Valsalva

Server medis mereka. Antonio Maria Valsalva

• Admin

• Indeks kasus

stenosis stent arteri subklavia

stenosis stent arteri subklavia

The Tissue Post »Senin 08 Okt 2012 11:23

Pesan Igor Bulatov »Sel 09 Okt 2012 4:17 pagi

Posting Abugov »Sel 09 Okt 2012 8:30 pagi

Pesan doc 56 "Sel 09 Okt 2012 10:05 pagi

Saya berpikir bahwa stent yang menonjol ke dalam lengkungan aorta dapat menciptakan kondisi untuk efek ejeksi terjadi, yaitu ketika kecepatan aorta akan membawa darah dari ujung stent yang menonjol karena langka yang terjadi pada titik ini dan cabang stent akan mencuri.

Dalam keadaan kinerja jantung yang buruk (tidur, istirahat) aliran darah melalui stent bisa ke arah yang benar, antegrade. Di bawah beban moderat dengan peningkatan denyut jantung, aliran retrograde di cabang stent sangat mungkin terjadi ketika ejeksi terjadi.

Posting Abugov »Sel 09 Okt 2012 10:45 pagi

Pesan sokolov166 "Sel 09 Okt 2012 12:29 siang

Pesan AOkhotin »Sel 09 Okt 2012 1:18 siang

Pesan doc 56 "Sel 09 Okt 2012 14:23

Dengan terjadinya fouling dan stenosis, Anda dapat membayangkan bagaimana stent pada akhirnya bisa menjadi bukan hanya mesh, tetapi beberapa jenis tabung, terutama dengan kemampuan manuver sentral.

Dari penjelasan Sergei Alexandrovich, saya menyadari bahwa stent yang berdiri di mulut kapal dapat dimasukkan beberapa mm ke dalam jalur pembawa utama.
Dalam kasus yang sedang dibahas, stent ditempatkan di bagian tengah aorta, yang mendorong gagasan terjadinya kondisi hisap yang dapat dibalik dari sub-kardinus ke aorta, hanya hipotesis yang muncul dan saya tidak akan memaksakannya.

stenosis stent arteri subklavia

The Tissue Post »Senin 22 Okt 2012 10:41

Angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Keluhan yang paling sering dari pasien dengan stenosis arteri subklavia adalah rasa sakit, diperburuk dengan olahraga di sisi ekstremitas yang terkena. Stenosis (penyempitan) dari arteri subklavia, mengurangi sekitar 80% dari lumen pembuluh, menyebabkan penurunan volume darah yang memberi makan dan mengoksigenasi jaringan dan organ. Penyebab utama penyempitan pembuluh darah adalah munculnya plak aterosklerotik yang sepenuhnya dapat menghambat aliran darah dan meningkatkan kemungkinan stroke iskemik. Metode utama pengobatan stenosis arteri subklavia adalah:

• Angioplasti dan pemasangan stent
• Shunting mengantuk-subklavia.

Stenting endovaskular sinar-X memiliki keuntungan besar dibanding operasi terbuka: operasi dilakukan dengan anestesi lokal melalui sayatan kecil (2-3 mm) pada kulit.

Keuntungan dari pusat kami

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi untuk angioplasti dan stenting arteri subklavia: stenosis simptomatik (penyempitan) lebih dari 50% dan stenosis asimptomatik lebih dari 75%. Gejala kontraksi arteri subklavia adalah kelemahan pada lengan yang terkena, kadang-kadang nekrosis jari atau gangren tangan.

• oklusi total kapal (sebagaimana diterapkan pada arteri karotis interna); penyakit pembuluh darah yang mencegah penggunaan instrumen endovaskular:

- atheromatosis diucapkan dari lengkungan aorta;

- tortuosity parah dan perulangan pembuluh darah;

- adanya trombus intraluminal di area stenosis

• stroke iskemik akut atau stroke total dengan defek neurologis yang jelas; perdarahan intrakranial dalam hal hingga 1 bulan.

Pemeriksaan dan persiapan sebelum operasi

Sebelum mengobati stenosis arteri subklavia, Anda harus terlebih dahulu mendiagnosisnya dan memastikan diagnosisnya. Untuk melakukan ini, kami menggunakan metode penelitian berikut:

• Diagnosis USG
• Computed tomography dengan memar pembuluh darah;
• Radiografi paru-paru.

Selain itu, tes klinis umum darah dan urin dan tes darah biokimia dilakukan. Penting untuk melakukan endoskopi lambung untuk mengeluarkan bisul, karena setelah operasi diresepkan obat antitrombotik yang dapat memicu perdarahan lambung selama maag.

Menghilangkan rasa sakit

Bagaimana intervensinya?

Kemungkinan komplikasi

Prognosis setelah angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Program pengamatan setelah angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Setelah intervensi bedah ini dianjurkan:

1. Hentikan kebiasaan buruk, terutama merokok.
2. Jika perlu, kendalikan perilaku makan Anda: singkirkan makanan berlemak, merokok, asin.
3. Kurangi berat badan jika ada kelebihan.
4. Lakukan aktivitas fisik harian yang diukur.
5. Jika memungkinkan, jadilah udara yang lebih segar.
6. Hindari stres!
7. Minum obat yang direkomendasikan oleh dokter Anda.
8. Kunjungi dokter pada interval yang direkomendasikan!
9. Untuk sensasi yang tidak menyenangkan di tubuh, konsultasikan dengan dokter.

SHEIA.RU

Stenosis Arteri Subklavia: Gejala, Pengobatan

Gejala dan pengobatan stenosis arteri subklavia

Sejumlah besar orang tidak memperhatikan kesehatan mereka, termasuk identifikasi gejala-gejala seperti mati rasa di tangan, sakit kepala, pusing dan perasaan lemas, memutuskan untuk tidak mencari nasihat dari dokter spesialis, dan membiarkan penyakitnya, berharap obat ajaib. Namun, semua tanda-tanda ini dapat menunjukkan patologi serius dari sistem peredaran darah, seperti oklusi, atau stenosis arteri subklavia, yang dapat menyebabkan penyakit iskemik, termasuk stroke.

Struktur dan fungsi arteri subklavia

Arteri subklavia adalah pembuluh darah berpasangan, yang terletak di sisi kanan dan kiri tubuh manusia, dan memberikan aliran darah ke otak, tangan, dan organ leher. Arteri ini dianggap sebagai bagian dari sirkulasi sistemik.

