah karakteristik dari polycythemia sejati:

• Tahap awal, saya, yang berlangsung sekitar 5 tahun (periode yang lebih panjang dimungkinkan). Hal ini ditandai dengan manifestasi moderat dari sindrom kebanyakan, ukuran limpa tidak melebihi norma. Tes darah umum mengungkapkan peningkatan moderat dalam jumlah sel darah merah, di sumsum tulang terdapat peningkatan pembentukan sel darah merah (juga dimungkinkan untuk meningkatkan jumlah semua sel darah, kecuali limfosit). Pada tahap ini, komplikasi praktis tidak muncul.
• Tahap kedua, yang bisa polisitemia (II A) dan polisitemia dengan metaplasia myeloid dari limpa (II B). Bentuk II A, berlangsung dari 5 hingga 15 tahun, disertai dengan sindrom plethoric yang jelas, hati membesar dan limpa, adanya trombosis, dan perdarahan. Pertumbuhan tumor di limpa tidak terdeteksi. Kekurangan zat besi dimungkinkan karena sering berdarah. Hitung darah lengkap menunjukkan peningkatan jumlah sel darah merah, trombosit dan leukosit. Perubahan bekas luka diamati di sumsum tulang. Bentuk II B ditandai dengan pembesaran progresif hati dan limpa, adanya pertumbuhan tumor di limpa, trombosis, kelelahan umum, dan adanya perdarahan. Hitung darah lengkap dapat mendeteksi peningkatan jumlah semua sel darah, kecuali limfosit. Sel darah merah memiliki ukuran dan bentuk yang berbeda, dan sel darah yang belum matang muncul. Perubahan sikatrik pada sumsum tulang secara bertahap meningkat.
• Anemik stadium III, yang berkembang 15-20 tahun setelah timbulnya penyakit dan disertai dengan peningkatan yang nyata pada hati dan limpa, perubahan cicatricial luas pada sumsum tulang, gangguan peredaran darah, penurunan jumlah sel darah merah, trombosit dan leukosit. Transformasi menjadi leukemia akut atau kronis adalah mungkin.

Diagnostik

Erythremia didiagnosis berdasarkan:

• Analisis keluhan, anamnesis penyakit dan riwayat keluarga, di mana dokter menentukan kapan gejala penyakit muncul, penyakit kronis apa yang dimiliki pasien, apakah ada kontak dengan zat beracun, dll.
• Data pemeriksaan fisik, yang menarik perhatian pada warna kulit. Dalam proses palpasi dan dengan bantuan perkusi (penyadapan), ukuran hati dan limpa ditentukan, dan denyut nadi dan tekanan darah juga diukur (dapat meningkat).
• Tes darah, di mana jumlah eritrosit ditentukan (norma 4,0-5,5 x109 g / l), leukosit (bisa normal, meningkat atau berkurang), trombosit (awalnya tidak menyimpang dari norma, kemudian peningkatan level diamati, dan kemudian diamati ), tingkat hemoglobin, indikator warna (norma biasanya terdeteksi - 0,86-1,05). ESR (laju sedimentasi eritrosit) berkurang pada kebanyakan kasus.
• Urinalisis, yang memungkinkan Anda mengidentifikasi penyakit yang menyertai atau adanya perdarahan ginjal.
• Analisis biokimia darah, yang memungkinkan untuk mengungkapkan tingkat asam urat yang meningkat, karakteristik dari banyak kasus penyakit ini. Tingkat kolesterol, glukosa, dll. Juga ditentukan untuk mendeteksi penyakit penyerta organ.
• Data penelitian sumsum tulang, yang dilakukan dengan bantuan tusukan di sternum dan memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi peningkatan pembentukan sel darah merah, trombosit dan leukosit, serta pembentukan jaringan parut di sumsum tulang.
• Data trepanobiopsy, yang paling sepenuhnya mencerminkan keadaan sumsum tulang. Untuk penelitian menggunakan instrumen khusus trephine dari sayap Ilium, kolom sumsum tulang diambil bersama dengan tulang dan periosteum.

Koagulogram, studi metabolisme besi, dan kadar erythropoietin dalam serum juga dilakukan.

Karena eritremia kronis disertai dengan peningkatan hati dan limpa, USG organ internal dilakukan. Dengan bantuan pendarahan ultrasound juga terdeteksi.

Untuk menilai prevalensi proses tumor, CT scan (spiral computed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging) dilakukan.

Untuk mengidentifikasi kelainan genetik, studi genetik molekuler darah perifer dilakukan.

Perawatan

Tujuan dari perawatan untuk polycythemia sejati adalah:

• pencegahan dan pengobatan komplikasi tromoremoragik;
• penghapusan gejala penyakit;
• mengurangi risiko komplikasi dan pengembangan leukemia akut.

Erythremia diobati dengan:

• Bloodletting, di mana, untuk mengurangi viskositas darah, 200-400 ml darah dikeluarkan pada orang muda dan 100 ml darah jika terjadi penyakit jantung yang menyertai atau pada orang tua. Kursus ini terdiri dari 3 prosedur, yang dilakukan dengan interval 2-3 hari. Sebelum prosedur, pasien minum obat yang mengurangi pembekuan darah. Bloodletting tidak dilakukan dengan adanya trombosis baru-baru ini.
• Metode perawatan perangkat keras (erythrocytapheresis), yang menghilangkan kelebihan sel darah merah dan trombosit. Prosedur ini dilakukan dengan interval 5-7 hari.
• Kemoterapi, yang digunakan pada tahap II B, jika ada peningkatan jumlah semua sel darah, toleransi perdarahan yang buruk atau adanya komplikasi dari organ atau pembuluh internal. Kemoterapi dilakukan sesuai dengan skema khusus.
• Terapi simtomatik, termasuk obat antihipertensi dengan tekanan darah tinggi (biasanya diresepkan dengan ACE), antihistamin untuk mengurangi pruritus, disaggregant yang mengurangi pembekuan darah, obat hemostatik untuk pendarahan.

Antikoagulan digunakan untuk mencegah trombosis (asam asetilsalisilat biasanya diresepkan pada 40-325 mg / hari).

Nutrisi untuk eritremia harus memenuhi persyaratan tabel perawatan sesuai dengan Pevzner No. 6 (jumlah makanan berprotein dikurangi, buah dan sayuran merah dan makanan yang mengandung zat pewarna dikecualikan).