Tusukan arteri radial

Seperti halnya akses vena, akses melalui tempat tidur arteri digunakan untuk berbagai keperluan:
• untuk transfusi darah intra-arteri;
• selama kateterisasi arteri.

Untuk infus intra-arteri, pembuluh yang paling dekat dengan jantung digunakan. Transfusi darah intra-arterial secara teknis lebih sulit daripada intravena. Selain itu, mungkin ada komplikasi dalam bentuk kerusakan dan trombosis batang arteri. Dalam hal ini, saat ini, metode ini praktis tidak digunakan.

Indikasi:
• kematian klinis karena kehilangan banyak darah;
• keadaan terminal jika terjadi goncangan etiologi apa pun (tekanan darah 60 mmHg ke bawah);
• tidak ada akses ke vena.

Manfaat Akses ini memungkinkan Anda untuk menuangkan cukup banyak media transfusi ke dalam aliran darah sesegera mungkin. Pasokan darah langsung ke pembuluh darah otak dan pembuluh koroner. Stimulasi refleks aktivitas jantung. Selain itu, perlu dicatat bahwa diameter jarum selama akses arteri secara signifikan lebih kecil dibandingkan dengan vena.

Tusukan arteri

Perlunya manipulasi ini terjadi ketika:
• menerima sampel darah arteri;
• rekaman langsung tekanan darah;
• pengenalan agen kontras dalam kasus melaksanakan metode pemeriksaan tertentu.
Tusukan arteri radial dan femoralis yang paling umum digunakan.

Tusukan arteri radial

Ini paling sering digunakan, seperti dalam kasus ini, bahkan dalam kasus gangguan peredaran darah di arteri radial, pasokan darah ke tangan biasanya tidak berubah. Sebelum tusukan, perlu dipastikan fungsi normal arteri ulnaris dan anastomosisnya dengan lengkung palmar - tes Allen untuk kecukupan sirkulasi kolateral: cubit arteri ulnaris dan radialis dengan jari-jari Anda sehingga darah mengalir dari pergelangan tangan dan vena menjadi pucat. Pasien diminta memeras dan melepaskan jepitan tangan beberapa kali. Pada saat yang sama, telapak tangan mendapatkan rona marah. Arteri ulnaris dilepaskan, dan dengan sirkulasi kolateral yang cukup, terlepas dari arteri radialis yang meremas, warna kulit normal dipulihkan dalam 5-10 detik. Jika pewarnaan lengan tidak kembali ke aslinya selama waktu ini, tes Allen dianggap negatif, yang menunjukkan oklusi arteri radialis.

Anatomi. Arteri radialis dan ulnaris adalah cabang dari arteri brakialis dan memasok darah ke tangan melalui lengkungan palmar superfisial dan profunda. Arteri radial terletak di sepanjang tepi lateral lengan bawah dan dapat diraba di pergelangan tangan di ujung tulang radial. Di sini hanya ditutupi dengan fasia dan kulit.

Jalannya tusukan. Kuas tanpa ikatan di sendi pergelangan tangan, diletakkan di atas roller, tentukan denyut nadi. Kulit dan jaringan subkutan diinfiltrasi dengan larutan anestesi, karena tusukan arteri adalah prosedur yang menyakitkan bagi pasien. Anestesi juga menghilangkan spasme arteri. Kapal itu tetap di antara jari telunjuk dan jari tengah, jarum dimasukkan ke arah proksimal pada sudut 45 ° ke bidang horizontal. Dengan pendekatan arteri yang lambat, ada perasaan berdenyut transfer. Jarum dimajukan sampai darah muncul. Dokter yang lebih berpengalaman dapat menusuk arteri di sudut kanan, yang meminimalkan trauma pada arteri. Adanya jarum di dalam arteri mengindikasikan masuk ke dalam jarum suntik darah berdenyut merah.

Tusukan arteri femoralis

Anatomi. Arteri femoralis adalah kelanjutan dari batang arteri iliaka eksterna. Arteri melintasi tengah garis yang ditarik dari tulang belakang superior anterior Ilium ke sendi pubis. Vena femoralis terletak di medial ke arteri, kedua pembuluh melewati bersama-sama dalam segitiga Scarpov.

Jalannya tusukan. Vena femoralis tertusuk di ligamentum pupartik (inguinal) Gunakan jarum besar dengan diameter 1,2 mm.

Untuk memudahkan manipulasi, jarum ditempatkan pada jarum suntik. Jari tengah dan telunjuk tangan kiri memeriksa denyut dinding pembuluh darah. Jarum dimasukkan di antara jari dengan potongan untuk menghindari tusukan dinding yang berlawanan dan diarahkan sedikit miring ke kulit. Begitu jarum menembus lumen arteri, darah di bawah tekanan kuat memasuki jarum suntik. Setelah itu, jarum suntik terputus dan melanjutkan ke tindakan selanjutnya yang diperlukan (transfusi, kateterisasi).

Tusukan arteri radial

Teknik tusukan arteri radial

Tarik jumlah darah yang tepat ke dalam jarum suntik (minimum yang dibutuhkan). Volume darah yang dikumpulkan tidak boleh melebihi 3-5% dari BCC. Setelah melepaskan jarum, oleskan perban bertekanan dengan kain kasa ke pergelangan tangan setidaknya selama 5 menit, tetapi agar tidak ada penyumbatan arteri. manipulasi pembuluh darah Sebelum menentukan gas darah dalam sampel yang diperoleh, perlu untuk menghilangkan gelembung udara dan menutup jarum suntik dengan erat. Kemudian letakkan jarum suntik di atas es dan segera kirim ke laboratorium. KOMPLIKASI • Infeksi. • Hematoma. • Arteriospasme, trombosis, dan emboli.

Anestesiologi, resusitasi dan perawatan intensif

buku referensi eonim operasi bedah

Anestesiologi

Operasi

Tusukan dan kateterisasi arteri

Indikasi untuk tusukan arteri sebagai manipulasi independen adalah kebutuhan untuk studi biokimia episodik darah arteri. Kateterisasi arteri diindikasikan jika perlu untuk memantau tekanan darah, untuk sering mempelajari parameter biokimia, untuk merekam gas darah dan penyakit asam basa, untuk menentukan curah jantung menggunakan metode tinta. Metode ini digunakan selama dan setelah operasi dengan IC, dalam proses resusitasi dan setelahnya, pada pasien yang sangat kritis. Untuk tusukan dan kateterisasi, arteri radial paling sering digunakan, di tempat kedua adalah arteri brakialis, di tempat ketiga - arteri femoralis. Alat dan aksesori hampir sama dengan kateterisasi vena subklavia, hanya diameter jarum, konduktor dan kateter agak lebih kecil.

Teknik tusukan arteri cukup sederhana, menyerupai venipuncture, berbeda pada sudut jarum yang lebih tajam (45 - 50 °). Sikat yang tidak mengikat di sendi pergelangan tangan dan ditempatkan pada roller. Ketika arteri ditusuk, setelah diperbaiki oleh ujung jarum dan denyutnya ditransmisikan melalui jarum, darah dapat diperoleh segera ketika jarum menembus lumen arteri (dalam hal ini, tekanan lembut diperlukan selama tusukan) atau ketika jarum yang menembus kedua dinding arteri dikencangkan. Produksi darah "retrograde" semacam itu biasanya terjadi ketika jarum dengan stilet digunakan untuk tusukan. Dalam hal ini, kedua dinding arteri jelas ditusuk, stilet dihilangkan dan jarum ditarik ke atas untuk menerima darah. Darah dikumpulkan dalam jarum suntik kering atau heparinisasi (dibasahi dengan larutan heparin 5000 U / ml). Darah memasuki jarum suntik oleh gravitasi, yang menghilangkan kebutuhan untuk menarik piston dan pengisapan gelembung udara (ini sangat penting dalam studi gas darah). Setelah mengeluarkan jarum, tempat tusukan arteri ditekan dengan bola kapas selama 5 menit untuk mencegah pembentukan hematoma. Dengan tujuan yang sama, perban tekanan dapat diterapkan untuk waktu yang singkat.

Kateterisasi arteri dapat dilakukan dengan empat cara: 1) tusukan perkutan dengan kanula plastik khusus dengan logam stylet yang akan dilepas; 2) tusukan di bawah kontrol visual setelah paparan arteri; 3) memasukkan kateter melalui lubang arteriotomi setelah arteri terbuka; 4) sesuai dengan metode Seldinger. Ketika melakukan manipulasi ini dengan metode pertama dan keempat, tusukan perkutan digunakan sebagai tahap awal menggunakan metode yang dijelaskan di atas. Pada kasus pertama, setelah menerima darah, jarum kanula dipindahkan ke posisi yang lebih horizontal, stylet dilepas dan kanula dimasukkan ke dalam arteri di arah proksimal. Selama kateterisasi selteringer arteri, setelah jarum menembus arteri, seperti yang ditunjukkan oleh aliran darah yang berdenyut, melaluinya Lumen arteri dilakukan oleh konduktor logam, ditekan dengan bola kapas, jarum dilepas dan kateter dimasukkan ke dalam arteri melalui konduktor. Kadang-kadang disarankan untuk ujung pisau bedah sedikit di atas kulit pada titik lewatnya konduktor. Untuk kateterisasi arteri dengan metode kedua dan ketiga, arteri temporalis dangkal juga dapat berhasil digunakan. Mematikan yang setelah selesainya kateterisasi tidak memiliki konsekuensi apa pun.

Komplikasi tusukan dan kateterisasi arteri yang paling umum adalah pembentukan hematoma, pembentukan trombus yang paling hebat dan paling berat serta penyumbatan arteri (dari 20 hingga 60%). Selama trombosis arteri radialis, darah disuplai melalui arteri ulnaris melalui lengkungan palmar. Jika arteri ulnaris tidak berkembang dengan baik, trombosis arteri radialis dapat menyebabkan gangren jari. Sebelum tusukan dan kateterisasi arteri radialis, perlu untuk memastikan fungsi normal arteri ulnaris (!). Untuk melakukan ini, terapkan serangkaian tes: Allen atau finger plethysmography. Tes Allen: cubit arteri radialis dan ulnaris; pasien diminta memeras dan melepaskan jari-jari tangan beberapa kali dan membiarkannya dalam posisi tidak terikat (setengah bengkok, tidak diluruskan dengan tajam, yang dapat memberikan hasil yang keliru); mengamati penampilan pucat; tekanan pada arteri ulnaris dihentikan; jika warna kulit normal pulih dalam waktu tidak lebih dari 15 detik, maka fungsi arteri ulnaris normal; memperlambat pemulihan pewarnaan (lebih dari 15 detik) atau ketidakhadirannya mengindikasikan kontraindikasi pada tusukan arteri radialis dari sisi ini.

Jika pasien tidak sadar (atau di bawah anestesi), maka tes berikut digunakan: titik di mana denyut nadi teraba pada arteri radial ditandai dengan tinta atau larutan yodium; tangan diangkat, tali kekang ditempatkan di atas siku untuk menghentikan aliran darah; di atas bungkusan, kenakan peralatan manset, untuk mengukur tekanan darah dan mengembang di atas tingkat tekanan sistolik; tourniquet dilepas (tangan pasien pucat, iskemik); jari meremas arteri radial pada titik yang dimaksud dan melarutkan manset; pertama, ada hiperemia margin medial tangan (aliran darah melalui arteri ulnaris), kemudian hiperemia meluas ke sisi lateral (aliran darah melalui lengkungan palmar). Jika arteri ulnaris atau anastomosisnya dengan arteri radial tidak berfungsi dengan baik, maka hiperemia menyebar ke sisi lateral secara perlahan atau ini tidak terjadi sama sekali.

Dengan menggunakan plethysmography jari, cubit arteri radialis dan ulnaris dan amati hilangnya denyut nadi pada jari pada kurva. Lepaskan arteri ulnaris. Jika denyut nadi pulih, maka berfungsi normal dan tusukan tidak dikontraindikasikan.

Perawatan kateter membutuhkan kepatuhan dengan aturan asepsis (!). Setiap jam dicuci dengan larutan yang mengandung heparin (2-5 U / ml), atau kateter diisi dengan larutan heparin dan kanula kateter ditutup dengan penghenti khusus untuk tujuan penyegelan. Kontrol berkala diperlukan karena risiko perdarahan arteri; di mana kateter berdiri. Setelah kateter dilepas, perban bertekanan diterapkan ke lokasi tusukan selama 1-2 jam.

Akses arteri (tusukan arteri radial)

I. Indikasi. Tusukan arteri radial dilakukan untuk: 1) menentukan gas darah atau 2) mendapatkan sampel darah jika tidak mungkin untuk mengambilnya dari vena atau kapiler.

Ii. Peralatan "Jarum kupu-kupu" dari kaliber 23 atau 25, jarum suntik 1 atau 3g, tampon dibasahi dengan alkohol dan povidone iodine (kompleks yodium dengan polimer povidone), serbet kasa 4 × 4, cukup banyak larutan heparin dalam pengenceran 1: 1000.

Iii. Teknik kinerja

A. Cuci dengan sejumlah kecil larutan heparin (pengenceran 1: 1000) di mana sampel darah akan dikirim ke laboratorium untuk penentuan gas darah. Sejumlah kecil heparin yang menutupi dinding jarum suntik sudah cukup untuk mencegah darah membeku. Kelebihan heparin dapat memengaruhi hasil laboratorium. Ketika mengambil darah untuk menentukan parameter biokimia dari jarum heparin tidak dicuci.

B. Tusukan arteri radial yang paling banyak digunakan, yang akan dijelaskan di bawah ini. Alternatif - tusukan arteri tibialis posterior. Arteri femoralis paling baik dipertahankan untuk situasi darurat. Arteri bahu tidak boleh ditusuk karena kurangnya sirkulasi kolateral di dalamnya.

B. Periksa kondisi sirkulasi kolateral dan patensi arteri ulnaris menggunakan uji Allen. Peras arteri radialis dan ulnaris di pergelangan tangan Anda secara bersamaan, lalu gosok telapak tangan Anda sehingga menjadi putih. Kurangi tekanan pada arteri ulnaris. Jika telapak tangan berubah merah muda dalam waktu kurang dari 10 detik, ada sirkulasi kolateral yang memadai melalui arteri ulnaris. Jika warna normal telapak tangan tidak pulih dalam 15 detik dan lebih atau tidak muncul sama sekali, ini berarti sirkulasi kolateral kurang berkembang dan arteri radial pada lengan ini lebih baik tidak menusuk. Maka Anda perlu memeriksa status sirkulasi agunan di sisi lain.