Arteri subklavia dimulai di mediastinum anterior - arteri kanan berasal dari batang brakiosefal, yang secara simultan dianggap sebagai cabang terakhir, arteri kiri berasal dari lengkung aorta. Pada saat yang sama, arteri subklavia di sisi kiri lebih panjang dari kanan, karena bagian intrathoracic melewati di belakang vena brakiocephalic.

Arteri subklavia kanan dan kiri memiliki tiga bagian:

1. Ini dimulai di situs pembentukan arteri dan berakhir di pintu masuk ke celah antar sel yang dibentuk oleh permukaan yang berdekatan dari otot skalen depan dan tengah;
2. Itu berasal dari interval antar label;
3. Ini dimulai pada pintu keluar dari celah interstisial dan berakhir di pintu masuk ke rongga aksila, di mana ia mulai dianggap sebagai arteri aksila.

Selain itu, dari setiap divisi arteri subklavia ada cabang-cabang kapal lain. Jadi, arteri vertebralis, arteri toraks interna, serta batang tiroid menjauh dari bagian pertama arteri ini.

Hanya satu cabang yang berangkat dari bagian kedua - batang kosta servikal, dan arteri servikal transversal dari bagian ketiga.

Stenosis dan penyebabnya

Patologi paling umum yang mempengaruhi arteri subklavia adalah stenosis, yaitu penyempitan lumen pembuluh. Paling sering, stenosis berkembang karena aterosklerosis dan trombosis. Pada saat yang sama, aterosklerosis (penampakan lipid pada dinding pembuluh darah) mungkin bersifat bawaan dan didapat.

Aterosklerosis arteri subklavia, paling sering terjadi pada orang dengan:

• Tekanan darah tinggi;
• Kebiasaan buruk (asupan alkohol, merokok);
• Kelebihan berat badan;
• Diabetes.

Juga, stenosis dapat terjadi dengan latar belakang metabolisme yang tidak tepat, peradangan dan munculnya berbagai tumor.

Selain itu, dinamika positif perkembangan stenosis disediakan oleh faktor-faktor seperti:

• Iradiasi;
• Kompresi arteri dan sindrom kompresi lainnya;
• Arteritis;
• Displasia otot berserat dan patologi lainnya.

Penyempitan lumen arteri dapat mencapai 80%, dalam beberapa situasi penyumbatan arteri (oklusi) dapat terjadi, yang secara signifikan meningkatkan risiko penyakit arteri koroner dan stroke karena kekurangan nutrisi dan oksigen.

Ketika stenosis arteri subklavia, patologi dapat terjadi pada pembuluh darah lain, khususnya arteri kaki dan arteri jantung. Juga patut dicatat bahwa arteri subklavia kiri dipengaruhi beberapa kali lebih sering daripada yang kanan.

Gejala stenosis

Stenosis arteri subklavia dapat bermanifestasi dengan gejala berikut:

• Otot terasa lemah;
• Perasaan lelah yang teratur;
• Munculnya rasa sakit di tungkai atas;
• Terjadinya pendarahan di area lempeng kuku;
• Nekrosis jari.

Selain itu, stenosis dapat memanifestasikan gejala yang memiliki karakter neurologis, yaitu organisme dari pembuluh yang berfungsi normal mengalihkan darah ke area patologi, sebagai akibatnya:

• Visi kabur;
• Pelanggaran fungsi bicara;
• Kehilangan keseimbangan;
• Pingsan;
• Pusing;
• Sensitivitas wajah menurun.

Pengobatan stenosis

Saat ini, pengobatan stenosis adalah pengobatan, intervensi dan bedah.

Namun, yang paling efektif adalah pembedahan, yang dapat dilakukan dengan metode seperti:

1. Stenting endovaskular sinar-X;
2. Shunting tidur-subklavia.

Stenting endovaskular sinar-X memiliki jumlah keuntungan yang lebih besar, karena operasi dilakukan di bawah anestesi lokal, melalui sayatan kecil, berukuran 2-3 mm, dilakukan dengan tusukan, yang meminimalkan ketidaknyamanan dan jumlah kerusakan. Juga, ketika menggunakan stenting, arteri mempertahankan penampilan aslinya, yang juga merupakan faktor yang sangat penting.

Dengan operasi ini, lumen arteri diperbesar, yang digunakan kateter khusus, serta stent yang memiliki penampilan seperti balon.

Stent pada intinya merupakan potongan endoprosthesis dari tabung logam. Stent melekat pada kateter balon, dan dimasukkan ke dalam arteri dalam keadaan terkompresi. Setelah alat ditempatkan dengan benar di area arteri yang diinginkan, stent dibuka di bawah pengaruh tekanan. Jika endoprosthesis belum cukup terbuka, maka perlu dilakukan angioplasti dari bagian stent arteri dengan menggunakan kateter khusus yang berakhir dalam kaleng.

Shunting pengantuk-subklavia direkomendasikan untuk pasien dengan komposisi tubuh hiperstenat, seperti dalam kasus ini, definisi bagian pertama dari arteri subklavia sangat rumit, serta orang yang memiliki stenosis pada bagian kedua kapal.

Oklusi

Penyumbatan arteri subklavia adalah penutupan lengkap dari lumen pembuluh darah, karena yang ada kekurangan pasokan darah ke otak kepala dan tangan. Dalam hal ini, oklusi pembuluh subklavia tidak begitu umum, patologi ini terjadi menurut berbagai sumber dari 3 hingga 20% dalam kasus yang diamati, sedangkan oklusi arteri karotis terjadi pada 54-57%.

Perlu dicatat bahwa dengan penyumbatan, serta stenosis dari divisi pertama arteri subklavia, perkembangan sindrom baja (sindrom arteri subklavia) mungkin terjadi. Intinya adalah bahwa darah mulai mengalir bukan dari aorta, tetapi dari arteri vertebral, yang meningkatkan risiko iskemia otak.

Penyebab dan gejala oklusi

Oklusi, seperti stenosis, paling sering menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah, yang ditandai dengan pembentukan plak yang menutupi lumen arteri. Dalam beberapa situasi, aterosklerosis dapat menjadi rumit oleh trombosis, yang dapat menyebabkan nekrosis pembuluh darah dan iskemia akut. Juga penyebab oklusi dapat melenyapkan endarteritis, yaitu peradangan pada dinding pembuluh darah.

