Neutropenia pada anak-anak. Pengobatan neutropenia pada anak-anak

Neutropenia darah (granulositopenia, agranulositosis) terjadi sebagai sindrom klinis dan hematologi dari penyakit yang umum atau sebagai patologi primer granulosit neutrofilik - sel darah putih dari subspesies leukosit granulosit.

Kondisi ini ditandai dengan produksi neutrofil yang tidak mencukupi oleh sumsum tulang atau peningkatan kematiannya, yang mengarah pada penurunan jumlah absolut granulosit yang beredar dalam darah perifer.

Neutrofil merupakan kelompok leukosit terbesar. Tugas utama mereka adalah melindungi orang dari segala macam infeksi, terutama bakteri dan jamur, dengan memerangi patogen yang masuk ke dalam tubuh. Sel-sel pembunuh ini mengenali bakteri patogen, menyerap dan membelah mereka, dan kemudian mati sendiri. Selain itu, leukosit neutrofilik mampu menghasilkan zat antimikroba spesifik yang membantu tubuh mengatasi mikroorganisme asing yang patogen.

Konten

Neutropenia dianggap sebagai penurunan dalam darah dari jumlah total leukosit kurang dari 1500 sel / μl. Subjek agranulositosis, yang merupakan derajat neutropenia ekstrem, dilakukan dengan penurunan jumlah leukosit di bawah 1000 sel / μl atau granulosit yang kurang dari 750 sel / μl.

Deteksi neutropenia dalam darah menunjukkan pelanggaran imunitas, penghambatan proses pembentukan darah di sumsum tulang yang bersifat organik atau fungsional, penghancuran dini sel darah putih di bawah pengaruh kompleks imun yang beredar, faktor toksik, antibodi terhadap leukosit.

Dengan penurunan tajam dalam jumlah atau tidak adanya leukosit dalam darah, respon imun terhadap masuknya patogen ke dalam tubuh tidak cukup efektif, dalam bentuk neutropenia yang parah, mungkin tidak ada respons. Ini mengarah pada perkembangan jamur, infeksi bakteri dan komplikasi septik yang serius.

Pada pria, neutropenia didiagnosis 2-3 kali lebih sedikit dibandingkan pada wanita. Itu ditemukan pada segala usia, tetapi lebih sering setelah 40-45 tahun. Peningkatan frekuensi kasus agranulositosis yang terdeteksi terkait dengan pelepasan dan penggunaan aktif dalam praktik medis persiapan farmakologis baru yang kuat dari spektrum aktivitas yang luas, serta peningkatan jumlah penyakit sistemik dan penyakit lain yang didiagnosis yang banyak digunakan untuk pengobatan dengan sitostatika.

Etiologi neutropenia

Penyebab neutropenia, berdasarkan patomekanisme, dibagi menjadi tiga kelompok:

1. Pelanggaran rasio granulosit yang bersirkulasi secara bebas yang membentuk kumpulan sirkulasi dan mengendapkan leukosit dari kumpulan marginal (parietal), yaitu sel yang menempel pada dinding pembuluh darah, serta akumulasi sejumlah besar leukosit polimorfonuklear dalam fokus inflamasi.
2. Gangguan produksi granulosit di sumsum tulang karena cacat pada sel-sel progenitor, bersama dengan migrasi leukosit ke dasar perifer.
3. Perubahan struktur atau penghancuran terisolasi neutrofil di saluran perifer akibat aksi antibodi anti-leukosit.

Neutropenia demam berkembang pada pasien yang menerima sitostatika, radiasi, dan kemoterapi, yang diresepkan sebagai pengobatan untuk leukemia dan penyakit onkologis lainnya.

Faktor etiologi agranulositosis myelotoxic adalah:

• terapi radiasi;
• radiasi pengion;
• sitostatik dan obat-obatan beracun lainnya yang secara negatif mempengaruhi proses pembentukan darah, misalnya, diuretik merkuri, antidepresan, antihistamin, dan juga streptomisin, aminazine, colchicine, gentamicin.

Neutropenia imun memicu penyakit berikut:

Ini dapat berkembang pada latar belakang mengambil NSAID, sulfonamid, obat yang digunakan untuk mengobati diabetes, TBC, infeksi cacing.

Neutropenia autoimun berkembang pada rheumatoid arthritis, scleroderma, lupus erythematosus dan collagenosis lainnya. Agranulositosis yang parah menandakan adanya penyakit sumsum tulang, seperti anemia aplastik, leukemia limfositik kronis, sindrom Felty, mielofibrosis.

Netropenia bawaan pada anak-anak adalah konsekuensi dari kelainan genetik. Neutropenia jinak transien dalam diri mereka lewat sendiri tanpa membahayakan tubuh.

Penyakit bawaan, disertai dengan penurunan jumlah neutrofil:

• kelainan imunodefisiensi bawaan;
• neutropenia siklik;
• myelohexia;
• asidemia;
• glikogenosis;
• dyskeratosis bawaan;
• chondrodysplasia metaphyseal;
• Sindrom Kostman.

Penyebab lain termasuk berbagai infeksi virus, bakteri dan parasit (TBC, HIV, infeksi sitomegalovirus), defisiensi vitamin (anemia megaloblastik dengan defisiensi B).₁₂ dan / atau asam folat), cachexia.

Foto

Klasifikasi Neutropenia

Neutropenia bersifat bawaan (termasuk primer) dan didapat (sekunder). Di antara anak-anak primer jinak kronis, imun dan neutropenia herediter (ditentukan secara genetik). Agranulositosis dalam bentuk sekunder adalah imun, atau heptana, mielotoksik (sitostatik), autoimun. Penurunan granulosit karena penyebab yang tidak dapat dijelaskan dianggap sebagai neutropenia idiopatik.

Mengenai kekhasan dari proses, bentuk neutropenia akut dan kronis diisolasi. Tingkat keparahan kondisi bersamaan dengan tingkat keparahan manifestasi klinis tergantung pada tingkat neutrofil dalam darah:

• keparahan ringan pada tingkat leukosit neutrofilik dalam kisaran 1500-1000 sel / μl;
• derajat sedang - dari 1000 hingga 500 sel / μl;
• parah - kurang dari 500 sel / ml atau tidak adanya granulosit dalam darah tepi.