D. Untuk mendapatkan sampel darah, ambil tangan pasien di tangan kiri Anda dan lepaskan ikatannya di pergelangan tangan. Palpasi arteri radialis dengan jari telunjuk tangan kiri Anda (Gbr. 19). Beberapa bantuan dapat memiliki tanda situs tusukan dengan kuku.

D. Usap situs tusukan pertama dengan swab dengan iodine-povidone, kemudian dengan swab dengan alkohol.

E. Lakukan tusukan kulit pada sudut sekitar 30 ° dan perlahan-lahan geser jarum, miring ke atas, hingga darah muncul di tabung penghubung (lihat Gambar 19). Saat mengambil darah dari arteri, tidak perlu membuat ruang hampa yang kuat di jarum suntik untuk mengisinya.

G. Ketik jarum suntik jumlah darah yang tepat (minimum yang diperlukan). Volume darah yang dikumpulkan tidak boleh melebihi 3-5% dari total volume darah yang bersirkulasi (volume darah yang bersirkulasi pada bayi baru lahir adalah sekitar 80 ml / kg). Karena itu, jika bayi yang baru lahir dengan berat 1 kg membutuhkan 4 ml darah, ini adalah 5% dari total volume darah yang bersirkulasi.

3. Setelah melepaskan jarum, untuk memastikan hemostasis yang adekuat, oleskan perban bertekanan dengan bantalan kasa 4 × 4 ke pergelangan tangan Anda setidaknya selama 5 menit, tetapi agar tidak ada penyumbatan arteri yang lengkap.

I. Sebelum menentukan gas darah dalam sampel yang diperoleh, perlu untuk menghapus gelembung udara dari itu dan untuk menutup jarum suntik dengan ketat. Jika ini tidak dilakukan, kesalahan dalam hasil analisis mungkin terjadi.

K. Kemudian jarum suntik diletakkan di atas es dan segera dikirim ke laboratorium. Pada formulir laboratorium, perhatikan waktu pengambilan sampel darah, suhu pasien dan tingkat hemoglobin.

Iv. Komplikasi

A. Infeksi. Risiko komplikasi menular dapat diminimalisir dengan mengamati sterilitas selama prosedur. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, seperti staphylococcus epidermal. Mereka harus diobati dengan nafcillin atau vankomisin dan gentamisin. Di setiap rumah sakit, sensitivitas patogen terhadap antibiotik harus ditentukan.

B. Hematoma. Untuk mengurangi risiko hematoma, gunakan pengukur jarum sekecil mungkin dan segera setelah melepasnya selama sekitar 5 menit, oleskan perban tekanan. Hematoma biasanya sembuh sendiri.

B. Arteriospasme, trombosis dan emboli. Risiko komplikasi ini dapat dikurangi dengan menggunakan jarum suntik sekecil mungkin. Ketika trombosis setelah periode waktu tertentu biasanya terjadi rekanalisasi pembuluh darah. Arteriospasme biasanya dihilangkan secara independen.

G. Ketidaktepatan hasil penentuan turf darah. Jumlah heparin yang berlebihan dalam jarum suntik dapat menyebabkan penurunan pH dan PCO2 yang salah. Sebelum mengambil darah, lepaskan larutan heparin dari jarum suntik. Adanya gelembung udara dalam sampel darah, karena kebocoran jarum suntik, dapat menyebabkan PO2 yang terlalu tinggi dan PCO2 yang terlalu rendah.

Tusukan arteri radial;

Keuntungan: kemudahan akses, risiko rendah hematoma (0,58%).

Kekurangan: pada aliran darah kolateral yang kurang berkembang, trombosis arteri radialis dapat menyebabkan nekrosis iskemik jari, kerusakan mekanis pada saraf dengan jarum atau karena kompresi hematoma, kejang arteri, secara klinis signifikan pada individu dengan penyakit Raynaud juga mungkin terjadi.

Kontraindikasi: diucapkan aterosklerosis lokal, tes Allen negatif.

Teknik tusukan:

· Tes efektivitas aliran darah kolateral - tes Allen. Arteri radialis dan ulnaris anastomosa melalui lengkungan palmar superfisial dan profunda, dalam kasus aliran darah kolateral yang tidak berkembang dengan baik di cekungan arteri ulnaris, trombosis atau kejang arteri radialis dapat menyebabkan nekrosis jari.

Untuk melakukan sampel Allen, pasien diminta memeras dan melepaskan kepalan tangannya beberapa kali sebelum memucat tangan, meninggalkan kepalan tangan terkepal, kemudian arteri ulnar dan radial terjepit (Gbr. 28). Sikat terbuka, setelah itu tekanan pada arteri ulnaris berhenti. Warna kulit alami seharusnya kembali tidak lebih dari 5 detik.

Yang paling jauh dari arteri ulnar adalah ibu jari, pada kualitas sirkulasi darah di mana perlu untuk fokus di tempat pertama. Jika pemulihan warna asli membutuhkan waktu 5 hingga 10 detik, itu ditafsirkan sebagai pelanggaran aliran darah melalui arteri ulnaris.

Fig. 28. Tes Allen. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manual tentang teknik manipulasi medis.

Jika waktu pengisian darah lebih dari 10 detik, lebih baik menolak tusukan arteri radialis. Tentu saja, tes Allen bukan cara yang sangat andal untuk menentukan kecukupan sirkulasi kolateral dan digunakan terutama sebelum kateterisasi arteri. Seperti yang telah ditunjukkan oleh praktik, dengan tusukan arteri radial yang sering terjadi, terutama pada pasien yang mengalami stres dengan kelainan hiperkoagulatif, gangguan aliran darah di pergelangan tangan, sering kali bermanifestasi dalam bentuk bengkak dan pucat pada jari, sering terjadi. Pasien yang menerima vasopresor juga berisiko tinggi mengalami iskemia dengan tusukan berulang dari arteri radialis. Menurut pendapat kami, tes Allen harus dilakukan sebelum manipulasi pada arteri radial, karena sekitar 3-5% orang, arcus palmaris superficialis dan arcus palmaris profundus tidak tertutup.

Pada pasien yang tidak sadar, melakukan tes Allen klasik tidak mungkin dilakukan. Pada pasien seperti itu, tes dilakukan tanpa kompresi tangan sebelumnya, yang cukup untuk memeras arteri pada lengan yang terangkat.

Penilaian visual adalah kriteria variabel, sehingga penulis mengusulkan untuk melakukan tes Allen yang dimodifikasi menggunakan pulse oximetry.

Sensor pulse oximeter dipasang pada ibu jari tangan yang diperiksa, kemudian arteri ulnaris dan radial dicubit sampai gelombang pulsa menghilang pada monitor. Setelah penghentian tekanan pada arteri ulnaris, gelombang denyut nadi akan muncul paling lambat 3 detik. Orientasi SpO₂ tidak akurat karena ada penundaan tertentu antara perubahan saturasi oksigen arteri dan tampilan perubahan ini pada monitor. Anda dapat mengurangi waktu perhitungan SpO₂, Namun, itu akan meningkatkan kesalahan pengukuran.

· Perawatan situs tusukan dengan antiseptik;

· Denyut nadi pada arteri radialis di ujung distal tulang radial. Untuk memfasilitasi palpasi, sikat sedikit berlebihan, terlalu banyak ekstensi sikat dapat membuat palpasi lebih sulit. Anestesi infiltrasi lokal tidak dilakukan, karena larutan anestesi dapat mengeluarkan arteri dan menghalangi palpasinya;

· Jarum pengukur 22, menggunakan jarum suntik 2-ml yang dibilas dengan heparin, menusuk arteri pada sudut 30-45º ke permukaan kulit ke arah denyut (Gbr. 29);

· Udara yang ada dalam jarum suntik segera diangkat, jarum ditutup dengan topi atau dimasukkan ke dalam tutup karet khusus atau stopper;

· Sebuah jarum suntik dengan gulungan sampel yang diperoleh beberapa kali antara telapak tangan untuk mencampur heparin dan darah;

Fig. 29. Tusukan arteri radial.

· Setelah melepaskan jarum suntik, tempat tusukan ditekan dengan kuat selama 5 menit atau lebih, tergantung pada perdarahan;

· Penting untuk mencatat waktu pengambilan sampel, suhu tubuh dan posisi pasien, FiO₂ dan parameter ventilasi mekanis.

BAB 2 KETERAMPILAN PRAKTIS

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Kateter dan probe

2.1.1. Akses vena

Pemasangan Kateter Vena Periferal

Kateter vena perifer memberikan akses vena konstan. Ini memungkinkan untuk secara cepat dan percaya diri memperkenalkan obat dan solusi infus. Akses vena perifer diperlukan untuk semua jenis anestesi (pengecualian: induksi anestesi melalui masker pada anak kecil; dalam hal ini, kateter dipasang selama anestesi).

Kateter vena harus mudah diakses oleh ahli anestesi, mis. terletak jauh dari bidang bedah (misalnya, di sisi lain, di kaki di bedah saraf dan otorhinolaryngology). Jika perlu, gunakan ekstensi khusus.

Keandalan fiksasi dan fungsi kateter harus diperiksa sebelum dimulainya pengenalan obat, terutama jika dipasang oleh orang lain. Posisi dan patensi kateter yang benar ditunjukkan oleh infus yang tidak terhalang ke dalam vena larutan infus atau bolus saline. Dianjurkan untuk memilih tempat yang paling nyaman dan aman untuk tusukan (punggung tangan, lengan bawah). Tusukan di daerah sendi harus dihindari karena kemungkinan perpindahan jarum dan komplikasi serius dalam kasus pemberian paravasal obat.

Penetrasi gelembung udara ke dalam pembuluh selama infus atau dengan injeksi obat-obatan benar-benar tidak dapat diterima. 30% dari populasi tidak terdiagnosis non-kolapsnya lubang oval, yang membuat emboli silang dengan udara yang masuk ke lapisan arterial sangat mungkin terjadi.

Dengan penusukan yang sering, Anda harus mulai dengan vena kecil di bagian distal untuk menghemat yang lebih besar. Urutan ini disarankan: punggung tangan, lalu lengan bawah.

Tabel 2-1. Diameter dan throughput kateter vena perifer

Diameter luar, mm

Diameter internal, mm

Throughput, ml / mnt

Solusi infus cair

2-3 kateter dengan berbagai ukuran. Standar untuk orang dewasa dengan pengenalan solusi infus - 17G (putih) atau 18G (hijau). Memperbaiki plester, kadang-kadang anestesi lokal (misalnya, 1% lidokain atau larutan mepivacaine) dalam jarum suntik 2 ml dengan jarum 25G; pada saat yang sama mengambil darah untuk analisis - jarum suntik dengan kapasitas 20 ml dan tabung reaksi untuk darah, infus dilakukan dengan menggunakan sistem infus dan adaptor ("tee").

Tabel 2-2. Ukuran Kateter

Fig. 2-1. Tusukan vena punggung tangan [A300-157].

• di Wina hanya jarum logam, darah mengalir keluar;

• kateter plastik di luar kapal;

• ciri: kateter tidak dapat didorong ke depan.

• selama tusukan pada sudut akut, dinding vena anterior dan posterior ditekan satu sama lain;

• jarum menembus kedua dinding kapal;

• relevan dengan arah tusukan di bagian atas dan samping.

Fig. 2-2. Kesalahan saat memasang kateter vena perifer [A300-157].

• Bersihkan situs tusukan, mencukur rambut jika perlu.

• Jika perlu, anestesi subkutan lokal dengan larutan lidokain 1% (misalnya, lidokain *) atau larutan mepivacaine 1% (scandonest *).

• Kurangi aliran keluar vena bahu dengan manset atau tali tiup.

• Arah tusukan: tempat tusukan - 1 cm di sebelah vena yang dimaksud; ketegangan kulit.

• Dengan cepat menusuk kulit, Anda dapat sedikit menarik jarum ke belakang dan memasukkannya ke dalam vena (sampai darah muncul di paviliun kateter plastik).

• Dorong jarum 5 mm ke dalam vena, lalu pegang kateter di tempatnya dan lepaskan jarum logam.

• Secara perlahan pindahkan kateter ke dalam vena sampai berhenti. Periksa keandalan posisi kateter dan perbaiki.

Anestesi intravena total melalui akses vena perifer

Fitur koneksi pompa infus ke kateter vena perifer

Dalam kasus total anestesi intravena, hingga tiga infusomats terhubung ke kateter vena perifer. Di bawah pengaruh tekanan yang diciptakan oleh perangkat, fluida dalam sistem infus dapat bergerak dengan berbagai cara:

• sesuai dengan gradien tekanan, itu mengalir bebas melalui vena; ini ideal;

• aliran keluar vena sulit (diameter kecil vena, manset tiup di bahu, dll.); Tekanan tinggi pada vena proksimal memaksa solusi untuk menyebar ke arah distal, dan, sebagai akibatnya, sarana anestesi tidak mencapai tempat kerja. Jika katup dipasang untuk mencegah aliran balik cairan ke distal tee, maka semua tekanan berlebih ditransfer ke vena;

• akibat tekanan berlebih, ada bahaya pecahnya dinding vena atau kebocoran larutan infus di tempat jarum kateter menembus dinding vena. Hal ini menyebabkan masuknya obat dalam jaringan lemak subkutan.

! Dalam kasus apa pun injeksi intravena tidak boleh dilakukan jika infus bebas masalah atau pemberian bolus 0,9% larutan natrium klorida gagal (tanda-tanda injeksi paravasal - edema, nyeri, jarum suntik bergerak dengan resistensi).

! Situs tusukan harus berada pada area yang terlihat jelas di antara dua sendi anggota gerak.

! Tidak perlu melakukan tusukan pada tangan dengan pirau arteriovenous.

! Pada pasien dengan gagal ginjal, tidak diinginkan untuk menusuk pembuluh darah lengan karena kemungkinan

Fig. 2-3. Anestesi intravena total [A300-157].

pengenaan shunt (tusukan harus dilakukan hanya di punggung tangan). ! Akses melalui vena jugularis eksternal sering keliru dianggap sebagai "akses sentral", dan melalui itu mereka mencoba untuk menyuntikkan larutan hyperosmolar atau solusi K +, yang, dalam kasus pemberian paravasal, menyebabkan nekrosis jaringan. Komplikasi

Tusukan arteri yang tidak disengaja: aliran darah yang berdenyut dari kateter, nyeri. Jika ragu, analisis gas darah harus dilakukan.

