Pendekatan modern untuk penggunaan diuretik (obat diuretik) dalam pengobatan gagal jantung kronis

Sunat A.G., Shulenin S.N.

DIURETIK DALAM TERAPI KEGAGALAN JANTUNG KRONIS "Indeks-Praktisi PHARM" rilis 6 tanggal rilis 2004 hal. 3-11 Proposal produsen dan pemasok, deskripsi dari Ensiklopedia Obat-obatan tentang obat-obatan yang disebutkan dalam artikel:

Sejarah penelitian dan aplikasi praktis dari obat diuretik sintetik memiliki sedikit lebih dari 50 tahun. Hydroklorothiazide diuretik tiazid pertama disintesis pada tahun 1952 dan, setelah waktu yang relatif singkat, pada tahun 1956, diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Setelah penelitian laboratorium intensif, pada tahun 1963 loop diuretik furosemide pertama kali digunakan. Tahun-tahun berikutnya ditandai dengan penggunaan aktif diuretik, akumulasi pengalaman klinis, pengembangan kelas diuretik baru (osmotik, hemat kalium). Dekade terakhir dalam sejarah diuretik ditandai dengan munculnya obat-obatan dengan sifat farmakologis baru (indapamide).

Diuretik menempati tempat penting, terutama dalam pengobatan gagal jantung kronis (CHF), karena sifat farmakologisnya yang unik. Keadaan ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan beberapa aspek praktis dari penerapannya pada contoh bentuk nosokologis ini, yang mewakili tahap akhir perkembangan banyak penyakit kardiovaskular.

Klasifikasi diuretik modern dapat direpresentasikan sebagai berikut [1]:

· Bertindak pada bola:
- Euphyllin

· Bertindak pada tubulus proksimal:
- diuretik osmotik - Mannitol, Urea, Izosorbite, Potassium acetate;
- inhibitor karbonat anhidrase - Acetazolamide.

· Loopback:
- Furosemide, asam etacrynic, bumetanide, pyretanide, torasemide;

· Bertindak pada bagian awal tubulus distal:
- thiazide sulfonamide - hydrochlorothiazide, polythiazide, cyclopentyazide, metolazone
- sulfonamida non-tiazid - Klopamid, Chlorthalidone, Indapamide, Xipamide.

· Bertindak pada ujung tubulus distal:
- antagonis aldosteron kompetitif - Spironolactone, Potassium Kanreonate;
- blocker dari transport Na - Triamteren, amiloride.

· Diuretik nabati: daun bearberry, kuncup birch, daun bilberry, rumput ekor kuda, buah juniper, rumput biru bunga jagung.

· Diuretik kombinasi: Triampur, Moduretik.

Diuretik mengurangi preload dan afterload pada jantung, menghilangkan kemacetan di organ internal dan edema perifer. Efektivitas tindakan mereka tergantung pada bagian mana dari nefron yang mereka pengaruhi. Diuretik yang paling kuat adalah furosemide dan uregit, karena mereka bekerja di seluruh lingkaran Henle, di mana reabsorpsi utama natrium terjadi. Efek diuretik thiazide kurang jelas, hanya memiliki efek di segmen kortikal loop Henle. Antagonis aldosteron memiliki aktivitas diuretik yang buruk, tetapi tidak seperti diuretik lainnya, mereka menghambat kalium dalam tubuh, efektivitasnya meningkat dengan hipaldosteronisme sekunder, dan dengan aldosteronisme hiper primer obat ini adalah obat pilihan [2].

Diuretik, sebenarnya digunakan dalam pengobatan CHF, memiliki sejumlah fitur. Thiazide dan yang mirip thiazide lebih moderat daripada loop diuretik, memiliki efek diuretik dan natriuretik, tidak efektif jika gagal ginjal, dan efek diuretik ditingkatkan dengan peningkatan dosis mereka dalam kisaran yang sangat terbatas (untuk hidroklorotiazid, 25-100 mg).