Dokter berbicara tentang neutropenia absolut dengan penurunan jumlah absolut neutrofil. Kebetulan dalam studi darah, tingkat neutrofil dalam persen - unit relatif - berada di bawah normal, dan konversi ke unit absolut menunjukkan tingkat, kemudian neutropenia dianggap relatif.

Gejala

Manifestasi spesifik neutropenia sendiri belum. Klinik ini dikaitkan dengan penyakit yang menyebabkan penurunan granulosit, atau infeksi yang berkembang karena penurunan kekebalan. Durasi dan tingkat keparahan penyakit akan tergantung pada faktor etiologi, bentuk dan durasi neutropenia.

Derajat ringan biasanya tanpa gejala, tetapi mungkin ada episode infeksi virus atau bakteri yang merespons terapi standar dengan baik.

Dengan tingkat keparahan sedang, sering terjadi infeksi purulen yang berulang. Melemahnya pertahanan tubuh menyebabkan infeksi virus pernapasan akut, tonsilitis dan penyakit akut lainnya yang berasal dari virus atau bakteri.

Bentuk parah - agranulositosis - ditandai dengan proses ulseratif-nekrotik, lesi virus, jamur atau bakteri yang parah, gejala keracunan. Risiko sepsis dan kematian meningkat karena terapi yang dipilih tidak memadai.

Jika jumlah absolut dari neutrofil yang beredar dalam darah turun di bawah 500 atau jumlah absolut granulosit kurang dari 1000 sel / μl, neutropenia febril berkembang. Manifestasi awalnya adalah suhu tubuh yang demam (39-40%). Demam disertai dengan berkeringat, takikardia, tremor, kelemahan parah, artralgia, pucat, hipotensi hingga timbulnya kolaps atau syok kardiovaskular.

Agranulositosis imun dimanifestasikan oleh proses nekrotik mukosa faring dan rongga mulut (stomatitis, faringitis, radang gusi, radang amandel, radang amandel) dan gejala terkait. Nekrosis dapat diamati pada lidah yang lunak atau keras, lidah. Kondisi ini diperburuk oleh limfadenitis regional, splenomegali sedang dan hepatomegali.

Agranulositosis myelotoxic ditandai oleh sindrom hemoragik yang cukup jelas dengan memar tubuh, gusi berdarah, hematuria, dan mimisan.

Dengan lokalisasi proses inflamasi dan ulseratif di paru-paru, terjadi pneumonia fibrosa-hemoragik, yang hasilnya mungkin berupa gangren paru atau abses. Abses subkutan, panaritium terjadi dengan kekalahan pada kulit. Enteropati nekrotik dengan gejala-gejala seperti mual dan muntah, terlepas dari asupan makanan, sakit perut akut, sembelit, atonia usus, terjadi ketika proses ulseratif mempengaruhi usus kecil.

Neutropenia herediter yang parah - sindrom Kostman - yang sudah ada di tahun pertama kehidupan menyebabkan infeksi bakteri persisten yang cenderung kambuh. Gambaran klinisnya berbeda: dari beragam bisul pada tubuh, hingga pneumonia berat. Anak-anak dengan neutropenia Kostman beresiko untuk terjadinya sindrom mieloplastik atau leukemia mieloblastik.

• peritonitis;
• perforasi usus, kandung kemih, langit-langit lunak, vagina (tergantung pada lokasi proses);
• sepsis;
• gangren paru;
• hepatitis akut;
• abses;
• mediastinitis.

Diagnostik

Penelitian utama bertujuan untuk menentukan tingkat neutrofil - tes darah klinis dengan formula leukosit. Jika analisis dilakukan "secara manual", yaitu penghitungan semua indikator dilakukan oleh teknisi laboratorium menggunakan mikroskop, maka jumlah absolut leukosit ditentukan dan sesuai dengan bentuk, dan basofil, eosinofil, mielosit, sel stab, neutrofil tersegmentasi dan lainnya relatif. Lebih nyaman ketika analisis dilakukan menggunakan auto-analyzer. Dalam hal ini, nilai absolut dan relatif (persen) secara otomatis dihitung.

Dengan derajat sedang, granulositopenia, anemia sedang, leukopenia sering terdeteksi, dengan agranulositosis berat, trombositopenia.

Untuk menentukan penyebab pasti neutropenia, serta lokalisasi fokus, sejumlah penelitian lain diperlukan:

• biopsi sumsum tulang diikuti oleh mielogram;
• analisis dengan perhitungan titer antibodi anti-granulosit terhadap sitoplasma neutrofil;
• kultur darah rangkap tiga untuk sterilitas;
• tes darah biokimia;
• Diagnostik PCR;
• analisis untuk deteksi antibodi terhadap virus hepatitis (HBsAg, Anti-HAV-IgG, dll.);
• imunogram;
• penelitian sitologi, mikrobiologis, budaya;
• analisis tinja untuk mendeteksi enterobacteria patogen.

Pemilihan metode untuk memeriksa pasien dibuat relatif terhadap penyakit. Pemeriksaan bakteriologis dari dahak, urin, muntah atau cairan tubuh lainnya mungkin diperlukan, serta rontgen paru-paru, MRI atau CT berbagai organ, dan sebagainya.

Video

Perawatan

Tidak ada obat langsung yang mengatur jumlah neutrofil. Pengobatan terdiri dari menghilangkan penyebabnya, memerangi penyakit yang mendasarinya yang menyebabkan penurunan jumlah granulosit, dan infeksi terkait.

Pemilihan kombinasi obat dan dosisnya didasarkan pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi umum pasien, serta keberadaan dan tingkat keparahan infeksi terkait.

Terapi obat meliputi:

• antibiotik;
• antimikotik;
• glukokortikosteroid;
• iv transfusi gamma dan imunoglobulin, plasma, granulosit, massa trombosit atau leukosit, larutan kristaloid;
• stimulan leukopoiesis.

Pada kasus agranulositosis yang parah, plasmaferesis ditambahkan ke farmakoterapi. Pasien harus ditempatkan dalam kotak, di mana kondisi aseptik dibuat (isolasi sebagian atau lengkap dari pengunjung, perawatan kuarsa reguler, dll.) Untuk mencegah penambahan infeksi dan pengembangan komplikasi.

Neutropenia relatif pada anak-anak

Diposting oleh pada 11/27/09 • Kategori Pediatri

Neutropenia terjadi sebagai sindrom atau didiagnosis sebagai penyakit utama leukosit neutrofilik dan / atau prekursornya. Kriteria neutropenia adalah penurunan absolut dalam jumlah neutrofil (tusukan + tersegmentasi): pada anak di bawah 1 tahun di bawah 1 ribu dalam 1 μl, setelah 1 tahun - kurang dari 1,5 ribu dalam 1 μl darah.