Injeksi intra-arteri yang tidak disengaja - lihat 2.1.2.

Vena "pecah": ada kemungkinan vena tertusuk pada sudut yang terlalu besar dan merusak dinding atau pembuluh darah yang berlawanan dengan "jaringan ikat yang lemah" (misalnya, dalam perawatan dengan glukokortikoid) - hematoma muncul. Bantuan: Segera setelah tusukan, longgarkan kabel vena dan berikan perban bertekanan.

Tusukan yang menyakitkan: tusukan kulit yang terlalu dangkal atau terlalu lambat, kurangnya anestesi lokal.

Pendahuluan paravasal: lepaskan kateter perifer! Berikan tangan Anda posisi luhur; menetapkan kit alkohol

sy, obat antiinflamasi (topikal atau sistemik). Mungkin pengenalan dosis kecil heparin. Tromboflebitis

Manifestasi klinis: edema, kemerahan, nyeri.

Perawatan: berikan tangan posisi luhur. Tetapkan kompres alkohol, obat antiinflamasi (topikal atau sistemik). Mungkin pengenalan dosis kecil heparin.

Setelah melepaskan jarum logam, tidak mungkin untuk mendorong kateter plastik jauh ke dalam, meskipun berada di lumen pembuluh: ada kemungkinan bahwa katup vena mencegahnya. Larutan natrium klorida 0,9% disuntikkan bolus sambil secara bersamaan memajukan kateter.

2.1.2. Indikasi kateterisasi arteri

Analisis gas darah, pengukuran langsung tekanan darah, hemofiltrasi arteriovenosa. Kontraindikasi

Relatif: peningkatan kecenderungan untuk berdarah.

Mutlak: peradangan atau pembengkakan di area tusukan, iskemia pasokan darah ke arteri, misalnya, dengan HOZANK, tes Allen positif. Teknik kinerja

Tempat tusukan: lebih disukai arteri radial dari lengan yang tidak bekerja atau arteri femoralis. Opsi cadangan - arteri dorsal kaki, arteri brakialis, dan arteri temporal superfisial.

Peralatan: sistem untuk infus di bawah tekanan dengan 500 ml larutan elektrolit dan 1000 IU natrium heparin, sensor dan modul tekanan dengan penyangga, konduktor kaku dengan adaptor ke tiga output ("tee"). Anestesi lokal (1% lidokain atau larutan mepivacaine), jarum suntik, jarum tipis, larutan natrium klorida 0,9%, kompres dan sarung tangan steril, desinfektan, selembar kertas berlubang, bidang kerja steril.

• Tusukan satu kali untuk melakukan analisis gas darah.

• Kateterisasi langsung dengan menusuk arteri.

• Pengenalan kateter Seldinger.

Fig. 2-4. Kurva tekanan di berbagai kapal: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, PETA = AD _menikah [A300-157].

Tusukan arteri radial

! Tusukan arteri radial tidak dapat diterima jika ada fistula arteriovenosa atau pintasan di tangan runcing, atau jika dialisis kemungkinan terjadi di masa depan. Tusukan langsung dengan jarum kateter arteri

Jika pasien sadar, beritahukan secara sederhana dan jelas kepadanya tentang prosedur yang akan datang.

Periksa keadaan sirkulasi agunan (Gambar 2-6).

Letakkan dan kencangkan lengan ke arah yang diinginkan untuk pasien (tangan kanan atau tangan kiri). Untuk melakukan ini, regangkan sedikit arteri (ekstensi sendi pergelangan tangan: letakkan rol kecil), perbaiki. Pembengkokan yang berlebihan harus dihindari.

Desinfektan tempat tusukan yang akan datang, berikan bahan steril di atasnya, lakukan anestesi lokal.

Jari telunjuk, tengah dan cincin tangan kiri untuk meraba jalannya arteri radialis, menusuk arteri radialis pada sudut 30-45? Setelah muncul darah, pindahkan jarum 4 mm ke dalam lumen pembuluh dan pasang kateter. Pasang kateter dengan aman dan sambungkan sistem pengukuran. Metode Tusukan Seldinger

Untuk menusuk arteri radial harus pada sudut 30-45?; jarum di lumen ditempatkan sedemikian rupa sehingga darah mengalir dalam irama berdenyut; jika perlu, Anda dapat sedikit memutar jarum. Konduktor ujung lunak dimasukkan ke dalam lumen pembuluh tanpa tekanan besar. Jarum dilepas dan kateter dimasukkan melalui pemandu. Pastikan bahwa pemandu 1-2 cm mengintip dari paviliun kateter untuk mencegah hilangnya pemandu yang tidak disengaja di lumen kapal. Promosikan dia dengan menerapkan kekuatan kecil.

Setelah melepaskan konduktor Seldinger, sistem pengukuran tekanan terhubung (tidak ada gelembung udara yang boleh masuk), sensor tekanan ditempatkan di area pergelangan tangan, dan pembacaannya dibandingkan dengan tingkat tekanan atmosfer. Perban steril dioleskan ke lokasi tusukan dan kateter terpasang erat dengan plester.

Sampel untuk adanya aliran darah kolateral

Pasokan darah kolateral ke tangan (lengkungan palmar) tidak ditemukan pada 5% populasi dunia.

Desinfektan tangan: remas arteri ulnaris dan radialis, angkat tangan, peras secara aktif atau peras kepalan tangan secara pasif. Jika setelah 3-10 detik setelah dekompresi arteri radialis atau ulnaris sikat menjadi merah muda lagi (pasokan darah kolateral), tes Allen negatif. Periksa kedua arteri.

Tes pulsoximeter

Biasanya tes ini jauh lebih mudah dilakukan, dan dimungkinkan untuk menilai keadaan suplai darah jaminan bahkan selama anestesi. Tes juga dapat dilakukan untuk menentukan suplai darah kolateral ke kaki.

Teknik kinerja: letakkan oksimeter pulsa di jari telunjuk dan aktifkan gambar kurva photoplethysmographic pada layar monitor. Setelah kompresi sinyal arteri radial

Fig. 2-5. Tusukan arteri radial [A300-157].

Fig. 2-6. Tes Allen [А300-157].

tetap ada. Perlu menunggu beberapa saat, karena oksimeter denyut mungkin tidak secara langsung mencerminkan perubahan sinyal. Dengan kompresi simultan dari arteri ulnaris, sinyal menghilang.

Evaluasi hasilnya: dengan tidak adanya sirkulasi kolateral tidak ada kurva photoplethysmographic, sedangkan dalam spasme vaskular, penyakit arteri obstruktif kronik atau dalam sirkulasi terpusat, sinyal mirip-pulsa yang sinkron dengan EKG masih dapat dikenali pada amplifikasi sinyal oksimeter pulsa maksimum. Tusukan arteri femoralis dengan metode Seldinger

Periksa aliran darah kolateral, pembekuan darah dan periksa lokasi tusukan (untuk mengecualikan infeksi jamur).

Disinfeksi situs tusukan dilakukan, serbet steril dengan lubang di tengah ditempatkan di atasnya, bidang kerja dirawat; menyiapkan kotak tusukan; melakukan anestesi lokal.

Palpasi arteri femoralis di bawah ligamentum inguinalis (aturan mnemonik: IVAN = Dari dalam - Wina - Arteri - Saraf) dan tusuk di antara jari II dan III. Aliran darah yang berdenyut ke dalam jarum suntik sejalan dengan kontraksi jantung

posisi yang benar dari jarum di lumen kapal. Masukkan dengan hati-hati ujung lembut konduktor Seldinger (dengan resistansi, penyisipan dapat difasilitasi oleh sedikit rotasi konduktor atau jarum). Kemudian kateter dimasukkan melalui konduktor ke dalam lumen pembuluh darah, dengan kuat dipasang dengan jahitan bedah dan sistem pengukuran tekanan terpasang.

! Di hadapan perlawanan harus hati-hati mungkin.

! Ketika menusuk di atas ligamentum inguinalis ada bahaya hematoma retroperitoneal.

Kemungkinan kesalahan pengukuran, pengurangan kesalahan

Perubahan indikator tekanan darah yang terkait dengan lokasi pengukuran (Gbr. 2-7) Tetapkan titik nol pada ketinggian jantung

Jalur ke sensor tekanan dengan panjang tidak lebih dari 1 m (distorsi kurva) - gunakan bahan keras (perataan kurva)

Hindari masuknya gelembung udara (emboli, perataan kurva) Kejang / stenosis kapal di dekat area pengukuran mengubah pembacaan sensor Offset titik nol (misalnya, selama koagulasi frekuensi tinggi)

• Iskemia suplai darah arteri (jari, tangan, lengan, jari kaki, kaki, kaki).

• Pendarahan karena tusukan yang tidak tepat, perforasi arteri atau pemisahan sistem.

• Hematoma, terutama karena kompresi yang tidak memadai.

• Trombosis, infeksi. Pencegahan: durasi kateter dalam pembuluh tidak lebih dari 10 hari dengan pemantauan harian gejala infeksi lokal dan sistemik.

Fig. 2-7. Distorsi dalam mengukur tekanan darah [A300-157].

• Emboli oleh plak aterosklerotik, gelembung udara, bahan kateter.

• Gangguan hingga 3 bulan (reversibel).

• Injeksi intra-arteri, terutama ke dalam arteri radialis dan brakialis.

• Shunting arteri. ! Pencegahan komplikasi

Sebelum tusukan: pengumpulan anamnesis (pelanggaran perfusi organ dan pembekuan darah), pemeriksaan tempat tusukan yang diusulkan, adaptor merah dan jalan raya berlabel merah. Setiap akses disediakan dengan stiker Arteri; pulse oximetry, yang memungkinkan untuk mengontrol perfusi suplai darah ke arteri yang dikateterisasi.

Setelah tusukan dengan tanda-tanda perfusi tidak mencukupi: kulit memucat secara lokal, tidak ada denyut nadi, tidak ada sinyal pulse oximeter

Tusukan yang tidak normal dan setelah pengangkatan kateter

Kompresi yang cukup dari situs tusukan dengan empat jari selama pemulihan sirkulasi darah (arteri radial> 3 menit, arteri femoral> 10 menit), perban tekanan (tambalan tidak harus diterapkan secara melingkar). Penting untuk secara teratur memantau tidak adanya perdarahan, hematoma, dan iskemia jaringan. Injeksi intraarterial acak

Nyeri terbakar pada tempat tusukan kulit atau distal (mungkin tidak berkembang dengan segera), kulit pucat, kadang-kadang bernoda, sianosis ekstremitas; kemungkinan nekrosis, kurangnya denyut nadi di pinggiran.

• Jangan lepaskan jarum!

• Tambahkan 20 ml larutan natrium klorida 0,9%, lalu 10 ml larutan lidokain 1% secara intraarterial.

• 50 mg metilprednisolon intraarterial atau 200 mg deksametason + 100 mg lidokain per 50 ml larutan natrium klorida 0,9%, 10 ml / jam intraarterial melalui pompa infus.

• Bergantung pada tingkat keparahannya, Anda dapat memasukkan urokinase atau streptokinase untuk trombolisis.

• Dengan iskemia dan nyeri hebat - blokade pleksus saraf (blokade simpatis dan analgesia - lihat 7.4).

• Pengenalan antikoagulan sistemik (natrium heparin 5 ribu IU intravena, 20 ribu IU / hari, jika memungkinkan melalui pompa infus).

• Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan (trombektomi, fasciotomi).

Pencegahan: jangan memasang kateter vena perifer di area sendi siku, palpasi vena dengan hati-hati, mulai infus segera setelah pemasangan, dan jika ada keraguan, analisis komposisi gas darah. (Peringatan: dengan penurunan tekanan darah yang signifikan, aliran darah yang berdenyut tidak selalu dicatat), tandai dengan jelas akses arteri (stiker “Arteri” merah).

2.1.3. Akses vena sentral dan pengukuran tekanan vena sentral

CVC memungkinkan akses konstan ke vena sentral. Perbedaan antara tekanan vena sentral dan tekanan atmosfer dapat menyebabkan perdarahan atau emboli udara. Pencegahan komplikasi

Pengisian pembuluh darah yang baik membuatnya terlihat jelas, memfasilitasi tusukan dan mencegah udara masuk ke aliran darah. Selama tusukan vena perifer, pengisian yang baik dipastikan dengan mengganggu aliran darah dari anggota tubuh; urat di daerah dada diisi, jika pasien diberikan posisi Trendelenburg (kaki di atas kepala, kecenderungan tubuh sekitar 20?).

Ketika menusuk vena sentral yang besar, perlu diingat tentang kedekatan arteri besar (karotis, femoral) dan pleksus saraf (pleksus brakialis, saraf femoralis), rongga tubuh (pleura, perikardium), organ berlubang (esofagus, trakea, jantung) dan struktur anatomi lainnya (toraks, jantung). duct, mediastinum). Manipulasi ini harus dilakukan oleh dokter berpengalaman yang dapat mengatasi kemungkinan komplikasi. Ketika perdarahan atau kerusakan organ, intervensi intensif segera sering diperlukan (misalnya, untuk pneumotoraks, tamponade perikardium).

Saat memutuskan kateterisasi vena sentral, Anda perlu memikirkan kebutuhan apa yang mungkin muncul selama perawatan lebih lanjut.

• Kateter tunggal atau multi-lumen (pengukuran CVP, pengenalan katekolamin, nutrisi parenteral), mungkin dalam kombinasi dengan pengantar (kateter arteri pulmonalis, terapi infus).

• Kateter harus diberikan cadangan tertentu, karena dengan manipulasi tambahan di lokasi tusukan risiko infeksi meningkat secara signifikan.

Saat memasang CEC dan Introducer di kapal yang sama, kedua konduktor Seldinger harus diperkenalkan satu demi satu. Tusukan pembuluh darah dengan kateter yang sudah dimasukkan atau dipasang merupakan kontraindikasi, karena ada bahaya memotong kateter dengan titik jarum. Indikasi

• Akses vena, ketidakmampuan untuk memasang kateter perifer (misalnya, syok, poltrauma).

• Pengenalan zat yang merusak dinding vena, tergantung pada konsentrasi dan osmolaritas (misalnya, sitostatika, beberapa antibiotik).

• Pemberian obat kuat secara terus-menerus (katekolamin, obat penenang, obat penghilang rasa sakit).

• Pengenalan kateter medis dan diagnostik melalui satu pengantar (kateter dari arteri pulmonalis, EX sementara, angiografi pengurangan vena).