Loop memiliki efek diuretik yang kuat, kemanjuran tinggi pada gagal ginjal, ketergantungan yang jelas dari efek pada dosis (furosemide pada gagal ginjal kronis diberikan hingga 2000 mg / hari);

Hemat kalium (relatif lemah) efektif pada aldosteronisme primer dan sekunder. Mereka dapat menyebabkan hiperkalemia, sering digunakan dalam kombinasi dengan obat lain.

Diuretik utama yang digunakan untuk pengobatan CHF [5] dan nama patennya disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1
Diuretik utama digunakan untuk pengobatan CHF dan nama-nama paten mereka

Diuretik sangat bervariasi dalam sifat farmakologisnya dan dosis yang digunakan [2, 4]. Ringkasan bagian ini disajikan pada Tabel 2.

Tabel 2
Sifat farmakologis utama diuretik, paling sering digunakan dalam pengobatan CHF

Penggunaan obat diuretik untuk CHF biasanya dikaitkan dengan loop diuretik. Memang, furosemide paling sering digunakan pada gagal jantung.

Furosemide (lasix) menyebabkan efek diuretik yang cepat, kuat, tetapi tidak berkepanjangan. Ini memiliki sindrom penarikan yang agak menonjol. Meningkatkan ekskresi kalium, fosfat, kalsium dan magnesium, tanpa mempengaruhi laju filtrasi glomerulus, meningkatkan ekskresi bikarbonat dan meningkatkan pH urin. Dapat digunakan pada gagal ginjal. Biasanya, obat ini diberikan secara oral pada 20-240 mg / hari.Ketika dicerna, efeknya dimulai setelah 1 jam dan berlangsung 4-6 jam.Dengan pemberian intravena, efeknya terjadi setelah 10-15 menit dan berlangsung 2-3 jam. penggunaan furosemide untuk CHF melibatkan penggunaan obat secara oral 1-2 kali seminggu. Dalam kasus perkembangan gagal ginjal dan dengan tidak adanya diuresis yang memadai dari dosis terapeutik, dosis maksimum terakhir adalah dua kali lipat dan terus dua kali lipat setiap 30-60 menit sampai efeknya tercapai (kadang-kadang hingga 2-3 g per hari).

Asam ethacrynic (uregit) agak kurang aktif daripada furosemide, jika tidak, obatnya serupa. Diangkat oleh 50-200 mg / hari. Onset of action - setelah 30 menit, efek maksimum ketika diambil secara oral datang dalam 2 jam dan berlangsung sekitar 4-6 jam. Dengan pemberian intravena, efek diuretik terjadi setelah 15 menit dan berlangsung 2-3 jam.

Furosemide dan asam ethacrynic, diberikan secara intravena, mengurangi tekanan di arteri pulmonalis dan tekanan pengisian ventrikel kiri, menyebabkan veno-dan arteriolodilatasi, yang berhubungan dengan peningkatan kontraktilitas miokard. Obat-obatan mempengaruhi unit reabsorpsi natrium yang berbeda (furosemide memiliki efek tambahan pada tubulus proksimal), sehingga mereka dapat diberikan secara bersamaan atau diganti satu sama lain sambil mengurangi efek diuretik. Biotransformasi kedua obat ini terganggu oleh sirosis hati.

Efek samping loop diuretik: alkalosis hiperkloremik, hipokalemia, hiperurisemia, hiperglikemia, potensiasi efek toksik bila digunakan bersama dengan antibiotik (sefalosporin, aminoglikosida).

Diuretik thiazide dan seperti thiazide agak kurang penting dalam pengobatan CHF.

Hydrochlorothiazide (hypothiazide, dichlothiazide, nefriks, ezidreks) digunakan di dalam oleh 25-200 mg / hari. Dosis pemeliharaan 6,25-12,5-50 mg sekali sehari di pagi hari, Anda bisa 1-3 kali seminggu. Onset aksi - setelah 2 jam, puncaknya - setelah 4 jam, durasi aksi diuretik - sekitar 10-12 jam Hydrochlorothiazide paling sesuai untuk hipertensi arteri yang terkait dengan CHF, karena efek hipotensi jangka panjang dan sedang dari obat ini sebagian besar konsisten dengan tujuan pengobatan hipertensi. penyakit.