I. Gangguan produksi neutrofil di sumsum tulang akibat cacat pada sel-sel progenitor dan / atau lingkungan mikro, atau migrasi neutrofil ke unggun perifer (neutropenia herediter, sindrom neutropenia dengan anemia aplastik).

Ii. Gangguan rasio sel yang bersirkulasi dan kumpulan parietal, akumulasi neutrofil di pusat peradangan - neutropenia redistributif.

Iii. Penghancuran neutrofil di dasar perifer dan di berbagai organ oleh fagosit - neutropenia imun dan sindrom hemofagosit, sekuestrasi pada infeksi, pengaruh faktor-faktor lain.

Mungkin ada kombinasi berbagai faktor etiologi di atas.

Sindrom Neutropenia adalah karakteristik dari banyak kelainan darah (leukemia akut, anemia aplastik, sindrom Shwachman-Dayemonde, sindrom mielodisplastik), jaringan ikat, defisiensi imun primer (agammaglobulinemia terkait-X, hiper terkait-X, IgM hiper terkait, defisiensi imunologis variabel umum), virus dan beberapa infeksi bakteri.

Neutropenia dibagi menjadi primer dan sekunder, turun temurun dan didapat.

Di antara neutropenia primer dipancarkan ditentukan secara genetik (herediter), imun dan neutropenia jinak kronis.

Gambaran klinis terutama disebabkan oleh keparahan neutropenia, dan perjalanan penyakit tergantung pada penyebab dan bentuknya.

Neutropenia ringan dapat asimptomatik, atau pasien mungkin sering mengalami infeksi virus pernapasan akut, infeksi bakteri lokal yang rentan terhadap metode pengobatan standar.

Bentuk moderat ditandai dengan kekambuhan infeksi purulen terlokalisasi, infeksi virus pernapasan akut, infeksi berulang rongga mulut (stomatitis, gingivitis, penyakit periodontal). Mungkin ada perjalanan tanpa gejala, tetapi dengan agranulositosis.

Neutropenia yang parah disertai dengan keracunan parah, demam, infeksi bakteri dan jamur yang parah, lesi mukosa nekrotik, lebih sedikit kulit, pneumonia destruktif, peningkatan risiko sepsis dan mortalitas tinggi dengan terapi yang tidak memadai.

1) perkembangan penyakit, sejarah keluarga yang terbebani;

2) gejala klinis;

3) hemogram dalam dinamika dengan menghitung jumlah trombosit setiap minggu selama satu bulan (2-3 kali seminggu selama 2 bulan jika diduga ada bentuk siklik);

4) mielogram dengan neutropenia berat dan sedang;

5) penentuan serum imunoglobulin;

6) studi titer antibodi anti-granulosit (AGAT) dalam serum pasien dengan penentuan antibodi terhadap membran dan sitoplasma neutrofil menggunakan antibodi monoklonal - sesuai dengan indikasi (tipikal dari bentuk terkait virus);

7) sesuai indikasi - tes khusus (budaya, sitogenetik, molekul-biologis).

Seorang pasien dengan jumlah neutrofil absolut kurang dari 500 per μL dan demam, terlepas dari apa yang dimaksudkan sebagai neutropenia, harus segera memulai terapi antibiotik empiris. Taktik lebih lanjut ditentukan oleh sifat dan arah neutropenia.

Di antara neutropenia herediter primer yang dipancarkan:

1) neutropenia kronis dengan gangguan maturasi neutrofil di sumsum tulang pada tingkat pro dan mielosit ("dengan terobosan tinggi pada maturasi"), termasuk penyakit Kostman;

2) neutropenia siklik;

3) neutropenia kronis dengan gangguan keluaran granulosit dari sumsum tulang (myelohexia).

Kriteria diagnostik umum untuk neutropenia herediter adalah:

· Mewujudkan gambaran klinis dari bulan-bulan pertama kehidupan;

· Netropenia permanen atau siklik (200-1000 neutrofil per μL) dalam kombinasi dengan monositosis dan dalam setengah kasus dengan eosinofilia;

· Perubahan mielogram ditentukan oleh bentuk penyakit;

· Metode biologis molekuler dapat mengungkapkan cacat genetik.

Sindrom Kostman (agranulositosis ditentukan secara genetik anak-anak) adalah bentuk paling parah dari neutropenia herediter. Jenis pewarisan bersifat resesif autosom, tetapi mungkin ada kasus sporadis dan jenis pewarisan yang dominan.

Debut penyakit pada bulan-bulan pertama kehidupan atau pada periode neonatal dalam bentuk infeksi bakteri berulang yang parah - stomatitis, radang gusi, pneumonia, termasuk destruktif. Anak tersebut telah mengumumkan agranulositosis: jumlah neutrofil kurang dari 300 dalam 1 μl. Myelogram: hanya promyelocytes dan / atau myelocytes, peningkatan jumlah eosinofil dan monosit. Nukleus atipikal, butiran azurofilik besar dan vakuola di sitoplasma ditemukan di promyelocytes. Pada beberapa pasien (terutama dalam kasus sporadis), mutasi gen (gen ELA-2), yang mengkode pembentukan neutrofil elastase, terdeteksi. Dalam proses kehidupan, sebagian pasien dengan sindrom Kostman (13-27%) memperoleh mutasi titik gen reseptor, G-CSF. Pasien-pasien ini berisiko tinggi terhadap pengembangan leukemia myeloblastic akut dan sindrom myelodysplastic.

Pengobatan: 1) faktor stimulasi koloni (CSF) - G-CSF (filgrastim dan lenograstim) dalam dosis terapi harian 6-10 μg / kg secara subkutan. Dosis pemeliharaan individu, perlu untuk mempertahankan jumlah absolut neutrofil lebih dari 1000 dalam 1 μl. Digunakan seumur hidup;

2) pada periode eksaserbasi infeksi - antibiotik spektrum luas, obat antijamur;

3) dalam kasus yang sangat parah, diindikasikan transfusi granulosit donor;

4) dengan resistensi terhadap pengobatan CSF atau munculnya mutasi gen reseptor G-CSF, diindikasikan transplantasi sumsum tulang alogenik.