• Infus cairan dalam volume besar (misalnya, ketika aneurisma aorta abdominal pecah) hanya melalui pengantar 5F atau 8F.

• Pembedahan luas, seperti pada jantung atau dada.

Fig. 2-8. Kateter vena sentral tiga lumen (pandangan umum dan penampang) [A300-157].

• Operasi pada posisi duduk pasien (sehingga ketika emboli udara berkembang, dimungkinkan untuk mengeluarkan udara dari tempat tidur vena).

• Perawatan intensif pasca operasi: pemberian katekolamin, nutrisi parenteral, transfusi, pengumpulan darah teratur.

• Ginjal tiruan melalui kateter Sheldon.

• EX (Pengenal 5F).

• Pemantauan hemodinamik (kateter arteri pulmonalis - lihat 3.4.3, pengukuran CVP - lihat 3.4.1).

• Kurangnya persetujuan pasien sukarela. Pengecualian: untuk pasien darurat, tidak dapat diakses untuk dihubungi.

• Proses inflamasi dan tumor di area tusukan.

• Perubahan anatomi paru-paru, dada, dan organ mediastinum.

• Stenosis karotis pada sisi yang berlawanan.

• Kecenderungan perdarahan (kontrol koagulabilitas). Kontraindikasi untuk tusukan vena subklavia.

• Kondisi setelah tusukan dari sisi kontralateral tanpa kontrol radiologis.

• Pneumotoraks di sisi yang berlawanan.

Awal: tusukan arteri (hematoma, iskemia), pneumotoraks, perdarahan perikardial, hematoma, emboli (melalui udara, bagian kateter), aritmia jantung.

Terlambat: tusukan arteri (fistula arteriovenosa, aneurisma palsu), pneumotoraks (hingga beberapa hari), perdarahan perikardium, hidro dan hemotoraks, kerusakan saraf (gangguan sensitivitas reversibel hingga 3 bulan, sindrom simpul bintang), trombosis, infeksi.

Tabel 2-3. Komplikasi selama kateterisasi vena sentral

awal (dari detik ke menit)

terlambat (dari menit ke hari)

periode terpencil (minggu)

Hematoma, iskemia, perdarahan

Fistula arteriovenosa, aneurisma palsu

Pneumotoraks, perforasi kerongkongan, trakea, saluran dada, tabung manset

Emfisema subkutan, hemoperikardium, hidrotoraks

Kerusakan saraf: nodus stellata, vagus dan saraf rekuren, pleksus brakialis, femoral, diafragma, median, saraf radial

Implantasi (Pengantar, Panduan, Kateter)

Emboli udara, tromboemboli, emboli oleh bagian kateter, aritmia jantung, perdarahan

Endokarditis, perforasi miokard

Dengan posisi kateter yang salah: gangguan irama jantung, perforasi.

Tekuk siku: tusukan acak arteri (arteri brakialis), kerusakan saraf (saraf median).

Vena femoralis: tusukan acak arteri (arteri femoralis), hematoma retroperitoneal, kerusakan saraf (saraf femoralis).

Vena jugularis interna: tusukan acak arteri (karotis, arteri vertebralis), fistula arteriovenosa, pneumotoraks, kerusakan saraf (pleksus brakialis), sindrom Horner.

Vena subklavia yang tidak tersentuh: tusukan acak arteri (hemotoraks, hemomediastinum, fistula arteriovenosa), pneumotoraks, hidrotoraks (untuk tusukan sisi kiri dengan kerusakan pada saluran toraks), kerusakan trakea (manset tabung). Tindakan dengan perkembangan komplikasi

Pendarahan arteri: lepaskan jarum tusukan dan tekan kuat arteri (sambil mempertahankan perfusi). Pantau kondisi pasien, buat entri yang sesuai dalam riwayat penyakit. Perhatian: kompresi arteri subklavia tidak diizinkan!

Kerusakan saraf: Kerusakan selama anestesi atau dengan anestesi lokal yang luas dapat diabaikan. Gejala yang menentukan adalah rasa sakit parah yang terjadi segera ketika jarum mengenai saraf, memancar sepanjang perjalanannya dan disertai dengan kontraksi dari kelompok otot yang sesuai. Penting untuk melepas jarum, memeriksa fungsi saraf, memberikan posisi santai tanpa ketegangan, sesegera mungkin memanggil ahli saraf dan ahli bedah; menggambarkan apa yang terjadi dalam catatan medis.

Sindrom Horner: setelah injeksi anestesi lokal, menunggu akhir tindakan, dengan stimulasi ganglion bintang, kateter diangkat.

Pneumatik, hemato, dan hidrotoraks: tergantung pada tingkat keparahan dan kondisi lainnya (AVL), rongga pleura harus segera dikeringkan (lihat 8.2.5). Diagnosis: auskultasi dan perkusi, tekanan pada sirkuit pernapasan, sinar-X. Perhatian: pneumotoraks dapat terjadi beberapa jam setelah tusukan; oleh karena itu, ia mungkin tidak menunjukkan dirinya pada radiograf pertama, diambil segera setelah tusukan, perlu untuk mengulangi pemeriksaan dan auskultasi setelah 4 jam!

Hemoperikardium: dekompresi dini dengan partisipasi ahli bedah. Diagnosis: pembengkakan vena serviks, takikardia, menurunkan tekanan darah, syok.

Hematoma: buat pengamatan, jelaskan apa yang terjadi dalam catatan medis. Mungkin operasi pengangkatan.

Iskemia: perlu untuk segera menghilangkan penyebab (hematoma), untuk melibatkan ahli bedah sesegera mungkin; menggambarkan apa yang terjadi dalam catatan medis, meningkatkan tekanan perfusi.

• Udara - hisap melalui kateter yang dipasang menggunakan jarum suntik volume besar.

• Bagian kateter - operasi. Fistula arteriovenosa dengan pirau: sering mempengaruhi hemodinamik, perfusi pada area yang relevan berkurang - rehabilitasi bedah diperlukan.

Bahan kinerja teknik

Polyurethane: kateter tunggal atau multi-lumen (durasi tindakan tergantung pada probabilitas infeksi), pengantar (karena bahaya infeksi, lepas paling lambat 5 hari).

• Akses sentral: kateter tunggal atau multi-lumen.

• Kateter tunneling subkutan: Kateter Hickman, Broviak.

• Pelabuhan subkutan: reservoir subkutan untuk injeksi (dapat diatur untuk waktu yang lama, misalnya untuk kemoterapi).

• Keuntungan: bahan lunak, tidak merusak kain; risiko perforasi kapal minimal; direkomendasikan untuk terapi jangka panjang; penggunaan pada bayi prematur dan anak kecil dapat diterima; dapat diinstal hingga 40 hari.

• Kekurangan: masalah instalasi sering ditemui; dengan lumen kecil ada bahaya pecahnya kateter di bawah tekanan perfusi tinggi (pompa infus); tidak memungkinkan untuk mengukur CVP; aspirasi darah sulit.

Needle catheter: silicone catheter, dengan beberapa kanula (pada anak-anak).

Fig. 2-9. Pengenalan kateter vena sentral di bawah kendali EKG [A300-157].

Kateter kanula: (Cavafix) dalam situasi darurat atau dengan akses sentral perifer (medial saphenous vein).

Kateter pemandu (metode Seldinger, lihat 2.1.3), pengantar untuk kateterisasi diagnostik dan terapeutik.

Tusukan di bawah ultrasound: ringan dan sederhana untuk digunakan dalam kondisi steril, perangkat untuk ultrasound (AS) memungkinkan Anda untuk dengan yakin mengidentifikasi pembuluh dan mengontrol posisi jarum dan kateter yang benar di dalam kapal. Kontrol USG digunakan untuk fitur anatomi yang menghambat visibilitas (obesitas, gondok), risiko tinggi (paru-paru bengkak) dan pada anak-anak. Ini adalah tusukan teraman selama penggunaan rutin.

Pemasangan di bawah kendali EKG: kateter berisi cairan (atau konduktor yang direntangkan ke luar) berfungsi sebagai elektroda untuk pengerasan EKG intravasal atau intrakardiak. Di persimpangan vena cava superior di atrium kanan, gelombang P berubah secara signifikan (meningkat).

Kontrol posisi dan misalignment kateter

Jika posisi intravasal kateter dikonfirmasi oleh keberhasilan aspirasi darah dari semua lumen kateter, pemantauan sinar-X dari posisi kateter dapat dilepaskan (jika kateter dipasang sebelum operasi dengan anestesi umum); dalam kasus lain, radiografi masih diperlukan (pneumotoraks).

• Penghapusan komplikasi tusukan (hematoma, pneumotoraks). Dalam kasus yang meragukan, re-radiografi setelah 4 jam dianjurkan.

• Arah dan posisi ujung kateter: ujung kateter pada foto toraks harus terlihat pada proyeksi

vena cava superior tidak kurang dari 3 cm dari tepi bawah sendi sternoklavikula. ! Posisi yang salah dapat dikecualikan dengan radiografi hanya dalam satu proyeksi ketika aliran bahan kontras masuk ke jantung.

Kontrol EKG: melalui perekaman EKG kontinyu (ujung elektroda kateter, Gambar 2-9) dengan memeriksa posisi intravaskular dengan aspirasi darah berkala. Ada berbagai teknik sederhana. Kondisi yang diperlukan adalah irama sinus dan keberadaan alat EKG yang memungkinkan pencatatan lead intrakardiak.

! Untuk mencegah tusukan arteri yang tidak disengaja, sambungkan sensor tekanan atau alat untuk menganalisis komposisi gas darah. Kemungkinan pengambilan sampel darah paralel dari arteri: saturasi darah vena sentral (S_vO₂) - n = 70 - 85%; darah arteri (S_aO₂) - n = 90 - 97%. ! Kemungkinan tanda-tanda peradangan lokal dan sistemik harus dipantau, dan posisi kateter diperiksa secara teratur.

Kondisi: CVP dapat diukur hanya jika pasien berbaring pada permukaan datar di punggung, dan kateter sentral diposisikan dengan benar, yang ditentukan secara radiografi (posisi yang benar: ujung kateter adalah 3 cm di bawah sendi sternoklavikula).

Teknik kinerja: menyiapkan alat ukur. Atrium kanan = 0 cm, sesuai dengan 2 /₃ jarak dari tulang belakang ke tulang dada pasien berbaring. Pengukur tekanan diisi dengan larutan infus (larutan natrium klorida 0,9%), kemudian keran adaptor dibuka: CVP diukur dalam cm air. (perubahan selama gerakan pernapasan).

Nilai normal: sekitar 2–12 cm air. = sekitar 1-9 mm Hg (1 cm air. = 0,74 mm Hg). CVP tergantung pada bcc, tonus vaskular, dan fungsi atrium kanan

Titik pengukuran berada pada tingkat lipatan aksila atas. Tusukan pembuluh darah di dekat dada

Persiapan umum: rontgen dada, koagulogram, tes darah biokimia (elektrolit), anamnesis (gangguan perfusi, gangguan irama jantung, pengobatan), pemeriksaan (peradangan, perubahan), auskultasi (paru-paru, arteri), penjelasan prosedur dan mendapat persetujuan pasien. Pemantauan: EKG, kontrol tekanan darah, kateter vena perifer. Anda harus memiliki kotak P3K untuk situasi darurat. Peletakan: Posisi Trendelenburg, jika perlu, mencukur rambut di area tusukan dan memutar kepala atau anggota badan sesuai dengan sisi akses yang dimaksud.

• Selama tusukan di leher: kepala dalam posisi median, karena ketika memutar kepala, vena jugularis dapat bergeser dan menutupi arteri karotis. Untuk menghindari ekstensi kepala yang berlebihan, disarankan untuk meletakkan bantal kecil (bagian medial otot sternocleidomastoid harus diletakkan lurus).

• Selama tusukan vena subklavia, selama memajukan kateter, kepala diputar dan sedikit ditekuk ke arah lengan dari sisi tusukan (untuk mencegah kateter tidak selaras).

Bidang kerja: siapkan tempat kerja yang steril, desinfeksi kulit berulang kali, bungkus dengan bahan steril.

Jika pasien dapat dihubungi, perlu untuk memperingatkannya tentang setiap prosedur, untuk memastikan anestesi lokal yang memadai (larutan lidocaine 1%) dengan jarum tipis. Kemungkinan uji coba tusukan kapal.

Tengara anatomi (misalnya, dagu, sudut rahang, takik jugularis, tulang rawan krikoid, otot sternoklavikular-mastoid) ditentukan dan palpasi arteri yang terletak di dekatnya dilakukan; melakukan tusukan awal dengan jarum suntik dengan jarum halus yang diisi dengan larutan natrium klorida 0,9%.

• Tusuk jarum dari sistem dengan jarum suntik yang terisi.

• Dengan aspirasi darah vena yang tidak terhalang, jarum suntik diputuskan, mencegah udara masuk, panduan Seldinger dimasukkan dengan ujung lunak melengkung, dengan resistensi (perhatian!), Pemandu diputar sedikit dan dengan lembut memajukannya jauh ke dalam; sambil berusaha menghindari perforasi dan aritmia jantung.

• Ketika konduktor diposisikan dengan aman di dalam kapal, jarum harus dilepas, kulit akan bougie dan kateter / pengantar yang disiapkan sebelumnya harus dimasukkan melalui konduktor. Dalam pengantar, dilator tertanam dan bergerak ke dalam dengannya (bahaya pemisahan dan perdarahan: perforasi vena jugularis internal kiri sangat mungkin). Lepaskan konduktor dan sambungkan ke sistem infus, pasang pita perekat atau jahitan dengan kuat.

Tabel 2-4. Kedalaman pemasangan kateter dengan akses sentral (nilai perkiraan)

vena cava superior

Vena jugularis interna

Vena saphenous medial

Tergantung pada fisik pasien

Periferal. Vena saphenous medial dan lateral adalah pilihan terbaik untuk operasi kepala dan leher; komplikasi jarang terjadi, tetapi situasinya sering salah; dapat diberikan di bawah kendali EKG. Ada risiko trombosis.

Wina Tengah. Jugularis internal, subklavia, vena tanpa nama. Jika tusukan dilakukan oleh dokter yang berpengalaman, kateterisasi ini memberikan akses tanpa hambatan ke jantung.

• Tusukan vena subklavia: peningkatan risiko komplikasi.

• Tusukan vena jugularis: jika memungkinkan ke kanan (karena kedekatannya dengan jantung). Ikatan kateter yang kuat.

• Tusukan medial (sentral) vena tanpa nama: risiko komplikasi tertinggi.