Selain itu semua berkontribusi pada pengembangan oklusi dapat:

1. Penyakit Takayasu, yang ditandai oleh aneurisma aorta, insufisiensi aorta, sindrom koarktasio, reaksi inflamasi umum dan sebagainya. Penyakit ini sangat sering menjadi penyebab perkembangan oklusi 2-3 divisi arteri subklavia;
2. Adanya bekas luka dan tumor;
3. Lengkungan tulang belakang leher rahim;
4. Osteochondrosis, serta berbagai cedera leher;
5. Fraktur tulang rusuk pertama atau klavikula, karena kapalan tulang yang berlebihan telah terbentuk;
6. Berbagai cedera dada.

Gejala oklusi sangat mirip dengan tanda-tanda stenosis - pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran dan penglihatan, nyeri pada tangan, mati rasa pada jari, dalam kasus yang jarang terjadi kematian jaringan mereka.

Pengobatan oklusi

Dalam kasus ketika oklusi disertai dengan sindrom arteri subklavia, serta gejala seperti pusing, pingsan, nyeri dan mati rasa pada tangan, sekarat jaringan jari, kerusakan penglihatan dan pendengaran, intervensi bedah diperlukan untuk merekonstruksi arteri.

Rekonstruksi pembuluh darah dapat terjadi menggunakan beberapa metode:

Metode plastik termasuk endarterektomi (pengangkatan plak aterosklerotik), implantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotis umum, dan reseksi dengan prosthetics (penggantian bagian kapal yang rusak dengan implan);

Metode shunting (membuat jalur buatan untuk aliran darah, melewati daerah yang terkena pembuluh darah) termasuk shunting aorto-subklavia, shunting tidur-aksila, shunting tidur-subklavia, shunting lintas-subklavia;

Metode endovaskular termasuk stenting arteri subklavia, dilatasi, ultrasound dan laserisasi ulang pembuluh darah.

Perlu dicatat bahwa operasi bedah apa pun, termasuk operasi pada arteri subklavia, dapat menyebabkan komplikasi. Jadi, karena struktur leher yang kompleks, tingkat sensitivitas otak yang tinggi terhadap kekurangan oksigen, pembedahan pada pembuluh subklavia dapat menyebabkan stroke pasca operasi atau intraoperatif, cedera saraf perifer, yang penuh dengan perkembangan sindrom Horner. Juga, kemungkinan komplikasi termasuk disfagia, limforea, pembengkakan otak, dan perdarahan.

Efektivitas intervensi bedah tergantung pada organisme individu individu dan ketepatan waktu operasi, itulah sebabnya jika Anda menemukan tanda-tanda stenosis atau penyumbatan pembuluh darah, Anda harus berkonsultasi dengan dokter.

Stenosis arteri subklavia

Dari semua penyakit arteri subklavia dalam praktik medis, dokter harus mengobati stenosis.

Patologi adalah pengurangan lumen pembuluh darah dengan latar belakang aterosklerosis atau trombosis.

Aterosklerosis (kerusakan dinding pembuluh darah oleh lipid) bisa tidak hanya bawaan, tetapi juga dipicu oleh tekanan darah yang tidak stabil, diabetes, penyalahgunaan kolesterol, dan kebiasaan berbahaya.

Munculnya stenosis menyebabkan gangguan dalam metabolisme, berbagai tumor dan peradangan.

Alasan

Jangan lupa bahwa "tanah subur" untuk pengembangan stenosis dapat membuat:

• paparan;
• memeras arteri dan sindrom serupa lainnya;
• arteritis;
• displasia fibrosa muskular dan penyakit lainnya.

Dalam beberapa kasus, lumen arteri dapat menyempit hingga 80% dari ukuran aslinya. Ada kasus-kasus ketika arteri menjadi tidak bisa dilewati untuk darah. Dalam situasi seperti itu, ketika sistem tubuh kekurangan oksigen dan nutrisi, kemungkinan iskemia dan stroke meningkat.

Situasi ini diperburuk oleh fakta bahwa patologi terbentuk tidak hanya pada arteri subklavia, tetapi pada kaki dan pada sistem kardiovaskular. Saya juga harus mengatakan bahwa penyakit di arteri subklavia kanan tidak umum seperti di sebelah kiri.

Gejala stenosis

Gejala penyakitnya adalah sebagai berikut:

• kelemahan otot;
• kelelahan konstan;
• nyeri berulang di tangan;
• dari waktu ke waktu dari bawah kuku berdarah;
• kematian jari

Dalam patologi, gejala yang bersifat neurologis diamati, tubuh memaksa pembuluh yang sehat untuk berbagi darah dengan daerah yang terkena, karena ini dimungkinkan:

• kebutaan sebagian;
• disfungsi bicara;
• pingsan, pusing;
• mati rasa di wajah;
• kehilangan keseimbangan.

Pengobatan stenosis

Sekarang, untuk memerangi stenosis dalam "persenjataan", dokter memiliki 3 cara:

1. Obat.
2. Intervensional.
3. Intervensi bedah.

Spesialis yang paling produktif adalah yang ketiga. Implementasinya dimungkinkan dengan dua metode:

• stenting endovaskular;
• Shunting mengantuk-subklavia.

Mari kita bahas secara lebih rinci masing-masing metode perawatan bedah stenosis.

Stenting

Teknik ini berpengaruh pada arteri subklavia, menggunakan sayatan kecil (sekitar 3 mm), dibuat menggunakan lubang tusukan. Dibandingkan dengan metode perawatan, terapi ini memiliki kelebihan. Itu tidak menyakitkan dan praktis tidak melukai pasien. Ini adalah metode perawatan yang paling manusiawi dan hemat organ yang tidak mengubah keadaan awal arteri subklavia, yang penting bagi orang sakit.

Prosedur itu sendiri dilakukan dengan anestesi lokal, yang membuatnya hampir tidak menimbulkan rasa sakit. Esensinya terletak pada perluasan lumen vaskular dengan menggunakan kateter khusus dan perangkat yang menyerupai silinder dalam penampilan, yang disebut stent.

Stent adalah endoprosthesis berbentuk silinder yang dibuat oleh laser dari tabung logam. Alat ini dilekatkan pada kateter tipe balon khusus, dan kemudian, dalam bentuk yang diperas, alat ini mengalir di sepanjang arteri menuju tempat penyempitan pembuluh.

Setelah mengirimkan stent ke lokasi yang diinginkan, dokter melakukan beberapa prosedur kontrol yang ditujukan pada lokasi yang benar dari perangkat. Kemudian, di bawah pengaruh tekanan tinggi, stent terbuka. Jika pengungkapan karena alasan apa pun tidak terjadi, maka untuk mencapai kinerja yang optimal, angioplasti pada area stent dilakukan dengan perangkat khusus yang dilengkapi dengan balon di bagian akhir.