Tanpa perawatan khusus, pasien meninggal lebih awal pada usia dini.

Cyclic Neutropenia (CN)

CN adalah penyakit resesif autosomal yang jarang (1-2 kasus per 1 juta populasi). Opsi keluarga memiliki jenis warisan dan debut yang dominan, sebagai aturan, pada tahun pertama kehidupan. Ada kasus sporadis - pada usia berapa pun. Di jantung CN adalah pelanggaran terhadap regulasi granulocytopoiesis dengan konten CSF yang normal dan bahkan meningkat - selama periode ketika pasien meninggalkan krisis.

Secara klinis, penyakit ini memanifestasikan dirinya dengan krisis neutropenia yang berulang secara teratur dengan frekuensi tertentu, di mana pasien mengalami demam, stomatitis, radang gusi, faringitis, limfadenitis dan fokus infeksi bakteri lokal lainnya, jarang terdapat abses di paru-paru dan septikemia. Di luar krisis, kondisi pasien dinormalisasi. Perkembangan infeksi disebabkan oleh penurunan jumlah neutrofil menjadi tunggal; selain itu, monositosis dan eosinofilia dicatat dalam hemogram. Durasi krisis adalah 3-10 hari, setelah itu nilai-nilai hemogram dinormalisasi. Interval antara krisis adalah 21 hari (14 hari - 3 bulan). Diagnosis CN didokumentasikan oleh hasil tes darah 2-3 kali seminggu selama 8 minggu.

Pengobatan: 1) G-CSF 3-5 mcg / kg secara subkutan. Obat ini diberikan selama 2-3 hari sebelum krisis dan berlanjut sampai hemogram dinormalisasi. Taktik lain adalah terapi terus menerus dengan CSF setiap hari atau 2-3 μg / kg setiap hari. Ini cukup untuk mempertahankan jumlah neutrofil lebih dari 500 per μL, yang memastikan kualitas hidup yang memuaskan;

2) dalam pengembangan infeksi - antibiotik dan terapi lokal.

Neutropenia yang ditentukan secara genetis kronis dengan gangguan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang (myelohexia)

Penyakit dengan pewarisan resesif autosom. Neutropenia disebabkan oleh dua cacat: pemendekan kehidupan neutrofil, percepatan apoptosisnya di sumsum tulang dan penurunan kemotaksis. Selain itu, aktivitas fagositik neutrofil berkurang.

Klinik: pada tahun pertama infeksi bakteri lokal berulang (pneumonia, stomatitis, radang gusi). Dalam darah tepi, neutropenia dan leukopenia dikombinasikan dengan monositosis dan eosinofilia. Terhadap latar belakang komplikasi bakteri - leukositosis neutrofilik, yang setelah 2-3 hari memberi jalan kepada leukopenia. Myelogram: normo-atau sumsum tulang, peningkatan seri granulosit dengan rasio normal elemen seluler dan dominasi sel dewasa. Diamati hipersegmentasi nukleus tersegmentasi nukleus di sumsum tulang, vakuolisasi sitoplasma, jumlah butiran berkurang.

Pengobatan: antibiotik, CSF, donor granulosit.

Neutropenia jinak kronis kronis

Terjadi secara spontan pada usia 1-2 tahun, sembuh secara mandiri pada 2-5 tahun. Itu hasil dalam bentuk ringan. Jumlah neutrofil 500-1000 dalam 1 μl. Pada punctate sumsum tulang, jumlah neutrofil tersegmentasi berkurang, dan jumlah neutrofil tusukan meningkat.

Perawatan adalah standar. Vaksinasi profilaksis dilakukan berdasarkan usia dengan jumlah absolut neutrofil lebih dari 800 dalam 1 μl.

· Transimun - jika ibu menderita neutropenia autoimun;

· Penyakit jaringan ikat difus (lupus erythematosus sistemik, rheumatoid arthritis remaja, scleroderma);

· Penyakit limfoproliferatif (penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, leukemia limfatik kronis);

Neutropenia imun primer terjadi terutama pada anak-anak pada dua tahun pertama kehidupan.

Netropenia issoimun (alloimun) terjadi pada janin karena ketidakcocokan antigenik ibu dan neutrofilnya. Isoantibodi maternal (Ig G) menembus plasenta dan menghancurkan neutrofil janin.

Frekuensi adalah 2 per 1000 bayi baru lahir. Asimptomatik atau ringan, jarang - parah. Diagnosis dibuat pada periode neonatal atau dalam 3 bulan pertama kehidupan. Dalam serum darah terdeteksi isoantibodi anak.

Tanpa adanya infeksi, pengobatan tidak diperlukan. Dalam kasus kehadiran mereka, antibiotik, dalam bentuk yang cukup parah, tambahan imunoglobulin G (IVIG G) intravena, G - CSF dalam kombinasi dengan IVIG G dan antibiotik spektrum luas.

Neutropenia autoimun (AIN) adalah 65% dari neutropenia primer.

· Adanya antibodi autoantigranulosit dalam serum pasien adalah kriteria utama;

· Hubungan dengan infeksi (seringkali virus) dan / atau pengobatan (sulfonamid, obat antiinflamasi nonsteroid, dll.);

· Peningkatan kadar sel plasma dalam darah tepi;

· Sitopenia imun lainnya.

Adrift akut (hingga 4 bulan) dan neutropenia autoimun kronis (lebih dari 4 bulan); keparahan - ringan, sedang dan berat.

Pada anak kecil, neutropenia ringan akut terjadi. Neutropenia absolut adalah 500-1000 dalam 1 μl. Anak yang lebih besar lebih mungkin mengembangkan AIN berat akut - agranulositosis imun akut. Secara klinis dimanifestasikan oleh demam, faringitis, stomatitis, pneumonia, dengan terapi yang tidak adekuat, sepsis dengan mortalitas tinggi dengan cepat berkembang.

Perawatan. Perawatan ringan tidak diperlukan. Dengan bentuk AIN sedang dan berat, kortikosteroid diresepkan pada tingkat 2-5 mg / kg / hari, serta IVIG G dalam dosis 1,5-2 g / kg. Obat pilihan adalah G-CSF 8-10 mcg / kg / hari dalam kombinasi dengan terapi dasar (antibiotik, antijamur dan antivirus). Pada AIN kronis, G-CSF dan IVIG G efektif.

Imunisasi direkomendasikan setelah satu tahun. Dalam bentuk yang parah dan tentu saja taktik individu.