• Vena femoralis: akses yang cukup andal dalam keadaan darurat, tusukan dapat dilakukan oleh dokter tanpa banyak pengalaman. Namun, risiko trombosis tinggi.

• Vena brakialis: opsi alternatif dengan kepemilikan teknik tusukan yang yakin.

Tabel 2-5. Kriteria untuk memilih lokasi pemasangan kateter vena sentral

Vena saphenous medial

Vena jugularis eksternal

Vena jugularis interna

Kompleksitas teknis, dari 1 (mudah) hingga 5 (sulit)

Probabilitas komplikasi dari 1 (rendah) hingga 5 (tinggi)

Probabilitas keberhasilan, dari 1 (tinggi) hingga 4 (rendah)

Waktu pelepasan kateter yang disarankan, dari 1 (panjang) hingga 5 (cepat)

Pengantar pengantar, dari 1 (baik) hingga 5 (tidak mungkin)

Fig. 2-10. Teknik tusukan perifer [A300-157].

Vena jugularis interna

Akses kranial (permuskuler): 1-2 jari caudal ke sudut rahang atas, lateral ke arteri karotis. Jarum maju ke arah puting susu (pada sudut 45? Dorsal dan 30? Lateral). Wina terletak di sepanjang garis miring antara arteri karotid dan otot sternokleidomastoid dan memiliki lumen yang besar. Akses digunakan untuk perubahan di daerah ekor leher (gondok).

Akses tengah (akses perkutan sentral): di sudut atas segitiga leher dibatasi oleh dua kepala otot sternokleidomastoid. Vena jugularis interna berjalan sejajar dengan arteri karotis. Apakah jarum dimasukkan sejajar dengan arteri karotis pada sudut 45? dalam arah punggung dan setelah 1-2 cm vena tertusuk. Ini adalah teknik tusukan yang paling aman, tetapi ada bahaya pneumotoraks, karena jarum diarahkan ke kubah pleura.

Fig. 2-11. Akses sentral [A300-157].

Pendekatan lateral (posterior): digunakan untuk pengisian vena yang buruk, karena vena tanpa nama tidak pernah runtuh.

• Teknik: 3 cm di atas klavikula dan lateral ke vena jugularis eksternus, punctate kepala lateral otot sternokleidomastoid dan lanjutkan jarum tepat di bawah fasia ke arah takikan jugularis. Setelah 3-5 cm, vena itu tertusuk.

• Penilaian metode: karena jarum diarahkan sedikit miring, ini adalah metode yang sangat aman, tetapi secara teknis sulit karena sempitnya area yang dapat diakses di bahu dan leher (jarum suntik kecil, 2 cm).

Akses sentral (metode "Takik"): akses untuk situasi darurat (akses supraklavikula, hanya dilakukan oleh dokter berpengalaman). Tusukannya 1 cm di atas sendi sternoklavikula, yang menyerupai alur pada palpasi (dalam bahasa Inggris - “takik”); Jarum maju pada sudut 45? arah medial dan caudal dan pada kedalaman sekitar 3-4 cm tusukan vena yang tidak disebutkan namanya. Vena subklavia

Setelah tusukan kulit (pada garis midclavicular 1-2 cm pada klavikula), jarum dimajukan secara subkutan dalam arah kranial dan medial ke tepi atas sendi sternoklavikula, hingga kontak dengan klavikula. Tetap berhubungan dengan tulang, mereka lewat di belakang klavikula ke arah yang telah ditentukan dan menusuk vena pada kedalaman 5-7 cm.

Akses untuk situasi darurat atau ketika ada kebutuhan untuk akses lumen tinggi untuk hemofiltrasi (kateter Sheldon). Tusukan dilakukan di bawah ligamentum inguinalis dengan paha yang sedikit ditarik keluar dan diputar. Wina terletak 1 cm medial ke arteri femoralis yang teraba dengan baik. ! Akses sentral

• Akses kranial ke vena jugularis interna digunakan pada pasien dengan kelenjar tiroid yang membesar.

• Setelah pemasangan konduktor, kulit harus diinsisi dengan pisau bedah (pisau? 2).

• Pengenal dan kateter tiga lumen selalu melekat pada kulit dengan ligatur.

• Sebelum kontak dengan kulit dan desinfeksi, lumen kateter dan adaptor tiga arah diisi dengan larutan natrium klorida 0,9%.

• Sesuaikan volume sinyal pulsa pada EKG, monitor ditempatkan di bidang pandang.

• Ketika mengakses melalui vena saphenous medial, kedalaman kateter dievaluasi menggunakan panduan.

• Posisi vena femoralis: IVAN (Dari dalam - Wina - Arteri - Saraf).

2.1.4. Persiapan kateterisasi arteri pulmonalis

Kondisi: ECG dan dua modul tekanan dengan monitor yang sesuai, defibrillator listrik yang berfungsi, aksesori untuk

memastikan bidang yang steril dan pakaian yang steril, asisten yang berpengalaman.

Informed Consent: Pasien dengan pikiran yang jernih harus diberitahu tentang semua prosedur dan mendapatkan persetujuan tertulis.

Seorang pasien terhubung ke monitor EKG, kateter vena perifer dipasang, dan anestesi lokal dilakukan.

Pengaturan awal: Tempat kerja yang steril, kateter arteri pulmonalis dan pengantar, dan aksesori lainnya harus disiapkan. Lumen kateter arteri pulmonalis diisi dengan larutan natrium klorida 0,9% dan ditutup dengan adaptor tiga arah. Periksa balonnya. Lumen distal terhubung ke sensor pengukuran tekanan di arteri pulmonalis. Kenakan topi pelindung steril.

Desinfektan tempat tusukan dan tutup dengan bahan steril.

Ventilasi: pasien yang tidak diintubasi dapat memberikan kelembapan yang dihirup.₂.

Pemasangan: Posisi Trendelenburg (perawatan harus dilakukan jika gagal jantung).

Fig. 2-12. Kateter Swan-Ganz, kurva wedging [A300-157].

Aksesnya mirip dengan instalasi CEC menurut metode Seldinger (lihat 2.1.3). Ketika mengakses melalui vena saphenous medial, sisi kiri lebih disukai. Pengantar 5F atau 7F sesuai dengan kateter 5F atau 7F. Dengan pisau bedah membuat sayatan kulit kecil; setelah pengenalan konduktor, seorang pengantar dilewati (ada bahaya perforasi!). Setelah melepaskan dilator, udara dilepaskan dari lutut samping (ada bahaya pendarahan dan emboli udara!).

Kateter arteri pulmonalis dimasukkan ke dalam selubung pengantar sekitar 20 cm dan maju di bawah kendali kurva tekanan. Di atrium kanan, balon diisi dengan 1 ml udara dan kateter dengan aliran darah dimasukkan ke dalam arteri pulmonalis. Posisi wedging dapat dideteksi dengan mengubah kurva; setelah mengempiskan balon, Anda dapat melihat kurva tekanan arteri pulmonalis.

! Dengan masuknya kateter ke ventrikel kanan, ekstrasistol ventrikel atau takikardia ventrikel dimungkinkan - perlu menarik kateter ke belakang saat balon tidak dikunci. Anda dapat memasukkan lidokain (1 mg / kg) atau menggunakan defibrillator. Jika setelah melewati 60-70 cm di vena jugularis interna posisi gangguan masih belum tercapai, karena bahaya mengikat kateter ke dalam simpul, Anda harus mencoba lagi melakukan kateterisasi lagi. Ketika posisi yang benar tercapai, perbaiki kateter dari arteri pulmonalis sehingga dalam kondisi steril dimungkinkan untuk mengubah posisinya (tutup steril). Perubahan posisi spontan dimungkinkan ketika hemodinamik atau posisi tubuh pasien berubah. Lakukan x-ray kontrol. Hubungkan jarak proksimal untuk memantau CVP.

Fig. 2-13. Kurva tekanan vena [A300-157].

• Pemantauan terus menerus dari kurva tekanan di arteri pulmonalis untuk mencegah infark paru pada posisi irisan.

• Pemantauan EKG permanen untuk mendeteksi gangguan irama (sering dikaitkan dengan pernapasan).

• Identifikasi tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik. Kateter arteri pulmonalis dikeluarkan paling lambat 5 hari kemudian.

• Aritmia supraventrikular dan ventrikel.

• Pecahnya silinder: dengan sedikit udara tanpa konsekuensi, jika tidak ada pirau kiri-kanan. Di hadapan pirau kanan-kiri isi silinder dengan karbon dioksida!

• Infark paru dalam suplai darah ke arteri pulmonalis.

• Pecahnya pembuluh ketika menggembungkan balon lebih dari 1-1,5 ml (tanda klinisnya adalah hemoptisis).

• Kekalahan endokardium, katup jantung dimungkinkan dalam waktu yang sangat singkat, jadi lepaskan kateter sesegera mungkin.

• Pembentukan node kateter.

• Fiksasi acak ligatur atrium setelah operasi jantung.

2.1.5. Alat pacu jantung (sementara, perioperatif)

• Bradikardia yang resisten terhadap farmakoterapi kurang dari 40 per menit. Pada awalnya, 0,5-1,5 mg atropin diberikan secara intravena, kemudian 100-200 mg ortsiprenalin? intravena.

Fig. 2-14. Alat pacu jantung [А300-157].

• Blok atrioventrikular III.

• Blokade kedua kaki bundel blokade His + AV 1 derajatnya, terutama dengan rencana pengenalan anestesi lokal (anestesi epidural, blokade pleksus saraf, anestesi spinal sedang dan tinggi).

! Indikasi berkembang, jika selama operasi sulit akses ke titik-titik pengenalan kawat EX. Instalasi stimulasi intrakardial EX

Probe EX dikembangkan melalui vena menggunakan Pengenal 5F (medial saphenous, jugular, subclavian, vena tanpa nama; lihat 2.1.4) di bawah kendali EKG dan, mungkin, fluoroskopi. Untuk stimulasi ventrikel, letakkan ujung probe di bagian bawah ventrikel kanan, tekan sedikit ke dinding (lihat 2.14), untuk stimulasi atrium, di telinga atrium kanan. Elektroda terhubung ke generator pulsa (distal ke negatif, proksimal ke positif).

Mengatur detak jantung (HR) yang diinginkan: dengan implantasi profilaksis - sedikit lebih rendah dari frekuensi alami, sekitar 20 per menit. Dengan detak jantung independen, "ambang sensitivitas" pada awalnya ditentukan. Untuk melakukan ini, perlahan-lahan kurangi kepekaannya (secara optimal, jika potongan Anda sendiri dikenali kurang dari 2 mV). Kemudian sesuaikan alat pacu jantung ke "permintaan" (yaitu, kontraksi miokard sendiri menekan impuls pacu jantung); kekuatan nadi perlahan-lahan meningkat, mulai dari nol, hingga pulsa alat pacu jantung tercermin pada EKG (elektroda elektroda kulit) [E-pulsa ("paku") dengan pola blokade cabang kiri bundel-Nya; "ambang perubahan driver ritme" yang optimal adalah kurang dari 1,5 mA]. Jika skor tidak memuaskan, ubah posisi elektroda alat pacu jantung. Tingkatkan tegangan pulsa alat pacu jantung 3-5 kali untuk memastikan stimulasi yang andal. Dalam situasi kritis, arus dapat mencapai 10-15 mA. Sesuaikan detak jantung yang diinginkan, misalnya 70-80 per menit.

Perbaiki kabel alat pacu jantung. Sinar-X dada dilakukan. Stimulasi transthoracic (eksternal)

Pada bradikardia atau asistol, tidak ada kemungkinan stimulasi intrakardiak.

Instalasi cepat jika terjadi perilaku abnormal.

- merah (+) kembali di sisi kiri dada (antara tulang belikat dan tulang belakang dada);

- hitam di antara sternum dan puting kiri;

- jika ini tidak memungkinkan, gunakan elektroda depan-depan.

Fig. 2-15. Mondar-mandir transthoracic eksternal dalam keadaan darurat [A300-157].

• Tempelkan elektroda EKG dan alihkan mesin EKG ke mode sinkronisasi.

• Sesuaikan frekuensi EX.

• Dengan bradikardia, tanda-tanda sinkronisasi terlihat, dan dengan asistol tidak terlihat. Secara bertahap tingkatkan ampere sampai respons listrik terhadap stimulasi muncul pada EKG (biasanya pada 120-200 mA).

! Penting untuk memantau kondisi pasien secara visual. ! Elektroda digunakan tidak lebih dari 24 jam.

! Pada asistol, semua kejadian resusitasi kardiopulmoner dilakukan.

! Ketika menerapkan elektroda alat pacu jantung secara sembarangan, ada risiko nyata kulit terbakar. Perhatian!

• Saat menggunakan EKS apa pun, fibrilasi atrium dan ventrikel mungkin terjadi.

• Dengan stimulasi eksternal - iritasi kulit.

• Dengan stimulasi intrakardiak, tromboflebitis, perforasi miokardial, pembentukan simpul pemeriksaan, dislokasi elektroda, dan stimulasi diafragma dimungkinkan.

Penunjukan mode operasi alat pacu jantung Kode terdiri dari lima huruf, misalnya, DDDRO.

• 1-3: fungsi penangkapan bradikardia (misalnya, DDD).

• 4: Kemampuan Program (R).

• 5: Fungsi bekam Tachycardia (O).

Seringkali, hanya tiga huruf pertama yang ditunjukkan (misalnya, VVI).

Tabel 2-6. Penunjukan mode alat pacu jantung

Karena banyaknya program, hanya rejimen yang penting secara klinis diberikan di sini.

Mode permanen, tidak sinkron atau tidak sinkron (VOO):

EX-mengatur frekuensi kontraksi yang konstan. Mode darurat dipicu ketika magnet diletakkan pada area yang diproyeksikan dari alat pacu jantung internal permanen; Saat menggunakan alat pacu jantung eksternal, atur sensitivitas ke "minimum" (berlawanan arah jarum jam). Perhatian: Fenomena penerapan R pada T harus dihindari karena kemungkinan fibrilasi ventrikel.

"Permintaan", atau mode sinkronisasi (VVI): stimulasi ventrikel, yang ditekan dengan kontraksi miokardium (gelombang-R); detak jantung tetap (60-70 per menit). Mode sederhana dan andal, tanpa stimulasi atrium, curah jantung dan tekanan darah berkurang 20%.