Klopamid (brinaldix), tidak seperti tiazid lain dan diuretik lain yang menyerupai thiazide, meningkatkan tonus vena (ditunjukkan pada pasien dengan reaksi ortostatik). Ini digunakan dalam dosis 10-40 mg di pagi hari, dosis pemeliharaan 10-20 mg sekali sehari atau setiap hari. Onset kerjanya 1-3 jam, durasinya 8-20 jam. Ciri utama obat ini adalah efek diuretik yang panjang tanpa diuresis paksa.

CHF sering merupakan hasil dari hipertensi arteri, yang membuatnya lebih disukai untuk menggunakan pengobatan kombinasi pasien dengan inhibitor ACE dan diuretik. Salah satu obat pilihan diuretik dapat dianggap indapamide, yang mengurangi tingkat kalsium intraseluler, mempertahankan kandungan magnesium, mengurangi kekakuan dinding pembuluh darah dan mempromosikan relaksasi kardiomiosit yang lebih efektif dalam diastole. Pada saat yang sama, ada peningkatan sintesis prostasiklin, penurunan agregasi trombosit dan pelepasan tromboksan A2, yang pada akhirnya memiliki efek hemodinamik positif dengan mengurangi afterload untuk ventrikel kiri. Diasumsikan bahwa efek kardioprotektif dari indapamide, sebanding dengan ACE inhibitor. Efek obat pada tekanan darah tanpa efek signifikan pada diuresis dimanifestasikan dalam dosis harian hingga 2,5 mg, dengan peningkatan di mana efek diuretik menjadi dominan. Indapamide diambil di pagi hari, durasi tindakan hingga 24 jam.

Efek samping dari diuretik thiazide: efek aterogenik dan diabetes, hipokalemia, hiperurisemia. Perlu dicatat bahwa efek samping ini dicatat dalam studi dosis maksimum diuretik dan penggunaan jangka panjangnya, namun, pengamatan klinis menunjukkan bahwa hipokalemia dan hiperurisemia dapat berkembang dengan dosis kecil tiazid, terutama pada pasien dengan pertukaran elektrolit dan purin yang "dikompromikan". Keuntungan besar indapamide adalah tidak adanya sindrom recoil dan gangguan metabolisme yang merugikan (efek negatif pada metabolisme karbohidrat dan lipid).

Tempat khusus dalam pengobatan CHF dalam beberapa tahun terakhir ditempati oleh diuretik hemat kalium.

Triamterene (pterofen) sebagai agen hemat kalium digunakan untuk 25-100 mg / hari, dengan pemilihan dosis individu lebih lanjut (tidak lebih dari 300 mg / hari dalam 2 dosis). Ketika CHF sering digunakan dikombinasikan dengan obat hidroklorotiazid (triampur 1-2 tab. Di resepsi 1-2 kali sehari). Permulaan tindakan adalah 2-4 jam, puncaknya adalah 6-8 jam, durasinya 7-9 jam. Penerimaan triamterene pada orang tua dikaitkan dengan peningkatan risiko hiperkalemia dan hiponatremia.

Spironolakton (veroshpiron) memiliki efek diuretik, tergantung pada tingkat aldosteron dalam plasma darah. Fitur utama dari obat ini dianggap sebagai modulasi neuro-hormonal dari RAAS teraktivasi. Dalam CHF, itu diresepkan bersama dengan hydrochlorothiazide atau furosemide. Spironolakton diberikan setelah efek diuretik dari tiazid yang lebih aktif atau loop diuretik melemah setelah 1-2 minggu terapi. Awal tindakan - setelah 24-48 jam, puncaknya - 2-3 hari masuk, durasi - 4-6 hari. Resepkan obat dengan dosis 50-100 mg / hari dalam 1-2 dosis, tetapi tidak lebih dari 400 mg / hari.

Dosis standar yang direkomendasikan, yang memiliki efek modulasi neurohormonal maksimum - 25 mg / hari. Jika perlu untuk meningkatkan konsentrasi kalium pada pasien dengan CHF dengan latar belakang terapi diuretik agresif, dosis spirolakton dapat ditingkatkan hingga 200-400 mg, tetapi hanya untuk jangka waktu yang singkat, karena dosis yang lebih tinggi dari verochpyrone berkontribusi pada pengurangan perlindungan antitumor.