Anak-anak jarang berkembang, lebih sering di usia yang lebih tua. Mekanisme perkembangan: kebal atau sitotoksik. Mungkin ada kekhasan obat karena enzim atau gangguan metabolisme pasien. Sebagai pengobatan, disarankan untuk membatalkan obat atau mengurangi dosis. Dalam kasus yang parah, CSF ditentukan dan terapi posindromnaya dilakukan.

A.M. Terbakar

Akademi Medis Negara Izhevsk

Ozhegov Anatoly Mikhailovich - Dokter Ilmu Kedokteran, Profesor, Kepala Departemen Pediatri dan Neonatologi

1. Almazov V.A., Afanasyev B.V., Zaritsky A.Yu., Shishkov A.L. Leukopenia. L.: Kedokteran, 1981. 240 hal.

2. Panduan praktis tentang penyakit anak-anak: hematologi / onkologi anak. Di bawah ed umum. Kokolina V.F. dan Rumyantseva A.G. M.: Medpraktika, 2004. 791 hal.

3. Reznik B.Ya., Zubarenko A.V. Hematologi praktis masa kecil. Kiev.: Kesehatan, 1989. 400 hal.

4. Manual hematologi. Ed. Vorobyov A.I. M.: Kedokteran, 1985. 447 hal.

Dr Komarovsky tentang neutropenia pada anak-anak

Semua orang tua membawa anak-anak mereka ke poliklinik untuk menyumbangkan darah. Ibu dan ayah tahu bahwa teknisi laboratorium memeriksa komposisi darah untuk jumlah hemoglobin, untuk menentukan jumlah sel darah lain, fungsi dan tujuan yang tetap menjadi misteri besar bagi pasien. Dan karena diagnosis, yang kadang-kadang dilakukan setelah tes darah anak, adalah neutropenia, menyebabkan kengerian dan banyak pertanyaan. Tentang ini memberitahu dokter anak terkenal Evgeny Komarovsky.

Neutropenia pada anak-anak adalah penurunan darah dari jenis sel darah putih tertentu (sel yang terlibat dalam proses kekebalan). Leukosit ini adalah yang paling banyak dan disebut neutrofil. Mereka diciptakan oleh alam untuk melawan bakteri yang menyebabkan berbagai penyakit. Sel-sel ini diproduksi oleh pembela sumsum tulang, setelah itu mereka memasuki aliran darah dan melanjutkan untuk "patroli" tubuh, yang berlangsung 6 jam. Jika selama ini mereka menemukan bakteri yang dapat digunakan untuk melawan, proses penghancurannya dimulai. Jika tidak ditemukan, mereka diganti di pos dengan batch baru neutrofil. Ketika ada kekurangan sel-sel ini, anak menjadi paling rentan terhadap berbagai penyakit.

Apa itu

Setiap penyakit, baik itu virus, bakteri atau parasit, dapat menyebabkan penurunan jumlah neutrofil yang "bisa dikerjakan". Kekurangan vitamin B12, penyakit ganas pada sumsum tulang (leukemia, dll.) Dapat menyebabkan neutropenia, kadang-kadang jumlah neutrofil berkurang pada kasus penyakit limpa dan pankreas. Dengan demikian, para dokter untuk diagnosis "neutropenia" setelah mengidentifikasi penyebabnya harus menambahkan kata lain - apakah itu jinak atau ganas.

Pada anak-anak hingga satu tahun, menurut Komarovsky, bentuk jinak dari penyakit, yang disebut neutropenia siklik, sering didiagnosis, di mana jumlah leukosit-neutrofil yang penting meningkat atau menurun. Situasi ini tidak memerlukan banyak perawatan, dan itu sendiri semakin mendekati usia tiga tahun.

Jenis penyakit yang paling parah adalah autoimun. Dengan dia, kekebalan anak itu untuk beberapa alasan menganggap neutrofil sebagai agen asing dan secara aktif menghancurkan mereka. Dengan formulir ini, bantuan medis yang berkualitas diperlukan.

Perawatan menurut Komarovsky

Perawatan yang memadai berarti mengetahui penyebab pastinya karena ada penurunan jumlah neutrofil dalam darah:

• Sumsum tulang dirusak oleh infeksi virus yang kuat. Ini biasanya merupakan fenomena sementara, akan membutuhkan terapi pemeliharaan.
• Agranulositosis. Patologi bawaan, dibedakan oleh perjalanan yang sangat parah. Mungkin memerlukan terapi antibiotik dengan efek tambahan obat pada pertumbuhan koloni neutrofil. Terkadang anak seperti itu membutuhkan transplantasi sumsum tulang.
• Neutropenia jinak. Bentuk ringan bawaan atau sifat yang didapat, perawatan dalam tahap ringan tidak memerlukan. Di tengah, dimungkinkan untuk meresepkan terapi pemeliharaan.
• Bentuk penyakit yang berulang secara permanen. Jika kekurangan sel ditemukan setiap 3-4 minggu, anak sering mengalami stomatitis, maka antibiotik dapat diresepkan untuknya, serta obat yang bekerja pada pertumbuhan koloni granulosit dapat diresepkan.
• Neutropenia dengan kelelahan. Jika anak kelelahan, ia memiliki kekurangan vitamin B12, serta asam folat, pengobatan akan ditujukan untuk menghilangkan kekurangan tersebut dengan meresepkan terapi vitamin dan obat-obatan asam folat, serta koreksi nutrisi.

• Bentuk medis. Jika patologi telah muncul di latar belakang mengambil obat-obatan tertentu, mereka harus segera dibatalkan dan perawatan suportif harus diberikan jika perlu.
• Bentuk idiopatik autoimun, gagal menentukan penyebab pastinya. Anak tersebut diberi resep kortikosteroid dan pemberian imunoglobulin secara intravena.
• Neutropenia pada bayi baru lahir. Masalah bawaan terkait dengan penghambatan neutrofil janin oleh antibodi ibu. Dengan dia, anak diberikan perawatan suportif, kadang-kadang kondisi itu sendiri menjadi normal dalam beberapa hari.

Cara mencegah efek neutropenia, lihat video berikutnya.

Neutropenia: kejadian, derajat, bentuk dan perjalanannya, ketika berbahaya, bagaimana cara mengobati

Neutropenia adalah suatu kondisi patologis di mana jumlah neutrofil dalam tubuh menurun tajam. Ini dapat bertindak sebagai patologi independen, tetapi lebih sering merupakan konsekuensi dari penyakit lain dan penyebab eksternal, yaitu, itu adalah komplikasi.