Sekarang ada peluang untuk membuat operasi seperti itu gratis, meskipun untuk ini diperlukan untuk menerima kuota federal. Sebelum operasi, pasien harus berkonsultasi dengan dokter Anda.

Bahaya selama pemasangan stent

Durasi operasi adalah sekitar 2 jam. Pada akhirnya, pasien, jika diinginkan, dapat menggunakan obat penghilang rasa sakit, karena sayatan jaringan, meskipun kecil, masih dilakukan, rasa sakit dapat terjadi. Hampir tidak ada komplikasi setelah pemasangan stent, karena pekerjaan persiapan yang sangat hati-hati sedang dilakukan dengan pasien, tetapi beberapa saat yang mengganggu masih dapat terjadi, ini adalah:

• migrasi stent;
• infeksi;
• alergi obat;
• perdarahan pendek di area intervensi;
• suhu;
• komplikasi neurologis;
• penampilan gumpalan darah di arteri subklavia;
• emboli udara
• reaksi terhadap obat bius;
• trauma dinding arteri atau aorta, dll.

Terapi intervensi patologi konvensional pada arteri subklavia kiri, serta stenting kanan, serta angioplasti balon adalah pengobatan modern yang invasif minimal dan efektif.

Durasi masa rawat inap dan pasca operasi sangat singkat.

Shunting mengantuk-subklaval

Sayatan kulit dilakukan secara horizontal langsung di atas lokasi pengembangan patologi. Perpotongan satu dan kepala kedua otot mastoid-klavikula-pektoral dilakukan. Lokasi saraf frenikus ditentukan, kemudian otot skalen frontal memisahkan dan memotongnya di lokasi adhesi dengan tulang rusuk pertama. Vena jugularis terletak dan dimobilisasi secara luas, ini akan memungkinkan, jika perlu, membawanya lebih jauh ke segala arah. Penting untuk bekerja dengan sisi kiri dengan sangat hati-hati, karena ada risiko merusak atau menyeret saluran sternum limfa.

Menembus arteri karotid melalui mulut vaginanya. Dalam melakukan tindakan ini kita tidak boleh lupa tentang kemungkinan menabrak saraf vagus, yang seharusnya tidak diperbolehkan. Setelah menyelesaikan haparinization, arteri karotis utama ditarik serendah mungkin. Setelah itu, antara PTFE pembuluh prostetik dan dinding ekstrem arteri karotis utama, anastomosis dibentuk sesuai dengan prinsip akhir prostesis di dinding arteri. Setelah prostesis dilingkari di sekitar vena jugularis, tindakan ini diperlukan ketika arteri ditarik secara bersamaan. Dengan mengukur panjang prostesis yang tepat ditentukan, yang kemudian dianastomisasi ke dinding samping bagian distal arteri subklavia.

Jika ada plak yang mengalami ulserasi pada bagian proksimal pembuluh arteri, maka plak harus dibalut untuk menghilangkan area ini dari aliran darah. Jika kerusakan jelas pada bagian distal arteri subklavia ditemukan, di mana tidak mungkin untuk membentuk anastomosis, prostesis diletakkan di belakang klavikula, dan anastomosis kemudian dibentuk oleh arteri aksila. Yang terakhir untuk ini harus dibedakan dari akses klavikular tambahan yang dibentuk.

Dalam posisi yang dijelaskan, protesa untuk pembuluh yang digunakan pada shunting tidur-subklavia menunjukkan kemampuan pengangkutan yang sangat baik. Persentase kematian setelah operasi semacam itu sangat kecil - kurang dari 1%.

Dokter Jantung - situs tentang penyakit jantung dan pembuluh darah

Dokter Bedah Jantung Online

Perawatan bedah lesi aterosklerotik pada arteri subklavia

Statistik perjalanan alami lesi aterosklerotik dari arteri subklavia menunjukkan insiden kecacatan yang tinggi dan penurunan nyata dalam kualitas hidup. Perlu dicatat bahwa efektivitas pengobatan konservatif yang rendah - peningkatan hanya terjadi pada 10-15%.

Lesi oklusif dari cabang proksimal lengkung aorta adalah salah satu penyebab utama insufisiensi vaskular serebral dan iskemia pada tungkai atas.

Perubahan aterosklerotik ditemukan terutama di segmen awal daerah ekstrakranial dari arteri yang memasok otak. Lesi intrakranial ditemukan 4 kali lebih sedikit. Oklusi dan stenosis mempengaruhi arteri karotis (54-57% dari pengamatan), sekitar 20-35% lebih sering daripada arteri di cekungan vertebrobasilar. Frekuensi lesi aterosklerotik dari 1-segmen arteri subklavia menurut penulis yang berbeda adalah 3-20%. Pada 2/3 pasien, kekalahan arteri subklavia di segmen 1 tidak disertai dengan kekalahan arteri brakiosefalik lainnya. Dalam 17% kasus ada lesi bersamaan dari arteri vertebralis dan / atau segmen ke-2 dari arteri subklavia. Dalam kira-kira persentase kasus yang sama, ada lesi di kumpulan karotis dan / atau arteri vertebral kontralateral. Lesi bilateral arteri subklavia terjadi pada sekitar 2% kasus. Segmen 2-3 dari arteri subklavia dipengaruhi jauh lebih jarang (terutama lesi non-aterosklerotik) dan tidak memainkan peran penting dalam patogenesis iskemia serebrovaskular dan brakialis.

Hal ini menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam peran metode bedah dan pengakuan peran utama mereka dalam pengobatan lesi arteri subklavia.

Gambaran klinis dan diagnosis

Stenosis / oklusi arteri subklavia di segmen 1 pada pasien dapat memanifestasikan dirinya sebagai salah satu dari gejala berikut atau kombinasi mereka:

• insufisiensi vertebrobasilar;
• iskemia tungkai atas;
• gejala emboli digital distal;
• sindrom mencuri koroner-mammae-subklavia.

Menurut literatur, dalam kasus lesi arteri subklavia, insufisiensi vertebrobasilar diamati pada sekitar 66% kasus (serangan iskemik sementara pada sekitar 1/3 pasien, gejala iskemia pada tungkai atas - sekitar 55%). Sekitar 20% pasien dengan lesi arteri subklavia tidak memiliki gejala klinis. Emboli distal di ekstremitas atas diamati pada tidak lebih dari 3-5% pengamatan. Frekuensi sindrom pencurian koroner-mamma-subklavia pada pasien yang menjalani operasi bypass mamaria-koroner tidak melebihi 0,5%.