Eplerenone (Insra) adalah diuretik hemat kalium yang baru dipelajari secara aktif pada tahap penggunaan praktis di klinik.

Efek samping dari diuretik hemat kalium: hiperkalemia, gangguan menstruasi, suara kasar, hirsutisme, ginekomastia.

Diuretik hemat kalium merupakan kontraindikasi jika hiperkalemia (gagal ginjal kronis atau kombinasi preparat kalium dan inhibitor ACE). Keadaan terakhir dalam praktik klinis tampaknya sangat relatif, karena dengan hipokalemia persisten dan berat yang terkait dengan gangguan repolarisasi, aritmogenogenesis, seluruh arsenal yang tersedia digunakan untuk meningkatkan konsentrasi kalium, termasuk diuretik hemat kalium, sebagai aturan, dan inhibitor ACE dan sediaan langsung kalium.

Diuretik diresepkan pada tanda-tanda pertama sindrom edema, dan aktivitas terapi harus secara langsung tergantung pada tingkat keparahannya [3, 4].

Mulai pengobatan dengan dosis kecil thiazide atau obat-obatan seperti thiazide (25 mg hidroklorotiazid atau dosis lain yang setara) untuk menghindari kehilangan air dan elektrolit yang besar dan cepat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya toleransi yang cepat terhadap diuretik dan aktivasi renin-angiotensin-aldosteron dan sistem simpato-adrenal, hormon antidiuretik, yang berperan penting dalam gagal jantung dalam menjaga gangguan hemodinamik sentral dan perifer.

Jika diperlukan, tingkatkan dosis obat, alih-alih tiazid meresepkan diuretik, atau kombinasikan 2-3 diuretik dengan mekanisme aksi yang berbeda. Hal ini memungkinkan, dengan peningkatan diuresis, untuk mengoreksi pergeseran elektrolit-metabolik yang merugikan, mengurangi risiko mengembangkan resistensi terhadap terapi. Untuk menghindari kehilangan kalium yang berlebihan dalam pengobatan tiazid atau loop diuretik, perlu membatasi asupan garam (hingga 5 g / hari) dan air (hingga 1,5 l / hari). Lebih baik untuk menggabungkan thiazide atau loop diuretik dengan salah satu obat hemat kalium - veroshpiron, triamteren. Pada pasien dengan gagal jantung kronis di luar situasi darurat, asupan diuretik harus menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah tidak lebih dari 1,0 l / hari (penurunan berat badan per 1 kg), sehingga tidak menyebabkan penurunan tajam dalam volume darah yang beredar, yang, pada gilirannya, berdampak buruk pada sistemik. regulasi hemodinamik dan neurohumoral.

Ketika CHF tahap II hidroklorotiazid diresepkan 50 mg 1-2 kali seminggu, jika perlu, meningkatkan dosis menjadi 100-150 mg. Efektivitas pengobatan dinilai oleh diuresis, yang seharusnya meningkat 1,5-2 kali (1,5-2 liter urin). Dalam kasus sindrom edema yang parah, diuretik "loop" yang kuat digunakan. Furosemide diberikan 40 mg parenteral atau oral 2-3 kali seminggu atau lebih. Dengan efek yang tidak memadai, dosis dapat ditingkatkan menjadi 160 mg / hari atau lebih. Akumulasi cairan di perut atau rongga lain menunjukkan adanya hipaldosteronisme sekunder, dalam kasus tersebut, disarankan untuk menggabungkan furosemide dengan spironolactone (150-200 mg / hari).

Harus diingat bahwa terapi diuretik aktif dapat dipersulit oleh dehidrasi, hipokalemia (kelemahan otot, anoreksia, depresi segmen ST, pengurangan amplitudo gelombang T), hiponatremia. Oleh karena itu, ketika kondisi pasien membaik, diuretik harus digunakan lebih jarang dan dengan dosis yang lebih rendah.