Atrioventricular (AV) atau stimulasi berurutan

• Mode PPN: dengan kontraksi atrium teratur dan kurangnya kontraksi ventrikel yang memadai (misalnya, selama AV-blokade, derajat III); impuls diumpankan ke ventrikel setelah periode waktu yang tetap kaku (sekitar 120 ms).

• Mode VAI: fibrilasi atrium, stimulasi ventrikel ditekan oleh pergerakan atrium dan memiliki frekuensi yang keras.

• Untuk mencegah masuknya kembali takikardia yang disebabkan oleh peningkatan tiba-tiba frekuensi kontraksi atrium (misalnya, dengan takikardia supraventrikular), Anda dapat menyesuaikan waktu refraksi (400 ms sekitar 150 per menit, 500 ms sekitar 120 per menit).

• Mode DVI: dalam kasus asistol lengkap (misalnya, setelah intervensi kompleks pada katup jantung atau di daerah atrium kanan), stimulasi frekuensi tertentu (misalnya, 90 per menit) diberikan hanya ke atrium, dan setelah waktu (120-150 ms), dan di ventrikel.

Alat pacu jantung dengan adaptasi frekuensi: memungkinkan Anda mengubah denyut jantung selama berolahraga. Dalam mode ini, aktivitas otot dan akselerasi gerakan direkam oleh sensor piezoelektrik, atau perubahan volume respirasi menit (MOU) ditentukan oleh perubahan hambatan listrik pada dada. Risiko artefak takikardia kurang dengan penggunaan simultan dari kedua metode.

! Fitur anestesi saat menggunakan alat pacu jantung dengan adaptasi frekuensi

Inti masalah: sensor yang mengontrol adaptasi denyut jantung dapat "ditipu" oleh rangsangan intraoperatif (intervensi bedah atau ventilasi mekanis) dan menyebabkan takikardia.

Pengobatan: perlu untuk menghentikan iritasi yang berlebihan (misalnya, beralih ke ventilasi mekanis manual); mode asinkron harus digunakan hanya dalam situasi darurat, karena fenomena memaksakan gelombang R pada T dapat terjadi.

Kenali keberadaan EX dengan adaptasi frekuensi (huruf kelima "R").

Jika perlu, alihkan ke mode sinkron dengan frekuensi yang diberikan (misalnya, VVI). Manajemen pra-operasi pasien alat pacu jantung

! Penting untuk memperjelas pertanyaan-pertanyaan berikut:

• Penempatan EX: eksternal (epikardial atau transvenous), internal (EX implan);

• aktivitas alat pacu jantung: pemantauan EKG, aktivitas dikenali oleh denyut nadi, diikuti oleh gelombang P atau pola blokade;

• stabilitas hemodinamik: oksimetri nadi, auskultasi, palpasi nadi perifer.

Jika ada ECS permanen internal atau defibrilator kardioverter implan otomatis, Anda harus:

• periksa paspor alat pacu jantung: kontrol selama tahun lalu (jika perlu, kontrol selama intervensi yang direncanakan);

• cari tahu alasan memasang alat pacu jantung;

• menilai konduktivitas jantung secara keseluruhan;

• memperoleh data tentang episode terbaru defibrillator;

• menentukan keberadaan irama jantung. Mode stimulasi:

• jika ada adaptasi frekuensi, program ulang ke mode VVI;

• menonaktifkan defibrilasi. Nilai kemungkinan gangguan.

Pantau EKG dengan tampilan irama jantung. Jika perlu, konsultasikan dengan ahli jantung Anda.

Tindakan di hadapan alat pacu jantung transvenous atau epicardial eksternal

Mereka memeriksa pengaturan perangkat: hanya ketika memantau hemodinamik dan di ruang yang dilengkapi dengan baik (ruang bangun, unit perawatan intensif, laboratorium kardiologi).

Adakah irama jantung yang mandiri? Informasi yang dapat dipercaya hanya dapat diperoleh setelah perangkat dimatikan sebentar. Alternatifnya adalah mengurangi frekuensi alat pacu jantung menjadi 30 per menit: jika dalam kasus ini seseorang tidak memanifestasikan irama jantungnya sendiri, ada ketergantungan mutlak pada pendorong irama jantung.

Apakah sensitivitas dan aktivitas alat pacu jantung benar?

Penting untuk mewawancarai personel tentang gangguan fungsi alat pacu jantung (misalnya, selama gerakan pasien, kontak kawat yang buruk) dan untuk menyiapkan alat pacu jantung cadangan. Selama operasi

• Pantau aktivitas listrik (monitor EKG dan aliran darah perifer menggunakan oksimetri nadi).

• Pantau detak jantung: aktifkan mode EX atau aktifkan pengenalan pulsa-EX dalam program monitor EKG.

• Saat mengangkut atau memindahkan pasien dengan EX-mount yang dipasang di luar, pantau posisi elektroda dan instrumen yang stabil.

• Gaya darurat harus ada.

• Defibrillator (jika perlu + EKS eksternal) harus dalam jarak dekat (pra operasi). Berikan akses ke elektroda dan peralatan. Anda bisa, untuk berjaga-jaga, elektroda kulit pra-lekat

• Pantau elektroda operasi monopolar yang dilapiskan. Penyimpangan terdeteksi sesegera mungkin dan dilaporkan ke ahli bedah.

• Negosiasikan pengenalan anestesi lokal (mungkin dengan penambahan epinefrin, misalnya, dalam operasi THT).

Dalam hal EKS diatermi dan diprogram, fungsi dan mode stimulasi diperiksa; mungkin perlu diprogram ulang. Fungsi defibrilasi harus diaktifkan segera, bahkan selama periode pengamatan pasien.

! Mentransfer EX ke mode asinkron (setelah menerapkan magnet EX, mengatur frekuensi tetap) hanya diperlukan dalam keadaan darurat. ! MRI pada pasien dengan EX-mustahil. ! EKS yang dapat diprogram setelah intervensi menggunakan

diathermy (elektrokoagulasi, elektrokauter) harus diverifikasi. ! Dalam hal terjadi kesulitan dengan ECS, defibrillator listrik dan (jika mungkin) ECS transthoracic siap.

Gangguan Alat Pacu Jantung

Diathermy: aplikasi dapat menyebabkan perubahan dalam fungsi dan pengaturan FORMER:

• mode bipolar: efek arus listrik terbatas pada bidang pengoperasian; pelanggaran hampir tidak mungkin;

• mode monopolar: elektroda netral harus ditempatkan sejauh mungkin dari ECS.

Penempatan elektroda langsung di atas EKS harus dihindari, karena arus yang diinduksi dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel, kerusakan miokard, atau kelainan dalam pengoperasian EKS.

Lithotripsy ultrasound ekstracorporeal menciptakan gelombang tekanan bolak-balik dan dapat memicu gangguan irama jantung. Dalam hal ini, perlu untuk menggunakan defibrilasi yang dipicu oleh data EKG dan memperhitungkan interferensi.

Stimulator saraf perifer, relaxometry bekerja dalam mode bipolar dan menghasilkan arus lemah (?. Elektrofibrilasi saat menjalankan EX

• Inti dari masalah: arus kuat yang mampu menyebabkan jaringan terbakar dilakukan melalui kabel (di luar, di epicardium) atau probe yang ditanam - variasi ambang sensitivitas dan rangsangan dapat terjadi, fungsi dapat dimatikan.

• Kemungkinan tindakan: aliran energi defibrillator tidak harus melalui kabel dan EX itu sendiri, tetapi, jika mungkin, bertindak pada jarak dari mereka dan pada sudut 90? Setelah elektro-fibrilasi atau elektrokardioversi, perlu untuk memeriksa fungsinya.

Sistem elektroterapi untuk gangguan irama jantung ganas

Sinonim: defibrilator kardioverter implan otomatis; EX implan, cardioverter, dan defibrillator.

! Anestesi muncul dengan adanya defibrillator kardioverter implan otomatis

Untuk menilai risiko operasi, perlu untuk mengumpulkan riwayat kardiologis yang tepat pasien: sifat gangguan irama jantung, penyebab dan, mungkin, efek medis tambahan, serta keadaan di mana defibrilasi terjadi.

Tabel 2-7. Penunjukan mode kardioverter-defibrillator

Dimungkinkan untuk menonaktifkan fungsi defibrilasi otomatis hanya ketika pasien sudah terhubung ke monitor ECG, dan electrofibrillator dan transthoracic ECS siap digunakan. Diperlukan ketersediaan peralatan standar untuk situasi darurat.

Deaktivasi defibrillator harus dilakukan segera sebelum operasi, sementara kontrol tambahan dimungkinkan (konsultasi dengan ahli jantung; catat jumlah defibrillator dalam protokol).

Dokter jantung segera memeriksa dan mengaktifkan kembali ECS.

2.1.6. Indikasi Nasogastrik Indikasi dan Tujuan

Pengosongan lambung: perut penuh, pencegahan aspirasi, laparotomi, intervensi retroperitoneal, posisi pasien berbaring tengkurap.

Pada periode pasca operasi: untuk perawatan (makanan, mencuci), untuk diagnosis, dengan ventilasi mekanik yang berkepanjangan.

• Gangguan pembekuan darah: indikasi yang ketat dan pengenalan probe di bawah kontrol visual diperlukan.

• Cidera otak traumatis (TBI): pemeriksaan dipasang hanya setelah diagnosis dengan anestesi mendalam, kemungkinan melalui mulut.

• Kerusakan pada rahang dan bagian wajah dari tengkorak: probe memasukkan dan memperbaiki ahli bedah maksilofasial.

• Anomali esofagus: pemeriksaan dimasukkan dan diperbaiki oleh ahli bedah anak.

• Tumor dan kelainan laring dan faring: probe dimasukkan dan diperbaiki oleh ahli bedah selama operasi.

Probe PVC (polivinil klorida): lumen tunggal dan ganda, ditetapkan tidak lebih dari 5-7 hari karena kemungkinan ulserasi.

Polyurethane: probe lunak untuk terapi jangka panjang; Pemantauan wajib posisi probe dan inspeksi kulit wajib dilakukan.

Silikon: probe lunak untuk makanan, digunakan pada anak-anak atau saat memasang probe di usus kecil; Durasi penggunaan 3-4 minggu

dengan pemantauan posisi dan pemeriksaan kulit secara teratur. Saat menyuntikkan cairan di bawah tekanan tinggi, ada bahaya pecahnya probe.

! Perlawanan dengan pengenalan probe - tanda bahaya perforasi esofagus, upaya harus dilakukan untuk menghilangkan lengkungan dengan memutar probe atau memiringkan kepala pasien.

! Pada pasien intubirovanny jangka panjang dan pasien dengan trakeotomi, probe silikon harus dimasukkan secara bergantian setiap 10 hari ke dalam satu atau satu lubang hidung lainnya.

! Untuk menerima probe jus lambung, lebih baik untuk meletakkan pasien di sisi kiri.

! Dengan hilangnya jus lambung, perlu untuk mengimbangi keseimbangan elektrolit: untuk setiap liter jus lambung - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70-180 meq Cl -.

! Adalah mungkin untuk menggunakan probe tipis untuk nutrisi parenteral hanya di bawah kontrol radiologis dari posisi probe.

! Dengan penggunaan probe yang lama, ada bahaya refluks esofagitis. Hal ini diperlukan untuk mencegah blocker H₂-reseptor. Persiapan

Peralatan: tabung lambung, gel dan semprot lidokain, jarum suntik 20 ml, wadah sekresi, stetoskop, forceps Magil, laringoskop, antikolinergik (0,5 mg atropin yang dihubungi), antiemetik, misalnya 10 mg metoklopramid, kateter vena perifer.

• tanda pertama ditempatkan pada level 45 cm (I), yang berikutnya dipisahkan satu sama lain sebesar 10 cm (55 cm = II, dll.);

• biasanya pemeriksaan pasien dewasa diperkenalkan pada 60 cm (antara tanda II dan III).

! Anak-anak kecil dan bayi pertama-tama mencoba saluran lambung: dari proses xiphoid habiskan di belakang telinga dan kemudian ke ujung hidung.

Tabel 2-8. Ukuran tabung lambung yang disarankan

Kecil dan Bayi

aspirasi dan regurgitasi

peregangan berlebihan dan kegagalan anastomosis pasca operasi

muntah pasca operasi: untuk pengosongan lambung setelah operasi kepala

Pada pasien yang diintubasi menggunakan ventilator

Probe lambung dimasukkan ke dalam choana bawah. Ketika probe terletak di belakang tenggorokan, disarankan untuk sedikit menarik konduktor ke arah Anda. Dengan kemajuan lebih lanjut, pemeriksaan sering macet di daerah tenggorokan atau masuk ke trakea (gerakan udara terdengar, selaras dengan pernapasan pasien). Putar probe 180? memungkinkan Anda untuk menghilangkan kelengkungan yang dihasilkan, setelah itu tabung lambung meluncur di sepanjang bagian belakang tenggorokan ke kerongkongan.

! Teknik bantu: memiringkan kepala pasien; Probe dimasukkan menggunakan laringoskop dan forsep Magil (aspirator vakum dan atropin harus tetap siap).

Pasien yang sadar: jelaskan inti dari prosedur ini. Dalam posisi duduk, probe yang dilumasi lidokain dimasukkan ke dalam lubang hidung dan, dengan gerakan menelan aktif pasien, probe tersebut dibawa ke kerongkongan. Anda dapat meminta pasien untuk minum teh atau air dalam sedikit teguk.

Kontrol posisi probe: aspirasi jus lambung, insuflasi udara dengan auskultasi, kontrol radiologis dan endoskopik, kontrol intraoperatif oleh ahli bedah. Komplikasi dan pengobatannya

Pendarahan jika terjadi kerusakan pada selaput lendir: intensitas perdarahan diremehkan selama aliran darah ke lambung. Kegiatan: hentikan pendarahan melalui kompresi (tamponade). Jika tidak ada hasil, berkonsultasilah dengan otorhinolaryngologist, kendalikan pembekuan darah.

Fig. 2-16. Pengenalan probe lambung [A300-157].

Probe memasuki trakea: jika pasien sadar, ada serangan batuk, pasien yang diintubasi menerima aliran udara yang sinkron dengan pernapasan, tekanan dalam sirkuit berubah dan MOU jatuh, udara masuk ke dalam wadah sekresi, bau anestesi inhalasi terasa. Tindakan: Anda harus menghapus probe yang dimasukkan salah dan coba lagi.

Selip nasofaring. Tindakan: lepaskan probe yang dimasukkan secara tidak benar dan ulangi pengenalannya.