Insufisiensi Vertebrobasilar

Secara klinis, insufisiensi vertebrobasilar dimanifestasikan oleh salah satu gejala berikut atau kombinasinya: pusing, sakit kepala, ketidakstabilan saat berjalan atau berdiri, sindrom cochleo vestibular, serangan-drop, serangan visual, dll. Dalam patologi arteri subklavia, insufisiensi vertebrobasilar biasanya terjadi selama pengembangan sindrom steell: pada oklusi proksimal atau stenosis kritis dari arteri subklavia sebelum arteri vertebral lolos, aliran darah dari arteri vertebral kontralateral terjadi di tempat tidur distal arteri subklavia. arteri di sepanjang arteri vertebral ipsilateral ke dalam arteri subklavia distal ke lokasi stenosis, yaitu, yang merugikan otak, darah mengalir dari sana ke lengan (lihat hal. c).

Banyak pasien dengan sindrom baja (sekitar 20%) tidak memiliki manifestasi klinis dari kegagalan sirkulasi di fossa kranial posterior serta gejala iskemia tungkai atas. Namun, penelitian beberapa tahun terakhir telah membuktikan ketidakpastian sindrom ini, kemungkinan mengembangkan gangguan peredaran darah yang parah pada sirkulasi otak dengan peningkatan perampokan dengan latar belakang berbagai tekanan fisik dan emosional, dengan fluktuasi tekanan darah. Oleh karena itu, banyak penulis menganggap kehadiran sindrom baja sebagai indikasi untuk perawatan bedah, bahkan tanpa adanya manifestasi klinis.

Untuk tujuan penelitian yang lebih rinci tentang karakteristik hemodinamik dari sindrom steell, tes manset kompresi (uji reaktif hiperemia) digunakan untuk menentukan persentase peningkatan kecepatan aliran darah retrograde rata-rata di arteri vertebral dan waktu untuk stabilisasi laju aliran darah ini ke level awal (garis dasar) ketika manset dilepas. Nilai kritis untuk nilai-nilai ini adalah 20% atau kurang untuk peningkatan kecepatan dan 8 detik atau lebih untuk waktu stabilisasi aliran darah. Kehadiran sindrom baja subkompensasi atau dekompensasi pada pasien secara signifikan meningkatkan risiko statistik untuk mengalami komplikasi otak secara intraoperatif atau dalam periode pasca operasi segera.

Iskemia tungkai atas

Gejala lesi yang paling umum kedua dari arteri subklavia adalah iskemia tungkai atas, di mana ada empat tahap perjalanan:

I - tahap kompensasi. Ada peningkatan kepekaan terhadap dingin, kedinginan, parestesia, perasaan mati rasa.

II - tahap subkompensasi. Gejala iskemia di jari, tangan, dan otot lengan bawah saat berolahraga - nyeri, lemas, dingin, mati rasa, kelelahan.

III - tahap dekompensasi. Gejala iskemia saat istirahat dengan rasa sakit, mati rasa dan kedinginan konstan, pengecilan otot, penurunan kekuatan otot.

IV - perubahan nekrotik tahap. Bengkak, sianosis, sakit parah, pelanggaran trofisme, bisul, nekrosis, dan gangren.

Iskemia tahap III dan IV pada ekstremitas atas pada oklusi aterosklerotik kronik arteri subklavia jarang terjadi: stadium III tidak lebih dari 6-8% kasus, stadium IV terjadi secara kasuistik (biasanya pada aortoarteritis). Ini karena sirkulasi agunan yang berkembang dengan baik pada ekstremitas atas.

Emboli digital distal

Embolisme digital distal adalah manifestasi langka dari lesi aterosklerotik pada arteri subklavia, yang berhubungan dengan morfologi plak di arteri subklavia: sebagai aturan, ia memiliki struktur homogen, bentuk konsentris dengan risiko kecil timbulnya ulserasi dan emboli distal. Embolisme dimanifestasikan oleh gejala iskemia digital: nyeri parah, pucat dan pendinginan jari, gangguan sensitivitas, sianosis, dan dalam kasus yang jarang terjadi gangren.

Sindrom perampokan mamaria-subklavia

Penggunaan arteri intrathoracic kiri untuk revaskularisasi arteri koroner dapat memperburuk iskemia miokard pada kasus stenosis / oklusi hemodinamik yang signifikan pada segmen arteri subklavia pertama. Pasien seperti itu dapat mengembangkan sindrom mencuri koroner-mammae-subklavia, yang dapat mengarah pada perkembangan serangan jantung.

Deteksi lesi arteri subklavia sebelum operasi CABG akan mencegah perkembangan patologi ini dengan merevisi taktik bedah (revaskularisasi utama arteri subklavia, penggunaan cangkok pembuluh darah lainnya, dll.).

Data pemeriksaan fisik rinci pasien dalam banyak kasus memungkinkan untuk mencurigai adanya lesi yang signifikan secara hemodinamik dari arteri subklavia. Perbedaan tekanan darah pada ekstremitas atas lebih dari 20 mm Hg. menunjukkan kemungkinan stenosis kritis arteri subklavia, dan perbedaan tekanan darah lebih dari 40 mm Hg. - tentang penyumbatannya. Palpasi ditentukan oleh denyut yang melemah (atau ketiadaannya) dari arteri radialis pada sisi lesi subklavia. Selama auskultasi arteri subklavia, dalam kasus kekalahannya, murmur sistolik terdengar di daerah supraklavikula, yang diamati pada 60% pasien (tanpa adanya murmur jantung).

Ultrasonografi dan pemindaian dupleks Doppler adalah metode skrining terkemuka untuk dugaan lesi stenotik oklusi dari arteri utama kepala dan leher. Sensitivitas USDG dengan oklusi arteri subklavia adalah 95%, dengan stenosisnya - 75%.

Untuk penyumbatan segmen I dari arteri subklavia ditandai oleh:

• sindrom perampokan subklavia vertebra lengkap;
• aliran darah kolateral di bagian distal arteri subklavia;
• retrograde aliran darah arteri tulang belakang;
• tes positif hiperemia reaktif.