Penyebab resistensi terhadap aksi diuretik adalah: pengenceran hiponatremia, hipaldosteronisme, proses inflamasi aktif, hipoproteinemia, kebanyakan (polisitemia), hipotensi, hipoksia. Pasien mungkin menjadi kebal terhadap diuretik dosis tinggi jika mereka mengkonsumsi banyak natrium dengan makanan, minum obat yang dapat memblokir efek diuretik (misalnya, NSAID, termasuk penghambat COX-2) atau memiliki penurunan fungsi ginjal atau perfusi yang signifikan.

Perlawanan dapat dihindari (tergantung pada penyebabnya) dengan memberikan larutan natrium klorida, menggunakan Verochpirone, agen anti-inflamasi dan antibakteri, menyuntikkan albumin dan plasma, perdarahan, menggunakan glikosida jantung dan obat glukokortikoid. Resistensi diuretik sering dapat diatasi dengan pemberian intravena (termasuk penggunaan infus kontinu), menggunakan dua atau lebih diuretik dalam kombinasi (misalnya, furosemide dan metolazone), atau menggunakan diuretik dengan obat-obatan yang meningkatkan aliran darah ginjal (misalnya, agen inotropik positif).

Untuk mengatasi refraktilitas terhadap pengobatan diuretik, serangkaian metode yang lebih maju dapat diterapkan [5]:

1. Batasan ketat asupan garam (dan bukan cairan!).
2. Tujuan diuretik hanya intravena.
3. Penggunaan diuretik dosis tinggi. Ada laporan tentang mengatasi refrakter terhadap terapi saat meresepkan 2000 mg lasix. Dalam kasus-kasus yang sangat sulit, pemberian bolus lasix secara intravena dengan dosis 40-80 mg, diikuti dengan tetes pada tingkat 10-40 mg selama 48 jam dianjurkan.
4. Menciptakan kondisi untuk normalisasi tekanan:

- penolakan untuk mengambil vasodilator, paling sering - ini adalah nitrat, diberikan tanpa indikasi, hanya karena diagnosis PJK;

- jika perlu, penggunaan hormon steroid (prednison intravena hingga 180-240 mg dan oral hingga 30 mg), kordiamin;

- dalam situasi kritis, infus infus dopamin digunakan dengan tingkat "ginjal" 0,5-2,0 mg / kg / menit, berlangsung hingga satu hari. Dalam hal ini, obat karena efeknya pada reseptor dopaminergik dalam isolasi meningkatkan fraksi ginjal dari aliran darah, filtrasi glomerulus dan agak mengurangi reabsorpsi proksimal. Dengan peningkatan durasi pemberian dopamin, serta peningkatan laju infus, efek lain dari obat mulai mendominasi (stimulasi reseptor beta-1 dan kemudian alpha-1), disertai dengan peningkatan tekanan darah dan aksi inotropik, yang membantu menjaga tingkat filtrasi glomerulus yang dapat diterima.

5. Normalisasi profil neurohormonal (penunjukan ACE inhibitor dan antagonis aldosteron). Aldactone (Verohpiron) paling baik diresepkan di pagi hari, selama kenaikan sirkadian maksimum kadar aldosteron dalam dosis 200-300 mg / hari. Harus diingat bahwa obat yang diberikan secara oral mulai bertindak hanya pada hari ke-3, oleh karena itu dalam 2-3 hari pertama lebih baik untuk memberikan obat secara intravena.
6. Normalisasi profil protein - penggunaan albumin (200-400 ml / hari), dimungkinkan bersama dengan diuretik, yang meningkatkan kecepatan penyaringan mereka.
7. Pada tingkat tekanan darah yang memadai, pemberian obat tambahan yang meningkatkan laju filtrasi glomerulus (obat inotropik positif, aminofilin) ​​dimungkinkan.
8. Menggabungkan beberapa diuretik. Kita telah berbicara tentang kemungkinan menggabungkan diuretik aktif dengan inhibitor karbonat anhidrase, yang memungkinkan kita untuk menghindari pengembangan alkalosis, dalam kondisi di mana aksi diuretik thiazide dan loop melemah. Diakarb, pertama, mengasamkan urin, dan kedua, karena pelanggaran reabsorpsi natrium di tubulus proksimal mempertahankan konsentrasi ion yang lebih tinggi dalam urin primer. Karena itu, bagian naik dari Henle lebih "penuh" dengan ion natrium dan substrat untuk aksi loop dan diuretik thiazide meningkat.