Probe menembus membran mukosa (tunneling): probe dapat bergerak ke arah yang berbeda (kerongkongan, laring, pangkal tengkorak). Reperforasi juga dimungkinkan dengan mengembalikan probe ke lumen yang sebenarnya. Ada kemungkinan pendarahan hebat, terutama pada wanita hamil. Tindakan: lepaskan probe dan hentikan pendarahan, periksa posisi probe.

2.1.7. Kateterisasi kandung kemih Transurethral catheter

Retensi urin akut pada gangguan pengosongan karena peningkatan tonus sistem saraf simpatis, ketika diobati dengan neuroleptik, setelah anestesi spinal.

Mode tindakan: tindakan parasimpatomimetik - eksitasi otot polos usus dan kandung kemih.

Efek samping: bradikardia, tekanan darah rendah, keringat, mual, muntah.

Kontraindikasi: infark miokard, blokade AV, syok kardiogenik, tukak lambung, asma bronkial.

Memasang kateter urin untuk waktu yang lama: operasi yang berlangsung lebih dari 4 jam, kebutuhan untuk menjaga keseimbangan cairan, memantau fungsi ginjal, terapi intensif pada periode pasca operasi, situasi darurat dengan indikasi yang sesuai (gagal jantung dekompensasi, poltrauma).

Mutlak: uretritis, prostatitis, epididimitis, lumen palsu uretra, jenis ureter. Relatif: stenosis uretra.

! Untuk menghindari paraphimosis, sangat penting bahwa kulup diganti.

! Pada pasien yang terluka, ahli bedah atau ahli urologi melakukan kateterisasi kandung kemih. Peralatan

Kateter (14, 16 atau 18Ch), kit kateterisasi steril dengan 1-2 nampan berbentuk ginjal, urinoir, 6 tuffers, sarung tangan, selembar kain minyak, selembar lubang, tabung steril, desinfektan, jarum suntik dengan lidokain (untuk anestesi permukaan) dan minyak vaseline.

• Teknik! Kateterisasi transurethral pada pria Pasien berbaring telentang.

• Ditutupi dengan selembar sehingga bagian luar uretra terlihat, dan alat kelamin luar didesinfeksi (tanpa sarung tangan steril).

• Pegang penis dengan tangan yang bersarung tangan steril, lepaskan kulit khatan dan melebarkan lubang uretra; Kepala penis dan bukaan eksternal uretra didesinfeksi tiga kali dengan swab.

• Lakukan anestesi permukaan uretra dengan gel lidokain.

• Dengan tangan kiri, ambil kateter di ujung distal, dan dengan tangan kanan, gunakan tang yang steril untuk menangkapnya pada jarak cm5 cm dari ujung proksimal.

• Jepit ujung distal kateter antara jari kelingking dan jari manis tangan kanan.

• Angkat penis dengan tangan kiri dan gunakan tang untuk mendorong kateter sekitar 15 cm ke dalam uretra. Jika resistensi dirasakan, maka anggota diturunkan, sementara pada saat yang sama merentangkannya sedikit, dan menggerakkan kateter ke dalam sampai awal aliran urin; Jika perlu, gunakan kateter yang lebih kecil.

• Jika urin masuk, pindahkan kateter jauh ke ujung, lalu isi balon dengan 5 atau 10 ml air suling (jika mungkin, jangan gunakan larutan natrium klorida 0,9% sehingga katup tidak rusak!). Tarik kateter dengan lembut sampai resistensi kenyal muncul.

! Perlu untuk mengembalikan kulup ke tempat (bahaya paraphimosis).

! Perawatan: bersihkan dan disinfeksikan kepala penis dan kateter setiap hari. Penggantian kateter dilakukan setidaknya setiap 2-3 minggu sekali (kateter terbuat dari silastik - setiap 3 bulan). ! Kateterisasi transurethral pada wanita

• Pasien berbaring telentang, saling bersentuhan, berlutut.

• Tutupi sedemikian rupa untuk memberikan akses ke pembukaan uretra.

• Pertama, celah genital didesinfeksi (dari pubis ke perineum), kemudian dengan tangan kiri (dalam sarung tangan steril) labia majora dipisahkan dan labia majora didesinfeksi tiga kali. Desinfeksi bukaan ureter. Upup terakhir dimasukkan ke dalam vagina. Larutan larutan desinfektan dipegang dengan pinset dan hanya digunakan sekali.

• Ambil forsep lain, masukkan kateter ke dalam uretra dan dorong ke dalam kandung kemih. Selama kateterisasi yang berkepanjangan, balon diisi dengan 5 atau 10 ml air suling, dan kateter ditarik dengan lembut ke arahnya sendiri sampai muncul resistensi pegas.

• Keluarkan tupfer dari lubang vagina. Kateter Kandung Kemih Suprapubik

Identifikasi indikasi dan instal urolog kateter.

Kontraindikasi: tumor kandung kemih yang diusulkan atau didiagnosis, gangguan koagulasi, sebelum operasi perut.

Komplikasi: perdarahan, radang, kerusakan usus atau jaringan, peritonitis.

! Kateter transurethral harus lebih disukai daripada suprapubik dengan obesitas signifikan dengan lapisan tebal jaringan lemak, dengan hernia inguinalis besar, gangguan pembekuan darah, kolostomi, dan intervensi secara rawat jalan.

! Kurangnya kateter transurethral dibandingkan dengan yang suprapubik adalah trauma (microabssedisation) dari uretra dengan pembentukan striktur berikutnya. Kemungkinan infeksi pada kedua metode adalah sama.

2.2. Ventilasi masker

Verica von Pidoll

2.2.1. Ketentuan utama

Memasok campuran udara, oksigen, dan / atau obat bius melalui masker wajah untuk pasien yang bernapas sendiri atau, sebagai ventilator bantu atau terkontrol, kepada pasien dengan pernapasan independen yang tidak mencukupi atau dengan ketiadaan sama sekali. Jenis topeng

Ada topeng dari berbagai model dan ukuran (misalnya, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Jenis-jenis topeng berbeda dalam warna, bahan (misalnya, karet, silikon) dan tingkat transparansi (mereka memungkinkan untuk mengontrol pernapasan, mengamati udara yang dihembuskan secara jenuh dengan uap air). Perhatian: perbedaan-perbedaan ini menentukan kenyamanan pasien (misalnya, bau tidak enak dari karet), tetapi tidak mempengaruhi keberhasilan ventilasi masker.

Semua masker dilengkapi dengan ukuran kerucut internal 22 mm untuk menghubungkan kantong pernapasan atau sistem anestesi "tee".

Topeng "Rendell-Baker": produk lunak dengan penebalan di sepanjang tepinya, bersebelahan dengan wajah anak.

Topeng lain: memiliki penebalan tiup di sepanjang tepi, oleh karena itu pas untuk wajah pasien tertentu adalah mungkin. Ruang mati bertambah

Ruang mati fungsional pasien meningkat sesuai dengan volume ruang mati topeng (tergantung pada model, sekitar 15-35 ml). Ini tidak begitu signifikan untuk anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, tetapi penting untuk bayi prematur, bayi baru lahir, bayi dan anak kecil (lihat 10.3.3). Untuk pasien ini, masker "Rendell-Baker" dengan ukuran 0-3 dengan ruang mati minimum (2-15 ml) harus lebih disukai.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikasi dan Kontraindikasi

• Pengantar anestesi sebelum intubasi trakea (lihat 6.4).

• Anestesi masker-alat (lihat 6.3).

• Sebagai suplemen untuk anestesi regional yang tidak mencukupi.

• Pasokan campuran kaya oksigen (0₂/ N₂O) atau bantuan ventilasi pada pasien dengan analgesia dan sedasi (anestesi intravena, lihat 6.1, ataralgesia, lihat 6.1.4).

• Situasi darurat dengan gagal napas akut atau henti pernapasan (untuk resusitasi lihat 8.2.1).

• Usulan tidak praktis teknis ventilasi melalui masker (malformasi, penyakit, cedera): upaya harus dilakukan untuk melakukan intubasi di bawah kendali fibrobronchoscope alih-alih bernafas melalui masker (lihat 6.4.1).

• Pasien dengan perut penuh: misalnya, dalam hal penyumbatan usus, asupan makanan sebelum operasi.

• Pasien yang ditugaskan pada kelompok pasien dengan perut penuh: misalnya, wanita pada paruh kedua kehamilan; saat melahirkan (lihat 15.2.1).

! Situasi klinis di mana ventilasi mekanis atau anestesi melalui masker harus dilakukan bertentangan dengan kontraindikasi: intubasi sulit dalam hal obstruksi usus, operasi darurat jika intubasi sulit atau tidak mungkin.

Dalam semua situasi darurat yang disertai dengan hipoksia atau kurangnya pernapasan spontan, sesuai dengan indikasi vital, Anda harus segera melanjutkan ke ventilator melalui masker, menggunakan kantong pernapasan atau ventilator; jika tidak ada peralatan yang diperlukan - lakukan pernapasan buatan sesuai dengan metode mulut ke mulut atau mulut ke hidung.

Verica von Pidoll

2.2.3. Teknik ventilasi melalui topeng

Tidak hanya dalam kasus anestesi yang direncanakan, tetapi juga dalam situasi darurat, ventilasi yang cukup dari paru-paru melalui masker (melalui kantong pernapasan atau ventilator) adalah metode oksigenasi pertama yang sangat penting bagi pasien. Karena itu, setiap dokter perlu mengembangkan latihan keterampilan dan latihan teratur.

Pemilihan ukuran topeng: perkiraan perkiraan (misalnya, ukuran perempuan 2, ukuran laki-laki 3) sangat kasar. Topeng dengan penebalannya di sepanjang tepi harus menangkap hidung, kedua sudut mulut dan rahang bawah antara dagu dan bibir bawah.

! Permukaan meja operasi yang mulus tanpa bantal tidak nyaman bagi sebagian besar pasien, dan pernapasan yang cukup melalui masker seringkali sulit. Dalam posisi ini, posisi sederhana Jackson (menjatuhkan kepala di sendi atlantocicle) biasanya tidak meningkatkan kualitas ventilator. Posisi Jackson yang ditingkatkan (gbr. 2-17): set ini paling cocok untuk intubasi. Pada saat yang sama, kepala bersandar pada bantal keras dengan ketebalan 7-10 cm (selembar dilipat, bantal intubasi, dll; cincin dan bantal berbentuk U tidak cocok), leher bengkok, kepala tidak tertarik pada sendi atlanto-posterior (tidak reben).

Penerimaan Esmarch: harus memegang dengan kedua tangan rahang bawah pasien (tidak sadar) dari tonjolan mental ke sudut rahang dan membuka mulut Anda; pada saat yang sama, dengan lembut menarik rahang bawah, membawanya ke keadaan progeni dan memperbaikinya dalam posisi ini dengan jari-jari III-V dari tangan kiri (jari tengah memegang tonjolan dagu, jari kelingking - sudut rahang bawah). Dengan demikian, saluran udara terbuka secara maksimal dan memberikan resistensi minimal terhadap pernapasan independen dan ventilasi mekanis yang dibantu / dikendalikan.

• Dengan masker tangan kanan, pertama-tama letakkan di hidung, lalu turunkan ke wajah (dengan ukuran yang tepat, hidung dan mulut tertutup sepenuhnya). Sebelum mengoleskan masker, dengan jari telunjuk tangan kiri, turunkan sedikit bibir bawah pasien; penebalan topeng selama fiksasi akhir membuat mulut sedikit terbuka.

• Ujung ibu jari dan telunjuk tangan kiri (c-berbentuk grip) sedikit memegang topeng. (Perhatian: jangan menekan wajah pasien!) Jari-jari III-V seolah-olah menarik rahang bawah ke arah topeng, sedangkan jari I dan II

Fig. 2-19. Posisi saluran berbentuk S yang benar [A300-157].

tsy hanya sedikit memeluknya; penyegelan terjadi dengan mengorbankan penebalan regional. ! Terlalu sering, kegagalan karena kurang pengalaman dan / atau kepemilikan yang tidak sempurna dari teknik ini dikaitkan dengan pengaruh keadaan eksternal atau perilaku pasien itu sendiri. Modifikasi S-tube (Guedel)

Indikasi: dengan ukuran yang dipilih dengan benar (000, 00, 0, 1-4, mulai dari ukuran untuk bayi prematur), saluran udara tidak memungkinkan lidah, akar lidah atau jaringan lunak mulut untuk menghalangi aliran udara melalui rongga mulut dan faring.

Teknik: Anda hanya bisa memasukkan pasien dalam keadaan anestesi - jika tidak ada bahaya muntah. Saluran udara dimasukkan ke dalam mulut oleh sisi cekung, diarahkan secara kranial; setelah memutar saluran 180? dorong lebih jauh ke tenggorokan. Ujung saluran harus terletak kira-kira 1 cm proksimal dari epiglotis.

Tabung nasofaring (Wendl)

Indikasi: melakukan fungsi yang sama dengan saluran berbentuk S. Ditoleransi dengan baik oleh pasien dan dalam tahap anestesi yang kurang dalam. Model yang lebih tua, dilengkapi dengan mesin cuci karet yang pas dan panjang hidung yang lebih baik, kurang nyaman saat bernafas melalui topeng.

Pendahuluan: diberikan melalui saluran hidung bagian bawah (diputar miring ke septum hidung). Ujung tabung harus terletak di belakang lidah langit-langit lunak, tidak mencapai epiglotis. ! Pada pasien tanpa gigi, lidah dan bibir bawah yang terkulai tumpang tindih dengan faring, terlepas dari penerimaan Esmarch, dan jaringan lunak mulut didorong ke samping oleh topeng ke faring. Pada bayi prematur, bayi dan anak kecil, lidah relatif besar dan dapat dengan mudah menutup faring.

Dengan obesitas karena jaringan lunak wajah yang masif, lidah yang besar dan leher yang "naik", asupan Esmarch tidak memungkinkan pasien untuk ditempatkan secara optimal dalam posisi yang lebih baik di posisi Jackson.

Anak-anak yang lebih muda dari 3 tahun kepala diletakkan rata di permukaan (dapat diperbaiki dengan cincin), rahang bawah dalam posisi progeni tidak ditransfer; Mulut dalam posisi normal sedikit terbuka dan tetap terbuka dengan bantuan topeng yang dilapiskan. Penggunaan saluran udara berbentuk S dimungkinkan, tetapi pernapasan spontan atau ventilasi mekanis dengan mulut terbuka dan tanpa masker lebih mudah.