Untuk stenosis segmen pertama arteri subklavia ditandai oleh:

• sindrom mencuri subklavia vertebral - aliran darah yang dimodifikasi-utama di bagian distal arteri subklavia, pembalikan sistolik dari aliran darah melalui arteri vertebra;
• aliran darah melalui arteri vertebra dipindahkan di bawah kontur sekitar 1/3;
• selama dekompresi, kurva aliran darah di sepanjang arteri vertebral "duduk" pada isoline.

Tergantung pada tingkat keparahan proses stenosis di mulut arteri subklavia dalam literatur ada tiga jenis sindrom stil subklavia: laten (tersembunyi) - stenosis 50-60%; sementara - stenosis 60-80%; permanen - oklusi atau stenosis> 90%. Masing-masing sesuai dengan perubahan tertentu dalam pola Doppler, yang, bersama dengan reaksi terhadap uji hiperemia reaktif - di bawah pengaruh yang Anda dapat mengamati transisi dari satu tahap mencuri subklavia ke yang lain - memungkinkan Anda untuk secara akurat menentukan tingkat kerusakan arteri subklavia di mulut.

Digital subtraction arteriography

tetap menjadi "standar emas" sebagai visualisasi dari lumen tempat tidur vaskular. Mayoritas penulis, meskipun mengalami kemajuan dalam pengembangan metode non-invasif, menganggap angiografi sebagai kondisi yang diperlukan dan tanpa syarat untuk diagnosis kualitatif dan penentuan taktik pengobatan.

Dengan demikian, dengan kekalahan arteri subklavia, perawatan bedah diindikasikan dalam kasus berikut:

• Stenosis arteri subklavia ≥75% pada pasien dengan klinik insufisiensi vertebrobasilar atau gejala iskemia tungkai atas.
• Penyumbatan arteri subklavia dengan klinik kekurangan vertebrobasilar atau gejala iskemia pada ekstremitas atas.
• Plak aterosklerotik heterogen pada segmen pertama arteri subklavia dengan emboli digital yang telah terbukti.
• Sindrom perampokan subklavia-vertebral yang terbukti terlepas dari manifestasi klinis.
• Lesi asimptomatik dari 1 segmen arteri subklavia (≥75%) pada pasien yang telah terbukti tumpang tindih (atau superimposed) mamma-coronary anastomosis (untuk mencegah perkembangan sindrom mencuri koroner-subklavia).

Jenis operasi pada arteri subklavia

Perawatan bedah patologi arteri subklavia memiliki sejarah setengah abad. Pada tahun 1957, De Bakey melakukan endarterektomi transaorta dari segmen pertama arteri subklavia kiri. Metode yang digunakan sebelumnya dari operasi rekonstruksi langsung untuk "lengkungan aorta", yang disediakan untuk penerapan sternotomi atau torakotomi, saat ini tidak memiliki signifikansi praktis. Dengan kekalahan arteri dari cekungan vertebrobasilar (VBB), terutama "operasi switching" dilakukan menggunakan akses ekstrathoracic, yang memungkinkan untuk menghindari prostetik dalam banyak kasus. Sebelumnya diasumsikan bahwa dengan "operasi beralih" sebuah "sindrom perampokan" dapat berkembang di kolam "arteri donor". Namun, studi flowmetri selama reimplantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotid menunjukkan bahwa tidak ada penurunan aliran darah melalui arteri donor. Satu-satunya syarat untuk hasil yang sukses dari operasi tersebut adalah keutuhan lengkap dari arteri donor, karena stenosis dari bifurkasi arteri karotis selama reimplantasi arteri subklavia menyebabkan keluarnya darah yang jelas ke dalam sistem arteri ekstremitas atas, 2-3 kali lebih tinggi dari normal.

Praktek jangka panjang tidak hanya mengkonfirmasi keefektifan dan prioritas perawatan angiovaskular dalam kasus lesi arteri subklavia, dibandingkan dengan perawatan konservatif, tetapi juga mengarah pada fakta bahwa di antara berbagai operasi yang ditawarkan sekarang, angiosurgeon berhenti di beberapa operasi standar untuk patologi ini.

Hari ini, untuk patologi segmen 1 dari arteri subklavia, operasi berikut terutama digunakan:

Reimplantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotis umum

Operasi ini mengembalikan aliran darah langsung melalui arteri subklavia dan tidak memerlukan penggunaan bahan shunt. Khasiat hemodinamik dari operasi ini tidak diperdebatkan: dengan menghilangkan sindrom mencuri vertebral-subklavia dan mengembalikan aliran darah langsung melalui arteri subklavia, itu mengkompensasi terjadinya perampokan kolam arteri karotis umum (tidak lebih dari 10-15% dari aliran darah karotid) dan meningkatkan aliran darah total pada arteri karotis dan arteri karotis. sekitar 1,5 kali aslinya.

Shunting mengantuk-subklaval

Operasi ini dilakukan dengan penyebaran stenosis pada segmen ke-2 dari arteri subklavia, serta pada pasien dengan fisik hipersthenik, ketika alokasi segmen pertama dari arteri subklavia dikaitkan dengan kesulitan teknis.

Operasi lintas-shunt subclavicular-subclavian atau sleep-subclavian

Operasi lintas-shunt subclavicular atau sleep-subclavian jarang dilakukan. Jenis-jenis rekonstruksi ini dilakukan dalam kasus lesi arteri karotis umum ipsilateral atau dengan toleransi otak yang rendah terhadap iskemia selama kompresi arteri karotis umum. Namun, dengan intervensi rekonstruktif ini, ada jarak yang jauh dari shunt karena aliran darah non-fisiologis di sepanjang shunt.

Karakteristik beberapa jenis intervensi bedah disajikan dalam tabel.

Komplikasi

• Mengingat sensitivitas khusus otak terhadap iskemia, kompleksitas struktur anatomi leher dan dada, sejumlah komplikasi spesifik ditemukan selama operasi pada segmen ikat-vertebra.

• Stroke intraoperatif atau dalam periode pasca operasi segera karena emboli, penjepitan arteri yang berkepanjangan atau trombosis akut pada anastomosis.

• Cidera saraf tepi (sindrom Horner dengan kerusakan batang simpatis, pleksitis dengan kerusakan pleksus brakialis, paresis kubah diafragma dan gangguan menelan - dengan trauma pada saraf frenikus dan berulang).

• Edema serebral reperfusi (lapisan mikrosirkulasi yang diadaptasi untuk mengurangi aliran darah tidak dapat direkonstruksi untuk menerima volume darah yang besar dalam satu langkah).

• Komplikasi lain (perdarahan, limforea, paresis kubah diafragma, pneumotoraks, dll.).