Demikian pula, penggunaan gabungan loop dan diuretik tiazid meningkatkan aliran ion natrium ke tubulus distal, di mana antagonis aldosteron bekerja, dan dengan demikian meningkatkan efektivitas penggunaan veroshpiron.

Ini adalah aturan penting: penunjukan obat diuretik mengarah pada fakta bahwa, karena pelanggaran reabsorpsi natrium, "pemuatan" bagian yang lebih jauh dari nefron oleh ion ini meningkat. Akibatnya, efek obat diuretik yang ditujukan pada tubulus bawah berpotensi.

Metode aplikasi dan dosis rejimen spironolactone dapat direpresentasikan sebagai urutan tindakan berikut: 1) menilai tingkat keparahan CHF (spironolactone disarankan untuk menunjuk hanya pada CHF parah); 2) pastikan bahwa kandungan kalium dalam serum darah lebih rendah dari 5,0 mmol / l, dan kreatinin lebih rendah dari 250 mmol / l; 3) pertama menunjuk spironolactone dalam dosis 25 mg / hari; 4) menilai tingkat kalium dalam 4-6 hari; 5) ketika konsentrasi kalium dari 5 hingga 5,5 mmol / l harus mengurangi dosis sebanyak 2 kali; jika tingkat potasium lebih tinggi dari 5,5 mmol / l, penggunaan spironolakton harus dihentikan; 6) jika setelah 1 bulan terapi gejala HF bertahan dan tidak ada hipokalemia, disarankan untuk meningkatkan dosis spironolactone menjadi 50 mg / hari, diikuti dengan penilaian tingkat kalium dalam darah setelah 1 minggu.

Studi terkontrol telah menunjukkan kemampuan diuretik untuk meningkatkan ekskresi natrium dalam urin dan mengurangi gejala retensi cairan pada pasien dengan CHF. Dalam studi jangka pendek ini, terapi diuretik menyebabkan pengurangan CVP, kongesti paru-paru, edema perifer, dan berat badan, yang semuanya diamati pada hari-hari pertama terapi. Dalam studi dengan tindak lanjut jangka menengah, diuretik meningkatkan fungsi jantung dan toleransi olahraga, mengurangi gejala pada pasien dengan CHF. Belum ada studi jangka panjang terapi diuretik pada CHF, dan dengan demikian, efeknya terhadap morbiditas dan mortalitas tidak diketahui.

Penggunaan diuretik yang optimal adalah landasan dari setiap pendekatan yang berhasil untuk mengobati gagal jantung. Ketika menggunakan diuretik pada pasien dengan CHF, dokter harus mengingat hal-hal berikut [6]:

1. Diuretik memberikan perbaikan klinis lebih cepat daripada obat lain untuk pengobatan CHF. Mereka dapat mengurangi edema paru dan perifer dalam beberapa jam atau hari, sementara efek klinis glikosida jantung, ACE inhibitor, atau beta-blocker mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk menjadi jelas.

2. Diuretik adalah satu-satunya obat yang digunakan untuk mengobati CHF yang dapat memperbaiki retensi cairan. Meskipun glikosida jantung dan dosis rendah inhibitor ACE dapat meningkatkan ekskresi natrium urin, beberapa pasien dengan CHF dapat mempertahankan keseimbangan natrium tanpa menggunakan diuretik. Upaya untuk mengganti diuretik dengan ACE inhibitor dapat menyebabkan akumulasi cairan di perifer dan di rongga.

3. Diuretik tidak boleh digunakan sebagai monoterapi dalam pengobatan CHF. Bahkan ketika diuretik berhasil dalam mengelola gejala dan retensi cairan, mereka sendiri tidak mampu mempertahankan stabilitas klinis pasien CHF untuk waktu yang lama. Risiko dekompensasi klinis dapat dikurangi ketika diuretik dikombinasikan dengan digoxin, penghambat ACE, penghambat beta.