Ketika seorang pasien memiliki janggut, dengan obesitas atau ketiadaan gigi, topeng yang tertutup rapat dan mempertahankan patensi jalan nafas atas seringkali dicapai hanya dengan memegang topeng dengan kedua tangan. Tindakan tangan kanan harus mencerminkan tindakan tangan kiri; Dianjurkan juga untuk anestesi berkepanjangan melalui masker dengan latar belakang pernapasan spontan (lihat 6.3). Dengan tidak adanya pernapasan spontan, seorang asisten harus menjaga ventilasi mekanis.

! Ketika ada malformasi tempurung kepala, penyakit pada jaringan lunak wajah, cedera atau kondisi setelah intervensi bedah di area maksilofasial ventilator melalui masker, kadang-kadang tidak mungkin.

Dengan posisi topeng yang benar, saluran udara terbuka, pernapasan spontan tidak sulit; tanpa adanya respirasi independen, ventilasi mekanis dilakukan dengan mudah dan tanpa hambatan. Jika bukan ini masalahnya (misalnya, terjadi hambatan di sepanjang saluran udara, masker tidak terpasang dengan benar), masker disesuaikan; mungkin ulangi semua teknik di atas dan modifikasi mereka. Seorang dokter yang berpengalaman dapat menentukan keberhasilan acara sesuai dengan kesan keseluruhan dari gambaran klinis (pernapasan spontan tanpa hiperventilasi dan ketegangan, gerakan pernapasan seragam epigastrium dengan dominasi pernapasan diafragma; pernapasan tulang rusuk nyaris tidak terlihat).

! Pengisian kantong pernapasan permanen (O₂-Push) memakan waktu dan tidak menjamin kesuksesan. Terutama selama anestesi masker yang berkepanjangan (lihat 6.3), mungkin perlu berulang kali untuk memperbaiki posisi masker: setelah semua, bahkan perubahan kecil pada posisinya dapat mengganggu jalan napas. Pemantauan perangkat keras

Pemantauan ventilasi - pemantauan pernapasan.

Pulse Oximetry: Metode universal untuk memantau oksigenasi darah (lihat 3.5.8).

Tekanan dalam sirkuit pernapasan: dengan tekanan IVL terkontrol air kurang dari 20 cm; tingkat yang lebih tinggi menunjukkan pelanggaran jalan napas (mengoreksi posisi topeng), insuflasi udara ke dalam perut mungkin terjadi (tekanan "sfingter" cardia sekitar 25 cm dari garis air). Jika masker tidak pas, tekanan di sirkuit tidak terdeteksi, kantong pernapasan kosong atau tetap kosong. Memantau tekanan untuk mendeteksi kebocoran di sirkuit tidak membenarkan dirinya sendiri. Masker yang tidak sempurna dapat dikenali dengan masker “gelembung” dan kantong pernapasan yang kosong.

TO dan MOD: jika mask diposisikan dengan benar, indikatornya memadai. Tarif terlalu rendah berada di posisi yang salah dari topeng. Mungkin juga jika, dengan penutup topeng yang longgar, udara yang dihembuskan, terlepas dari cukup TO, sebagian masuk ke ruang sekitarnya.

Kapnometri: kurva CO khas₂ berbicara tentang posisi topeng yang benar. Kurva CO atipikal, rata atau sama sekali tidak ada₂ - Tanda topeng salah tempat dan / atau kebocoran udara yang dihembuskan.

Ventilasi menggunakan kantong pernapasan dan masker (misalnya, dengan resusitasi kardiopulmoner): pemantauan perangkat keras hampir tidak mungkin. Tanda klinis pernapasan yang cukup adalah gerakan pernapasan epigastrium: ia naik dan turun serempak dengan ventilasi buatan (perhatian: gerakan serupa mungkin terjadi ketika udara dipaksa masuk ke lambung), dan pada tingkat yang lebih rendah, dada. Warna kulit dan oksimetri nadi memungkinkan untuk mengevaluasi perfusi jaringan perifer.

! Jika selama ventilasi melalui masker tidak memungkinkan untuk menghubungkan capnometer, Anda dapat mendorong tabung pemasukan udara di bawah tepi topeng yang menebal dan, dengan demikian, menentukan nilai indikatif CO₂.

Verica von Pidoll

• Hipoksia akibat hipoventilasi jika posisi masker tidak tepat dengan jalan napas terbatas.

• Bersendawa, cegukan, muntah (selama atau setelah anestesi) karena memaksa udara masuk ke lambung, karena tidak cukupnya sinkronisasi pernafasan sendiri dan bantuan ventilasi paru-paru selama anestesi masker.

• Tersedak atau muntah dari saluran berbentuk S.

• Hematoma bibir, perdarahan akibat kompresi bibir di antara gigi atau di antara gigi dan jalan napas.

• Mimisan dari saluran nasofaring (bukan ukuran yang tepat, tidak ada pelumasan).

• Dislokasi rahang satu atau dua sisi dengan eksekusi paksa terhadap penerimaan Esmarch (jarang).

• Kerusakan tekan pada bola mata (jarang).

• Kerusakan tekan pada saraf wajah (jarang).

! Ketika berjuang untuk teknik tindakan yang sempurna, komplikasi minor berikut dapat terjadi: rasa sakit setelah anestesi, pembengkakan sudut rahang dan / atau pembengkakan submandibular dari jari yang menempel. Ini harus disebutkan sebelumnya, ketika komplikasi tersebut muncul, perhatian harus diberikan kepada pasien (jelaskan situasinya, oleskan dingin, salep, dll.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Ventilasi topeng: memo

• Anda perlu memilih sendiri ukuran masker.

• Baringkan kepala Anda di atas bantal di posisi yang lebih baik dari Jackson, untuk anak di bawah 3 tahun - pada permukaan yang rata.

• Lakukan penerimaan Esmarkh, keturunan (kecuali untuk anak-anak di bawah 2-3 tahun).

• Perbaiki jari rahang III-V.

• Letakkan masker di hidung, turunkan ke wajah, buat pegangan berbentuk C dengan ujung indeks dan ibu jari.

• Modifikasi: jalan nafas berbentuk S atau nasofaring, pegang topeng dengan kedua tangan.

• Masalah mungkin terjadi pada bayi prematur, bayi baru lahir dan bayi, anak kecil, pasien tanpa gigi, pasien dengan janggut, dan obesitas.

• Kontraindikasi: malformasi, penyakit, cedera, pasien dengan perut penuh.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Topeng laring

Cincin karet terletak di sekitar pintu masuk ke laring dan memisahkannya dari mulut, faring dan kerongkongan. Campuran pernapasan melalui tabung dimasukkan melalui cincin tiup dan memasuki saluran pernapasan. Evaluasi

• Metode yang kurang invasif daripada intubasi trakea; tidak ada keluhan sakit di tenggorokan dan saat menelan, serta suara serak setelah anestesi.

• Ketika fungsi faring dipertahankan - akses yang dapat diandalkan ke saluran udara. Hal ini memungkinkan ventilasi paru-paru selama resusitasi dan dalam kasus kesulitan tak terduga dalam proses intubasi.

• Tidak ada bahaya ventilasi unilateral paru-paru (seperti, misalnya, jika pipa endotrakeal terlalu dalam).

• Masker laring yang diaplikasikan dengan benar, tidak seperti masker wajah, terpasang kuat dan tidak perlu dipegang dengan dua tangan. Ini memberi kebebasan anestesiologis gerak yang lebih besar.

• Faring tidak mengiritasi keluarnya cairan dari rongga hidung.

• Topeng laring dapat ditoleransi dengan baik juga selama anestesi dangkal.

• Tidak perlu relaksasi otot selama pemasangan (pengurangan biaya yang signifikan!).

• Saat mengeluarkan anestesi, Anda bisa menunggu tahap anestesi yang paling dangkal; masker laring harus dilepas hanya setelah restorasi refleks pelindung penuh pada pasien. Seorang pasien dengan topeng laring dapat dipindahkan ke ruang bangun dan dipindahkan ke sana di bawah pengawasan staf rata-rata.

• Masker laring, dibandingkan dengan wajah, memberikan sesak yang lebih baik - pengurangan yang jelas dalam waktu paparan anestesi inhalasi, terutama selama anestesi pada anak-anak.

• Topeng hanya pas pada tekanan 25 cm air. - dengan ventilasi berbasis perangkat keras, peningkatan tekanan puncak dapat menyebabkan keluarnya udara ke perut. Perlu untuk membatasi tekanan alat anestesi hingga kolom air 20 cm.

• Tidak melindungi aspirasi isi lambung sampai batas yang sama dengan intubasi trakea.

• Bahaya perpindahan topeng laring selama operasi.

• Biaya tinggi. Lingkup

Pada orang dewasa: anestesi untuk berbagai operasi; terutama di bidang urologi, ortopedi, ginekologi, bedah, otolaringologi dan kedokteran gigi (ASA - I-III). Di Inggris, mereka digunakan dalam 64% dari semua anestesi, termasuk untuk intervensi yang lebih serius (gastroektomi, hemikolektomi), serta dalam kebidanan selama operasi sesar yang direncanakan. Estimasi durasi intervensi harus 2 jam atau kurang.

Pada anak-anak: studi diagnostik dengan anestesi umum, operasi untuk menghilangkan strabismus, pembilasan saluran air mata, perbaikan hernia, intervensi di hidung dan telinga.

! Kontraindikasi: kurang percaya diri bahwa intervensi dilakukan pada perut kosong, rendahnya kepatuhan dada dan paru-paru. Teknik

Ventilasi melalui masker sebelum pengenalan masker laring tidak tepat karena bahaya memaksa udara masuk ke lambung.

Pasien bernafas sendiri yang telah diresepkan menghirup O terhidrasi₂.

Pengantar anestesi: propofol adalah yang terbaik (penekanan yang cukup terhadap refleks faring). Peringatan: saat memasang topeng terhadap pengenalan barbiturat atau etomidat? kemungkinan laringospasme.

Pemeliharaan anestesi: pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua, terutama melalui total anestesi intravena (lihat 6.1.3): pemberian propofol (Diprivan *) yang berkepanjangan dan pemberian fentanyl secara berkala dalam dosis 0,5-1,0 mg secara intravena dengan latar belakang IVL dengan campuran O₂ dan N.₂O. Intervensi singkat (6,5 kg), ukuran 2 (6,5-20 kg), ukuran 2,5 (20-30 kg), ukuran 3 (dari 30 kg hingga ukuran dewasa kecil), ukuran 4 (dewasa), ukuran 5 (dewasa> 90 kg). Perhatian: pada nilai batas, berat badan bisa menyesatkan!

Pengaturan topeng laring

Benar-benar melepaskan udara dari cincin karet.

Sisi topeng yang menghadap ke langit diolesi dengan gel.

Angkat sedikit kepala pasien dengan tangan kiri (untuk tangan kanan!) Dan luruskan leher; asisten mungkin sedikit membuka mulut pasien.

Jari telunjuk pemandu adalah topeng laring yang kempes di sepanjang palatum durum masuk jauh ke dalam rongga mulut.

Ventilasi melalui masker sebelum menggunakan masker laring tidak praktis, karena ada bahaya memaksa udara masuk ke lambung; di hadapan pernafasan spontan diinginkan untuk hanya menghirup O₂.

Setelah melewati sudut di dinding faring posterior, topeng laring didorong jauh ke dalam sampai resistensi yang agak kenyal muncul, yang sesuai dengan posisi topeng yang benar.

Ketika menggembungkan bantalan udara (10-20 ml, tergantung pada ukuran), topeng itu sendiri mengambil posisi yang benar di sekitar pintu masuk ke tenggorokan. (Perhatian! Saat memaksa udara masuk ke topeng, jangan pegang dengan tangan Anda: ini mencegah posisi yang tepat!)

Ventilasi mekanis yang hati-hati dengan kantong pernapasan; kontrol posisi topeng: auskultasi paru-paru, pengamatan pergerakan dada, kapnometri, denyut nadi oksimetri (Anda juga bisa mendengar suara "gemericik").

Fig. 2-20. Mengatur topeng laring [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Tabung orofaringeal dengan manset (Copa)

Menggabungkan keunggulan masker laring dengan kesederhanaan dan keandalan menggunakan saluran berbentuk S; ventilator alternatif, yang membuat tangan asisten bebas. Prinsip

Modifikasi saluran pipa berbentuk S dengan manset tekanan rendah volume tinggi yang menutupi bagian belakang faring, dengan adaptor standar 15 mm (kode warna) untuk koneksi ke sistem ventilator. Perlindungan bawaan tidak memungkinkan pasien untuk menggigit tabung.

Operasi untuk pernapasan independen pasien dalam ginekologi, urologi, ortopedi, plastik, bedah vaskular, selama prosedur bedah pada anggota badan, dalam radiologi dan gastroenterologi.

Fig. 2-21. Tabung Sora [A300-157].

! Tabung Copa harus dibiarkan untuk operasi durasi pendek (kolom air 20 cm).

• Anomali saluran pernapasan, tumor maksilofasial.

• Gaya operasional dengan kecenderungan kepala yang tajam (misalnya, dagu ditekan ke dada) atau perubahan posisi tubuh pasien selama operasi (misalnya, posisi di samping atau perut).

• Operasi menggunakan laser atau perangkat bedah listrik di sekitar langsung tabung.

• Ukuran pediatrik belum tersedia.

• Pada pasien tanpa gigi, fiksasi sulit dilakukan.

• Tidak melindungi saluran udara dari aspirasi. Aplikasi tabung copa

Pemilihan ukuran tabung: pilih sebelum introduksi anestesi. Pengalaman menunjukkan bahwa Anda harus mengambil tabung Copa yang lebih besar daripada saluran udara berbentuk S yang sesuai.

Pengantar anestesi: propofol adalah yang terbaik, karena obat ini secara signifikan menghambat refleks laring dan faring.

Periksa manset dan adaptor

• Masukkan jarum suntik dengan hati-hati ke lubang katup dan isi balon dengan udara. Peringatan: jangan overdosis!

• Cabut jarum suntik dengan putaran cepat. Perhatian: manset yang mengembang harus simetris.

• Pegang manset, peras balon beberapa kali, periksa integritas dan pergerakan udara.

• Setelah memeriksa, keluarkan udara lagi dengan jarum suntik. Manset harus pas dengan tubuh tabung. Lipatan diluruskan dengan lembut.

• Periksa adaptor untuk 15 mm dan sirkuit pernapasan. (Perhatian: pemutusan dimungkinkan.)