Angioplasti dan pemasangan stent pada arteri subklavia

Pengenalan teknologi medis baru ke dalam praktik klinis memungkinkan untuk mempertimbangkan koreksi endovaskular dari arteri subklavia pada pasien dengan kerusakannya sebagai alternatif dari perawatan bedah.

Saat ini, jenis intervensi endovaskular berikut pada arteri subklavia digunakan:

• angioplasti dari arteri subklavia. Ini diindikasikan untuk stenosis kecil (60-80%), dengan plak struktur homogen, dengan diameter arteri yang relatif besar. Prosedur terisolasi dari angioplasti digunakan pada tidak lebih dari 5% kasus, yang dikaitkan dengan indikasi terbatas untuk implementasinya dan insidensi restenosis yang cukup tinggi.

• stenting dari arteri subklavia (terisolasi atau dengan angioplasti).

• rekanalisasi (ultrasound atau laser) diikuti oleh angioplasti dan stenting. Ini digunakan untuk oklusi arteri subklavia, ketika zona oklusi tidak dapat melewati panduan lunak.

Dibandingkan dengan operasi bedah, mereka memiliki kelebihan tertentu. Intervensi ini kurang traumatis bagi pasien, jangka pendek dibandingkan dengan pembedahan, dilakukan dengan anestesi lokal (yang memungkinkan untuk melakukannya pada pasien dengan patologi bersamaan yang parah), disertai dengan sejumlah kecil komplikasi, mengurangi waktu tidur.

Dengan hasil yang tidak memuaskan dari intervensi bedah (trombosis, restenosis), melakukan operasi berulang sulit karena fitur anatomi dari zona rekonstruksi. Intervensi endovaskular berulang dikaitkan dengan lebih sedikit kesulitan.

Perkembangan teknologi endovaskular telah menyebabkan distribusinya yang luas, menawarkannya sebagai metode awal (primer) untuk pengobatan lesi aterosklerotik pada arteri subklavia. Pada saat yang sama, tidak ada studi acak yang membandingkan stenting dan berbagai teknik bedah, hasil jangka panjang dari perawatan endovaskular tidak dipahami dengan baik - semua penelitian yang diterbitkan adalah deskripsi dari pengalaman klinis.

Taktik bedah untuk lesi gabungan

Ketika lesi gabungan dari kumpulan karotis dan arteri subklavia, prioritas rekonstruksi arteri karotis tidak diragukan. Hal ini terkait dengan risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan kecelakaan serebrovaskular akut di kumpulan karotis dengan lesi arteri karotid daripada di cekungan vertebrobasilar dengan lesi arteri subklavia. Selain itu, selama rei-implantasi atau operasi shunting, arteri karotis yang umum adalah arteri donor, dan operasi disertai dengan kompresi, yang, jika arteri karotis kedua dipengaruhi, dapat menyebabkan bypass arteri karotis di kolam karotis. Sifat emboli dari plak dalam bifurkasi karotid meningkatkan risiko stroke pada kelompok karotis selama rekonstruksi arteri subklavia.

Dalam kasus lesi kontralateral dari arteri karotis dan arteri subklavia, endarteriektomi karotis dilakukan pada tahap 1, rekonstruksi arteri subklavia dilakukan tidak lebih awal dari dalam 2-3 minggu. Dalam lesi ipsilateral arteri karotis dan arteri subklavia, dimungkinkan untuk melakukan operasi bertahap dan tunggal: karotid endarteriektomi dan implantasi arteri subklavia ke dalam arteri karotis umum. Dengan lesi yang signifikan secara hemodinamik dari arteri karotis dan lesi pada arteri subklavia, tahap pertama adalah mengembalikan aliran darah ke arteri karotis dengan lesi yang lebih signifikan. Tahap kedua adalah pembedahan pada arteri karotis kedua.

Dengan lesi bilateral arteri subklavia, tahap pertama adalah rekonstruksi arteri di sisi sindrom baja, dan jika tidak ada, arteri dengan stenosis yang lebih jelas.

Pada lesi ipsilateral arteri vertebralis dan arteri subklavia, rekonstruksi simultan arteri-arteri ini ditunjukkan.

Dalam kasus kekalahan kontralateral dari arteri vertebralis dan arteri subklavia, tahap pertama adalah rekonstruksi arteri subklavia (untuk menghilangkan sindrom baja). Rekonstruksi arteri vertebralis yang terkena dilakukan hanya dengan tidak adanya regresi dari ketidakcukupan klinik vertebrobasilar.

Pertanyaan tentang taktik ahli bedah dalam kasus lesi arteri subklavia kiri dan cabang interventrikular anterior (PMLV) pada pasien yang telah menunjukkan atau mengalami revaskularisasi miokard masih belum terselesaikan. Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk menyelesaikan masalah ini:

• penggunaan cangkok lain untuk revisi PWHM.

• koreksi bedah lesi arteri subklavia. Pertanyaan tentang taktik bedah masih belum terpecahkan: operasi langkah-demi-langkah atau langkah-tunggal diindikasikan kepada pasien ini, waktu intervensi langkah-demi-langkah, kemampuan untuk melakukan operasi pada pasien yang menjalani ICS, dll.

• Angioplasti dan pemasangan stent dari arteri subklavia adalah metode yang baik untuk pencegahan dan pengobatan sindrom mencuri koroner-subklavia. Sayangnya, ada persentase restenosis yang relatif tinggi (13-16%), tidak ada hasil pada studi patensi jauh. Pertanyaan terapi disaggregant setelah stenting arteri subklavia tetap terbuka: Plavix, yang diindikasikan kepada pasien setelah stenting, meningkatkan kehilangan darah dan risiko perdarahan setelah operasi bypass koroner.

Algoritma untuk mengelola pasien dengan lesi yang terisolasi atau gabungan dari arteri subklavia disajikan pada gambar.

Kesimpulan

• Dengan adanya sindrom baja, rekonstruksi arteri subklavia ditunjukkan bahkan tanpa adanya manifestasi klinis.

• Intervensi awal untuk stenosis arteri subklavia adalah stentingnya.

• Operasi pilihan untuk oklusi arteri subklavia adalah reimplantasinya ke dalam arteri karotis umum.

• Kurangnya studi yang membandingkan stenting dari arteri subklavia dan berbagai jenis perawatan bedah untuk mempelajari hasil jangka panjang dari perawatan endovascular menentukan kebutuhan untuk studi prospektif acak yang luas.