4. Penggunaan diuretik dalam dosis yang memadai dan rejimen yang tepat adalah elemen kunci dalam efektivitas obat lain yang digunakan untuk mengobati CHF. Penggunaan yang tidak tepat dan dosis rendah diuretik yang tidak tepat menyebabkan retensi cairan, yang dapat mengurangi respons terhadap inhibitor ACE dan meningkatkan risiko komplikasi ketika menggunakan beta-blocker. Sebaliknya, penggunaan diuretik dosis tinggi yang tidak tepat akan menyebabkan penurunan BCC, yang dapat meningkatkan risiko hipotensi dengan penggunaan ACE inhibitor dan vasodilator dan risiko gagal ginjal dalam pengobatan inhibitor ACE dan antagonis reseptor angiotensin II.

Pemilihan pasien. Diuretik harus diresepkan untuk semua pasien dengan gejala (dan sebagian besar pasien dengan riwayat sebelumnya) retensi cairan. Diuretik harus dikombinasikan dengan ACE inhibitor dan beta blocker (dan biasanya dengan digoxin) [7].

Mulai dan lakukan terapi. Loop diuretik yang paling umum digunakan untuk pengobatan CHF adalah furosemide, tetapi beberapa pasien merespon positif terhadap obat baru dalam kategori ini (misalnya, torasemide) karena bioavailabilitas yang lebih tinggi. Penelitian telah menunjukkan bahwa torsemide dapat mengurangi risiko perkembangan CHF lebih efektif daripada furosemide, tetapi masalah ini tetap kontroversial.

Pada pasien rawat jalan dengan CHF, terapi biasanya dimulai dengan diuretik dosis rendah, dan dosis meningkat sampai diuresis meningkat dan berat badan menurun, rata-rata 0,5-1,0 kg setiap hari. Peningkatan lebih lanjut dalam dosis atau frekuensi asupan diuretik mungkin diperlukan untuk mempertahankan diuresis aktif dan penurunan berat badan. Tujuan akhir dari perawatan adalah untuk menghilangkan gejala retensi cairan, baik dengan mengembalikan CVP ke normal, atau dengan menghilangkan keberadaan edema, atau dengan menggabungkan mekanisme ini.

Diuretik biasanya dikombinasikan dengan pembatasan asupan natrium dengan makanan (kurang dari 3 g setiap hari). Jika tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit muncul, mereka harus diperangi dengan ketekunan dan terapi diuretik harus dilanjutkan. Jika hipotensi atau azotemia muncul sebelum tujuan pengobatan tercapai, dokter dapat memilih untuk mengurangi dosis diuretik, tetapi diuresis harus dipertahankan sampai retensi cairan dihilangkan, bahkan jika strategi ini mengarah pada penurunan moderat pada tekanan darah atau fungsi ginjal, sementara pasien tetap tanpa gejala. Kecemasan berlebihan tentang hipotensi dan azotemia dapat menyebabkan pemberian diuretik yang tidak memadai dan munculnya edema yang resisten.

Volume berlebih yang terus-menerus tidak hanya berkontribusi pada gejala yang menetap, tetapi juga dapat membatasi efektivitas dan membahayakan keamanan penggunaan obat lain yang digunakan untuk mengobati gagal jantung.

Segera setelah retensi cairan dihentikan, perawatan diuretik harus dilanjutkan untuk mencegah pengulangan volume berlebih. Pasien biasanya diberi dosis diuretik yang tetap, tetapi dosis obat ini harus disesuaikan secara berkala. Dalam banyak kasus, penyesuaian ini dapat dilakukan dengan mengukur berat badan harian pasien dengan menasihatinya pada penyesuaian dosis dengan kenaikan atau penurunan berat badan di luar batas tertentu.

Respon terhadap diuretik tergantung pada konsentrasi obat dan waktu diekskresikan dalam urin. Pasien dengan CHF moderat berespons positif terhadap dosis rendah, karena penyerapannya dalam usus cepat dan obat-obat ini dengan cepat mencapai tubulus ginjal. Namun, dengan CHF progresif, penyerapan obat dapat menurun karena edema usus atau perfusi usus tidak mencukupi, dan pemberian obat dapat menurun karena penurunan kronis dalam perfusi ginjal. Oleh karena itu, perkembangan klinis CHF ditandai oleh kebutuhan untuk meningkatkan dosis diuretik.