Leukosit dianggap sebagai sel utama sistem kekebalan tubuh, yang fungsinya meliputi pengenalan seluruh alien, penghancuran dan penyimpanan ingatan akan pertemuan dengan antigen spesifik (protein asing). Beberapa leukosit dengan granula spesifik dalam sitoplasma disebut granulosit. Penurunan jumlah mereka disebut agranulositosis.

Granulosit termasuk, selain neutrofil, leukosit eosinofilik dan basofilik, tetapi karena neutrofil adalah massa utama, istilah agranulositosis juga dapat digunakan sebagai sinonim untuk neutropenia, yang berarti penurunan jumlah, di atas semua, neutrofil.

Neutrofil secara aktif terlibat dalam netralisasi mikroorganisme, mereka ditemukan dalam jumlah besar dalam fokus peradangan bernanah. Sebenarnya, nanah adalah hasil dari penghancuran mikroba, sel-sel jaringannya sendiri dan neutrofil, yang dengan cepat bermigrasi ke fokus peradangan dari aliran darah.

Di dalam tubuh, neutrofil ditemukan di sumsum tulang, di mana mereka matang dari pendahulu kuman hemopoietic putih, dalam darah tepi dalam keadaan bebas atau berhubungan dengan dinding pembuluh darah, serta dalam jaringan.

Biasanya, neutrofil merupakan 45-70% dari semua leukosit. Kebetulan persentase ini berada di luar kisaran normal, tetapi tidak mungkin untuk menilai neutropenia secara bersamaan. Penting untuk menghitung jumlah absolut neutrofil, yang dapat tetap normal bahkan dengan perubahan jumlah relatif dari sel-sel tertentu dari rantai leukosit.

Berbicara tentang neutropenia, mereka berarti kasus ketika jumlah sel-sel ini berkurang hingga 1,5 x 109 per liter darah dan bahkan lebih sedikit. Pada individu berkulit gelap di sumsum tulang, kandungan awal neutrofil agak lebih rendah, sehingga mereka dikatakan memiliki neutropenia pada kecepatan 1,2 x 10 9 / l.

Tingkat keparahan defisiensi neutrofil menentukan sifat manifestasi klinis patologi dan kemungkinan komplikasi berbahaya yang mematikan. Menurut statistik, kematian akibat komplikasi yang dipicu oleh neutropenia, dapat mencapai 60% dalam bentuk defisiensi imun yang parah. Dalam keadilan, perlu dicatat bahwa bentuk neutropenia yang parah sangat jarang, dan mayoritas pasien adalah mereka yang memiliki angka hampir 1,5 dalam darah dan sedikit lebih rendah.

Untuk perawatan yang tepat, sangat penting untuk menentukan penyebab sebenarnya dari reduksi neutrofil, oleh karena itu, untuk setiap fluktuasi rasio persentase sel kuman putih, dokter akan meresepkan hitungan tambahan dari jumlah absolut dan studi klarifikasi lainnya.

Penyebab dan jenis neutropenia

Neutropenia dapat disebabkan oleh efek samping eksternal dan patologi sel itu sendiri, ketika pematangannya di sumsum tulang terganggu karena kelainan genetik atau penyebab lainnya.

Dengan penggunaan neutrofil yang cepat, terutama dikombinasikan dengan pelanggaran kematangannya, dalam kondisi yang merugikan, neutropenia akut dapat terjadi, dan sel-sel akan menurun ke tingkat kritis dalam beberapa hari. Dalam kasus lain, neutrofil berkurang secara bertahap, selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun, kemudian mereka berbicara tentang neutropenia kronis.

Tergantung pada jumlah absolut leukosit neutrofilik, neutropenia adalah:

• Keparahan ringan - 1,0-1,5 x10 9 sel per liter darah;
• Sedang - neutrofil 0,5-1,0 x10 9 / l;
• Berat - dengan penurunan indeks di bawah 500 per mikroliter darah.

Semakin parah tingkat neutropenia absolut, semakin tinggi kemungkinan komplikasi berbahaya yang sangat khas dari bentuk patologi yang parah. Dalam kasus ini, ada kemungkinan adanya proses inflamasi-infeksi yang umum, dan absennya inflamasi sebagai respons terhadap mikroba, yang mengindikasikan penipisan akhir imunitas granulosit.

Penyebab reduksi neutrofil sangat beragam. Ini termasuk:

1. Mutasi genetik dan penyakit bawaan - kekurangan imunodefisiensi bawaan, agranulositosis yang bersifat genetik, chondrodysplasia dan diskeratosis kongenital, dll.;
2. Patologi yang didapat, disertai oleh neutropenia sebagai salah satu gejala - systemic lupus erythematosus, anemia aplastik, infeksi HIV, metastasis kanker pada tulang, sepsis, TBC;
3. Kontak yang terlalu lama dengan radiasi;
4. Penggunaan obat-obatan tertentu (anti-inflamasi nonsteroid, diuretik, analgesik, dll.);
5. Penghancuran neutrofil secara autoimun.

Neutrofil hidup rata-rata 15 hari, di mana ia berhasil matang di sumsum tulang, masuk ke aliran darah dan jaringan, untuk mewujudkan peran kekebalannya atau untuk memecah secara fisiologis. Alasan yang tercantum di atas dapat mengganggu pematangan sel dari prekursor dan fungsinya di pinggiran sistem peredaran darah dan dalam jaringan.

Beberapa jenis neutropenia telah diidentifikasi:

• Autoimun;
• Obat;
• Menular;
• Demam;
• Jinak kronis;
• Turunan (dengan beberapa sindrom genetik).

Neutropenia infeksius sering bersifat sementara dan menyertai infeksi virus akut. Sebagai contoh, pada anak kecil, penyakit pernapasan yang bersifat virus sering terjadi dengan neutropenia jangka pendek, yang dikaitkan dengan transisi neutrofil ke jaringan atau "menempel" ke dinding pembuluh darah. Sekitar seminggu kemudian, neutropenia seperti itu menghilang dengan sendirinya.

Bentuk patologi yang lebih parah adalah neutropenia infeksi pada infeksi HIV, sepsis, dan lesi infeksi kronis lainnya, di mana tidak hanya gangguan pematangan neutrofil terjadi di sumsum tulang, tetapi juga kerusakannya di pinggiran meningkat.