• Dengan lesi gabungan dari kumpulan karotis dan arteri subklavia, rekonstruksi primer arteri karotis ditunjukkan.

• Sangat penting bahwa pemeriksaan menyeluruh (dengan penilaian patensi cabang-cabang lengkung aorta) pasien dengan penyakit jantung koroner untuk merencanakan tahapan intervensi revaskularisasi.

Referensi:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Iskemia otak kronis.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Koreksi bedah dari sindrom pencurian aliran darah otak untuk lesi stenotik pada cabang-cabang lengkung aorta. Pembedahan - 2009 - №7. - dengan. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Kemungkinan dokter umum dalam pencegahan dan pengobatan gangguan serebrovaskular. SM - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Ketidakcukupan vertebrobasilar: algoritma untuk diagnosis dan pengobatan. // Neurologi - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Ketidakcukupan vertebrobasilar - masalah diagnosis dan perawatan. Neurologi - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Evolusi diagnosis dan perawatan bedah iskemia serebral kronis. // Annals of Surgery.- 1999 - №6. - hal. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Evaluasi komparatif dari hasil perawatan bedah dan endovaskular untuk lesi pada batang brakiosefal dan arteri subklavia. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Angiologi Klinis // Panduan untuk Dokter. - M., - 2004, - T1., -808 p.

9. Sergeev O.G. Taktik, indikasi dan pilihan metode untuk perawatan bedah pasien dengan insufisiensi vertebrobasilar. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Aspek modern dari perawatan kompleks pasien dengan penyakit vertebrobasilar. // Surat kabar medis "Kesehatan Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Insufisiensi vertebrobasilar kronis (pendekatan baru untuk diagnosis dan indikasi untuk bedah rekonstruktif) // Sejarah Bedah. –– 1999 - --1. - hlm. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnosis dan perawatan bedah oklusi segmen pertama arteri subklavia. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Perawatan bedah penyakit otak iskemik. - Dunia Kedokteran. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Pembedahan rekonstruktif arteri brakiosefalik pada pasien dengan insufisiensi vertebro-basilar. Penulis dis.... untuk itu sayang. ilmu pengetahuan. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Perawatan bedah dari sindrom perampokan vertebral dan infraklavikular. Suasana. Penyakit saraf - 2006 - №2. Hal 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Perawatan bedah pasien dengan lesi oklusif pada arteri brakiosefal. - 2005 - №3. - hlm. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplasti dan pemasangan stent dibandingkan pintas karotis-subklavia J Endovasc Ther. 2007 Okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karotid-subklavia memotong kisi dengan cangkok polytetrafluoroethylene untuk stenosis atau oklusi arteri subklavia bergejala: pengalaman 20 tahun. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; diskusi 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Angioplasti perifer dan stenosis arteri subtylavic pada pasien dengan cangkok pintas mammary-coronary internal sisi kiri: pengalaman klinis dan follow-up jangka panjang. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Transposisi karotid subklavia untuk stenosis atau oklusi arteri subklavia bergejala. Perbandingan dengan prosedur endovaskular. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularisasi Sirkulasi Posterior. Skull Base. Februari 2005; 15 (1): 43–62.

22. Sirkulasi Posterior Caplan L. Iskemia: Lalu, Sekarang, dan Besok. Stroke 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Transposisi karotid subklavia dan okulasi bypass: studi kohort berturut-turut dan tinjauan sistematis. J Vasc Surg. 2002 Agustus; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Bypass karotid-subklavia pada penyakit oklusif. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Perawatan bedah lesi aterosklerotik arteri subklavia: bypass karotis-subklavia versus transposisi subklavia-karotis. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Des; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Daya tahan angioplasti transluminal perkutan untuk lesi obstruktif arteri subklavia proksimal: hasil jangka panjang. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Pencuri Koroner-Subklavia: Seri Kasus dan Tinjauan Strategi Diagnostik dan Terapi. Angiologi, Vol. 58, Tidak. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Transposisi subklavia-karotis. Opsi untuk pengelolaan lesi arteri subklavia. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. angioplasti transluminal perkutan dari arteri subklavia. Int angiol. 2007 Des; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA dari subklavia dan arteri polos: hasil jangka panjang. Vasa. 1999 Mei; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Lesi aterosklerotik dari arteri subklavia. Indikasi untuk transposisi karotis subklavia. J Mal Vasc. 1998 Okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Manajemen endovaskular untuk lesi arteri subklavia proksimal. Ann Vasc Surg. 2008 November; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, dkk: Pengobatan iskemia sirkulasi posterior dengan angioplasti balon perkutan ekstrakranial dan penempatan stent. Stroke 1999 Oktober; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Sindrom mencuri koroner-subklavia-vertebral (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Bypass Karotid-Subklavia untuk Penyakit Oklusi Brachiocephalic. Stroke 1995; 26: 1565-1571.

36. Registry Sirkulasi Posterior Pusat Medis New England.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstruksi arteri subklavia pada pasien yang menjalani pencangkokan bypass arteri koroner. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Des 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Revaskularisasi arteri dan gejala hasil arteri subklavia. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. Pengalaman 20 tahun dalam operasi untuk sindrom mencuri subklavia. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Oklusi lengkap dari arteri subklavia proksimal pasca-CABG: presentasi dan pengobatan. Bisakah J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Bedah rekonstruksi arteri ekstrakranial. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikasi risiko untuk angioplasti arteri subklavia: apakah ini merupakan peningkatan laju restenosis setelah implantasi stent? J Endovasc Ther. 2001 Des; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., dan Louis R. Caplan, M.D. Penyakit Vertebrobasilar. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Hasil jangka panjang setelah balon angioplasti dan pemasangan stent pada obstruksi arteri subklavia: pengalaman pusat tunggal. Vasa. 2008 Mei; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Hasil setelah balon angioplasti atau pemasangan stent pada obstruksi arteri subklavia aterosklerotik. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15 Februari; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplasti dan pemasangan stent primer pada pasien subklavia, innominate, dan karotis umum pada 83 pasien. J Vasc Surg. 1998 Des; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Terapi endovaskular mencuri koroner-subklavia. J Vasc Surg. 2003 Okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Intervensi perkutan untuk posterior fossa iskemia. Pengalaman pusat tunggal dan ulasan literatur. Int J Cardiol. 2008 Jun 23; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Pengobatan endovaskular dari stenosis ekstrakranial supra-aorta pada pasien dengan gejala insufisiensi vertebrobasilar. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Okt; 29 (5): 731-8.