Bahaya pengobatan diuretik. Efek merugikan utama dari diuretik termasuk ketidakseimbangan elektrolit, hipotensi dan azotemia. Diuretik juga dapat menyebabkan gangguan pendengaran, tetapi ini biasanya cocok dengan kerangka intoleransi individu atau terjadi ketika meresepkan dosis obat yang sangat tinggi. Diuretik dapat menyebabkan hilangnya kation-kation penting (kalium dan magnesium), yang dapat mempengaruhi pasien terhadap aritmia serius, terutama dengan terapi glikosida jantung [7, 8]. Risiko deplesi elektrolit meningkat tajam ketika dua diuretik digunakan dalam kombinasi. Hilangnya elektrolit dikaitkan dengan peningkatan pengiriman natrium ke tubulus ginjal distal dan pertukaran natrium dengan kation lain, suatu proses yang diperkuat oleh aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Kekurangan kalium dapat diperbaiki dengan pemberian kalium jangka pendek dan, dalam kasus yang parah, dengan pemberian magnesium tambahan. Penggunaan ACE inhibitor secara bersamaan atau kombinasinya dengan zat pengawet kalium dapat mencegah penipisan elektrolit pada kebanyakan pasien yang menggunakan loop diuretik. Ketika obat ini diresepkan, pemberian potassium oral yang berkepanjangan tidak diperlukan dan bahkan mungkin berbahaya.

Penggunaan diuretik yang berlebihan dapat mengurangi tekanan darah, merusak fungsi ginjal, dan toleransi olahraga. Hipotensi dan azotemia juga dapat muncul sebagai akibat dari perkembangan CHF, yang dapat ditingkatkan dengan upaya untuk mengurangi dosis diuretik. Jika tidak ada tanda-tanda retensi cairan, hipotensi dan azotemia kemungkinan terkait dengan penurunan BCC dan dapat diatasi setelah mengurangi dosis diuretik. Jika gejala retensi cairan hadir, hipotensi dan azotemia jelas mencerminkan CHF progresif dan penurunan perfusi perifer yang efektif. Pasien tersebut harus dirawat dengan mengambil dosis pemeliharaan diuretik dan meningkatkan perfusi organ target.

Kriteria untuk efek positif obat diuretik untuk CHF adalah: meningkatkan kondisi klinis pasien (mengurangi edema, mengurangi berat badan, sesak napas, meningkatkan toleransi olahraga, dll.), Penurunan tekanan pengisian ventrikel yang terus menerus saat istirahat dan selama berolahraga, mengurangi frekuensi kematian mendadak, perkembangan kecelakaan vaskular akut, peningkatan harapan hidup.

Dengan demikian, analisis yang disajikan, berdasarkan data literatur yang tersedia dan pengalaman praktis dalam penggunaan obat diuretik, mencerminkan aspek klinis utama dari penggunaan diuretik pada gagal jantung kronis. Penulis materi berharap bahwa referensi, informasi teoritis dan praktis yang diberikan dalam artikel ini akan membantu dokter mengoptimalkan pemberian diuretik untuk pasien dengan CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Sunat A.G., Filippov A.E. Farmakologi klinis dan farmakoterapi penyakit dalam (panduan metodologis), - St. Petersburg - 2000 - 365 p.

2. Kushakovsky, MS Gagal jantung kongestif kronis. Kardiomiopati idiopatik. SPb.: Foliant, 1998.- 320 hal.

3. Mareev V.Yu. Diuretik dalam pengobatan gagal jantung / / Gagal jantung. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Rekomendasi untuk perawatan rasional pasien dengan gagal jantung // Сonsilium medicum. - 1999. - Jilid 1, No. 3. - hal.109-147.

5. Sunat A.G., Vologdina I.V. Gagal jantung kronis. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 hal.

6. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung kronis // Gagal jantung. - 2001. - Vol. 2, No. 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Pedoman untuk Gagal Jantung Kronis //