Neutropenia obat paling sering didiagnosis pada orang dewasa. Ini terjadi karena alergi, efek toksik dari obat, berkembang ketika mereka menerima reaksi kekebalan. Efek kemoterapi agak berbeda, itu bukan milik jenis neutropenia ini.

Neutropenia obat imun dipicu oleh penggunaan antibiotik penisilin, sefalosporin, kloramfenikol, beberapa antipsikotik, antikonvulsan, dan sulfonamida. Gejala-gejalanya dapat berlangsung hingga satu minggu, dan kemudian jumlah darahnya secara bertahap akan menjadi normal.

Reaksi alergi dan, akibatnya, neutropenia terjadi ketika menggunakan antikonvulsan. Di antara tanda-tanda alergi obat, selain neutropenia, ruam, hepatitis, nefritis, demam mungkin terjadi. Jika reaksi dalam bentuk neutropenia terlihat pada obat apa pun, maka pengangkatan kembali berbahaya karena dapat menyebabkan defisiensi imun yang dalam.

Iradiasi dan kemoterapi sangat sering memicu neutropenia, yang dikaitkan dengan efeknya yang merusak sel-sel sumsum tulang reproduksi muda. Neutrofil berkurang dalam waktu seminggu setelah pengenalan sitostatik, dan angka yang rendah dapat bertahan hingga sebulan. Selama periode ini, Anda harus secara khusus menyadari peningkatan risiko infeksi.

Neutropenia imun berkembang ketika protein destruktif (antibodi) mulai terbentuk menjadi neutrofil. Ini bisa merupakan autoantibodi pada penyakit autoimun lain atau produksi antibodi yang terisolasi pada neutrofil tanpa adanya tanda-tanda patologi autoimun lain. Jenis neutropenia ini sering didiagnosis pada anak-anak dengan defisiensi imun bawaan.

Neutropenia jinak pada latar belakang mengonsumsi obat-obatan tertentu atau infeksi virus akut dengan cepat diselesaikan, dan jumlah sel darah kembali normal. Tubuh lain adalah defisiensi imun yang parah, radiasi, di mana penurunan tajam neutrofil dan penambahan komplikasi infeksi dapat diamati.

Pada bayi, neutropenia dapat disebabkan oleh imunisasi, ketika antibodi menembus dari darah ibu selama kehamilan atau dia minum beberapa obat yang dapat memicu kerusakan neutrofil bayi di hari-hari pertama kehidupan. Selain itu, penyebab reduksi neutrofil dapat berupa patologi herediter - neutropenia periodik, yang memanifestasikan dirinya pada bulan-bulan pertama kehidupan dan berlanjut dengan eksaserbasi setiap tiga bulan.

Febrile neutropenia adalah jenis patologi yang paling sering terjadi pada pengobatan tumor sitostatik jaringan hematopoietik, dan lebih jarang disebabkan oleh radiasi dan kemoterapi dari bentuk onkopatologi lainnya.

Penyebab langsung dari neutropenia demam dianggap sebagai infeksi serius, yang diaktifkan ketika sitostatik diresepkan, reproduksi mikroorganisme intensif terjadi dalam kondisi ketika sistem kekebalan tubuh sebenarnya ditekan.

Di antara patogen dari neutropenia demam adalah mikroorganisme yang bagi kebanyakan orang tidak menimbulkan ancaman yang signifikan (streptokokus dan stafilokokus, jamur Candida, virus herpes, dll.), Tetapi dalam kondisi kurangnya neutrofil menyebabkan infeksi parah dan kematian pasien. Gejala utamanya adalah demam yang tajam dan sangat cepat, kelemahan parah, menggigil, tanda-tanda keracunan yang cerah, tetapi karena respon imun yang tidak mencukupi, sangat sulit untuk mendeteksi fokus peradangan, oleh karena itu diagnosis dibuat dengan menghilangkan semua penyebab lain demam mendadak.

Neutropenia jinak adalah karakteristik kondisi kronis anak, berlangsung tidak lebih dari 2 tahun tanpa gejala apa pun dan tidak memerlukan perawatan apa pun.

Diagnosis neutropenia jinak didasarkan pada identifikasi neutrofil yang berkurang, sedangkan komponen darah yang tersisa tetap dalam batas normal. Anak tumbuh dan berkembang dengan benar, dan dokter anak dan ahli imunologi mengaitkan fenomena ini dengan tanda-tanda kurang matangnya sumsum tulang.

Manifestasi neutropenia

Gejala neutropenia bisa sangat beragam, tetapi semuanya terjadi karena kurangnya kekebalan. Karakteristik:

1. Lesi nekrotik ulseratif pada rongga mulut;
2. Perubahan kulit;
3. Proses peradangan di paru-paru, usus dan organ internal lainnya;
4. Demam dan gejala keracunan lainnya;
5. Septicemia dan sepsis berat.

Perubahan pada mukosa mulut mungkin merupakan tanda agranulositosis yang paling sering dan khas. Radang tenggorokan, stomatitis, radang gusi disertai dengan peradangan, nyeri tajam, pembengkakan dan ulserasi pada mukosa mulut, yang menjadi merah, menjadi ditutupi dengan mekar putih atau kuning, dan dapat berdarah. Peradangan di mulut paling sering dipicu oleh flora dan jamur oportunistik.

Pada pasien dengan neutropenia, pneumonia sering didiagnosis, abses di paru-paru dan radang purulen pleura sering terjadi, yang dimanifestasikan oleh demam parah, kelemahan, batuk, nyeri dada, dan rales di paru-paru terdengar, dan gesekan pleura terdengar selama peradangan fibrinous.

Kekalahan usus dikurangi menjadi pembentukan ulkus dan perubahan nekrotik. Pasien mengeluh sakit perut, mual, muntah, gangguan tinja berupa diare atau sembelit. Bahaya utama kerusakan usus adalah kemungkinan perforasi dengan peritonitis, yang ditandai dengan kematian yang tinggi.

Agranulositosis obat sering berlangsung dengan cepat: suhu dengan cepat naik ke angka yang signifikan, ada sakit kepala, nyeri pada tulang dan sendi, dan kelemahan besar. Periode akut obat neutropenia dapat berlangsung hanya beberapa hari, di mana gambaran proses umum septik terbentuk, ketika peradangan memengaruhi banyak organ dan bahkan sistem.

Pada kulit pasien dengan lesi dan bisul neutropenia terdeteksi, di mana suhu naik ke angka tinggi, mencapai 40 derajat. Lesi yang sudah ada yang tidak sembuh untuk waktu yang lama diperburuk, flora sekunder melekat, terjadi nanah.

Dengan bentuk patologi yang ringan, gejalanya mungkin tidak ada, dan hanya infeksi saluran pernapasan yang sering merespons pengobatan yang baik menjadi tanda-tanda sakit.

Dengan neutropenia tingkat keparahan sedang, frekuensi pilek menjadi lebih tinggi, bentuk lokal infeksi bakteri atau jamur berulang.

Neutropenia parah terjadi dengan gejala lesi pada organ internal yang bersifat inflamasi, demam, septikemia.

Neutropenia pada anak-anak

Pada anak-anak, baik neuropenia jinak dan penurunan patologis dalam jumlah neutrofil adalah mungkin, keparahannya ditentukan oleh jumlah mereka tergantung pada usia. Pada bayi, batas bawah, yang memungkinkan untuk berbicara tentang neutropenia, adalah indikator 1000 sel per mikroliter darah, untuk anak-anak yang lebih besar, angka ini mirip dengan pada orang dewasa (1,5x10 9).

Pada anak-anak hingga satu tahun, neutropenia dapat terjadi dalam bentuk akut, berkembang secara tiba-tiba dan cepat dan kronis, ketika gejalanya meningkat selama beberapa bulan.

Tabel: tingkat neutrofil dan leukosit lainnya pada anak-anak berdasarkan usia

Pada anak-anak, tiga jenis neutropenia didiagnosis:

• Bentuk jinak;
• Kekebalan tubuh;
• Neutropenia berhubungan dengan mutasi genetik (sebagai bagian dari sindrom imunodefisiensi bawaan).

Neutropenia ringan pada anak-anak berlangsung dengan baik. Tidak ada gejala sama sekali, atau anak sering menderita pilek, yang dapat dipersulit oleh infeksi bakteri. Neutropenia ringan secara efektif diobati dengan agen antivirus standar dan antibiotik, dan rejimen pengobatan tidak berbeda dari yang untuk anak-anak lain dengan jumlah neutrofil normal.

Dengan insufisiensi neutrofil yang parah, terdapat intoksikasi yang kuat, demam dengan angka suhu tinggi, lesi ulserus-nekrotik pada mukosa mulut, pneumonia abses, enteritis nekrotik, dan kolitis. Ketika pengobatan tidak tepat atau tertunda, neutropenia parah berubah menjadi sepsis dengan tingkat kematian yang tinggi.

Dalam bentuk herediterfisiensi imun, tanda-tanda neutropenia sudah terlihat pada bulan-bulan pertama kehidupan bayi: sering terjadi lesi infeksi pada kulit, saluran pernapasan, dan sistem pencernaan. Dalam beberapa kasus ada bukti riwayat keluarga yang merugikan.

Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, neutropenia dan limfositosis mungkin merupakan varian dari norma. Untuk anak yang lebih besar, kombinasi perubahan ini biasanya menunjukkan infeksi virus pada fase akut atau terjadi selama pemulihan.

Pengobatan neutropenia

Pengobatan klasik neutropenia tidak ada karena keragaman gejala dan penyebab patologi. Intensitas terapi tergantung pada kondisi umum pasien, usianya, sifat flora yang menyebabkan proses inflamasi.

Bentuk ringan, yang asimptomatik, tidak memerlukan pengobatan, dan kambuh penyakit menular secara berkala diperlakukan dengan cara yang sama seperti pada semua pasien lainnya.

Pada neutropenia yang parah, pemantauan sepanjang waktu diperlukan, oleh karena itu rawat inap merupakan prasyarat untuk kelompok pasien ini. Dalam kasus komplikasi infeksi, agen antibakteri, antivirus dan antijamur diresepkan, tetapi dosis mereka lebih tinggi daripada pasien tanpa neutropenia.

Ketika memilih obat tertentu, kepentingan utama diberikan untuk menentukan sensitivitas mikroflora terhadapnya. Sampai dokter mengetahui apa yang terbaik, antibiotik spektrum luas yang diberikan secara intravena digunakan.

Jika selama tiga hari pertama kondisi pasien telah membaik atau stabil, kita dapat berbicara tentang efektivitas pengobatan antibakteri. Jika ini tidak terjadi, diperlukan penggantian antibiotik atau peningkatan dosisnya.

Neutropenia transien pada pasien dengan tumor ganas yang disebabkan oleh kemoterapi atau radiasi membutuhkan pengangkatan antibiotik sampai jumlah neutrofil mencapai 500 per mikroliter darah.

Ketika flora jamur ditambahkan ke antibiotik, fungisida (amfoterisin) ditambahkan, tetapi obat ini tidak diresepkan untuk mencegah infeksi jamur. Untuk mencegah infeksi bakteri dengan neutropenia, trimetoprim sulfomethoxazole dapat digunakan, tetapi harus diingat bahwa itu dapat memicu kandidiasis.

Penggunaan faktor-faktor yang merangsang koloni adalah mendapatkan popularitas - filgrastim, misalnya. Mereka diresepkan untuk neutropenia berat, anak-anak dengan imunodefisiensi bawaan.

Sebagai terapi pemeliharaan, vitamin (asam folat), glukokortikosteroid (dengan bentuk imun neutropenia), obat yang meningkatkan proses metabolisme dan regenerasi (metilurasil, pentoksil) digunakan.

Dengan penghancuran yang kuat dari neutrofil di limpa, Anda dapat mengambilnya, tetapi dalam kasus bentuk patologi dan komplikasi septik yang parah, operasi ini dikontraindikasikan. Salah satu pilihan untuk pengobatan radikal neutropenia herediter tertentu adalah transplantasi sumsum tulang donor.

Orang dengan neutropenia harus mewaspadai kecenderungan peningkatan infeksi, pencegahan yang penting. Jadi, Anda harus mencuci tangan lebih sering, hindari kontak dengan pasien dengan patologi infeksi, singkirkan kemungkinan cedera, bahkan luka kecil dan goresan, jika mungkin, gunakan hanya makanan olahan yang jinak dan bersuhu panas. Kebersihan sederhana dapat membantu mengurangi risiko infeksi oleh patogen dan pengembangan komplikasi berbahaya.