Flebologi (pengobatan varises)

Vena tungkai bawah secara tradisional dibagi menjadi dalam, terletak di massa otot di bawah fasia otot, dan superfisial, terletak di atas fasia ini. Vena superfisial terlokalisasi secara intrakutan dan subkutan.

Struktur jaringan pada potongan kaki.
1 - Kulit; 2 - jaringan subkutan; 3 - Lembar fasia permukaan; 4 - jembatan berserat; 5 - Vena saphenous kasus fasia; 6 - Fasia kaki sendiri; 7 - vena saphenous; 8 - Vena komunikatif; 9 - perforant langsung; 10 - Vena perforasi tidak langsung; 11 - Kasing kapal dalam; 12 - Vena otot; 13 - Vena dalam; 14 - Arteri dalam.

Vena superfisialis dari ekstremitas bawah memiliki dua batang utama: vena saphenous besar dan kecil.

Vena saphenous besar (BPV) dimulai di bagian dalam belakang kaki, di mana ia disebut vena regional medial, naik anterior dari pergelangan kaki medial ke shin, yang terletak di permukaan anterior-dalam, dan lebih jauh di sepanjang paha ke ligamen inguinal. Struktur GSV pada paha dan tibia sangat bervariasi, seperti struktur seluruh sistem vena tubuh. Jenis struktur batang GSV pada paha dan kaki bagian bawah ditunjukkan pada gambar.

1 - Fistula Sapheno-femoral; 2 - tulang iliac amplop superfisial; 3 - Anterior lateral inflow; 4 - Vena paha dalam; 5 - Vena femoralis; 6 - Inflow depan; 7 - Vena epigastrium bawah superfisial; 8 - Inflow medial posterior; 9 - Vena saphenous yang bagus; 10 - Vena amplop posterior; 11 - Lengkungan vena plantar belakang.

Di sepertiga atas paha, cabang vena besar sering memanjang ke lateral dari vena saphenous besar - ini adalah vena saphenous tambahan anterior, yang dapat menjadi penting dalam pengembangan kekambuhan varises setelah perawatan bedah.

Lokasi vena saphenous anterior tambahan

Tempat di mana vena saphenous besar jatuh ke vena femoralis dalam disebut fistula sapheno-femoral. Ini didefinisikan tepat di bawah ligamentum inguinalis dan medial dari denyut arteri femoralis.

Sapheno femoral anastomosis
1 - Saraf femoralis; 2 - Arteri luar luar; 3 - Vena saphenous besar.

Vena saphenous kecil (MPV) dimulai di sisi luar belakang kaki, di mana ia disebut vena marginal lateral; naik posterior dari pergelangan kaki lateral ke tulang kering; mencapai fossa poplitea, yang terletak di antara kepala otot gastrocnemius. MPV ke sepertiga tengah kaki berjalan dangkal, di atasnya berada di bawah fasia, di mana ia mengalir ke vena poplitea di fossa poplitea, membentuk fistula saphenous-poplitea. Transformasi varises terutama mengalami bagian dari MPV, yang terletak secara dangkal.

1 - Vena medial posterior paha; 2 - Vienna Giacomini; 3 - Sapheno-poplicien fusion; 4 - Vena saphenous kecil; 5 - Anterolateral; 6 - Aliran lateral posterior; 7 - Lengkungan vena kaki belakang.

Lokasi fistula sapheno-popliteal sangat bervariasi, dalam beberapa kasus tidak ada, mis. MPV tidak mengalir ke vena poplitea.

Dalam beberapa kasus, MPV dikomunikasikan dengan BPV melalui vena supra-fasia oblik (v. Giacomini).

Massa vena lain yang sangat menarik adalah yang disebut pleksus vena subkutan lateral, pertama kali dijelaskan oleh orang Albania (lateral pleksus Albanese). Pleksus ini berasal dari vena perforasi di area femur hipnosis eksternal.

Skema pleksus subkutan-lateral.
1 - Vena femoralis; 2 - Vena paru-paru bagian bawah; 3 - Perforants.

Vena-vena ini memainkan peran penting dalam pengembangan telangiectasia ekstremitas bawah, mereka juga dapat mengalami transformasi varises tanpa adanya perubahan signifikan dalam GSV dan MPV.

Seperti diketahui, suplai darah ke ekstremitas bawah terjadi dengan mengorbankan arteri, dan setidaknya dua dari vena yang sama menyertai masing-masing arteri utama, yang merupakan vena dalam dari ekstremitas bawah dan mulai dengan vena digital plantar, yang masuk ke vena metatarsal plantar, yang selanjutnya mengalir ke dalam lengkung plantar dalam,.

Diagram pompa vena kaki.
1 - Vena saphenous kecil; 2 - Vena saphenous yang bagus; 3 - vena tibialis anterior; 4 - posterior tibial veins; 5 - Lengkungan vena kaki belakang; 6 - Plantar veins; 7 - pleksus vena kaki (Lezhar pleksus).

Dari itu, darah memasuki vena tibialis posterior melalui vena plantar lateral dan medial. Vena dalam dari kaki belakang dimulai dengan vena metatarsal dari kaki, yang mengalir ke lengkung vena dorsal kaki, dari mana darah memasuki vena tibialis anterior. Pada tingkat sepertiga atas kaki, vena tibialis anterior dan posterior, bergabung, membentuk vena poplitea, yang terletak lateral dan agak di belakang arteri dengan nama yang sama.

Struktur jaringan pada potongan kaki.
1 - Vena iliaka amplop superfisial; 2 - aliran eksternal anterior dari vena saphenous yang besar; 3 - Vena femoralis; 4 - Vena paha dalam; 5 - Vena poplitea; 6 - Aliran poplitealis anterior dari vena saphena yang hebat; 7 - vena tibialis depan; 8 - Vena epigastrium bawah superfisial; 9 - Vena eksternal luar; 10 - Aliran medial posterior dari vena saphena yang hebat; 11 - Vena saphenous yang bagus; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Posterior arch vein (Leonardo); 16 - Vena perforator Kokket; 17 - Lengkungan vena plantar belakang.

Di daerah fossa poplitea, vena saphenous kecil dan vena sendi lutut mengalir ke vena poplitea. Kemudian vena poplitea naik di femur ke kanal femoral-poplitea, sudah disebut vena femoralis. Vena yang mengelilingi cabang femur dan otot memasuki vena femoralis. Cabang-cabang vena femoralis secara luas anastomosis di antara mereka, dengan vena superfisialis, panggul, obturator. Di atas ligamentum inguinalis, pembuluh ini menerima vena epigastrium, vena dalam yang mengelilingi tulang iliaka, dan melewati vena iliaka eksterna, yang pada sendi sakroiliaka bergabung dengan vena iliaka interna. Area vena ini mengandung katup, dalam kasus yang jarang terjadi, lipatan dan bahkan septum, yang menyebabkan seringnya pelokalan trombosis di area ini.

Vena-vena di dalam jaringan yang dangkal atau satu-satunya yang saling terhubung oleh vena komunikatif. Sistem superfisial dan dalam dihubungkan dengan vena perforasi yang menembus fasia.

Vena perforator dibagi menjadi langsung dan tidak langsung. Perforants lurus langsung menghubungkan vena dalam dan dangkal. Contoh khas dari perforant langsung adalah fistula sapheno-poplitual. Ada beberapa perforasi langsung, mereka besar dan terletak terutama di bagian distal ekstremitas (perforasi Kocket sepanjang permukaan medial tibia).

1 - Fistula Sapheno-femoral; 2 - Peruntant Gunter; 3 - Dodd Perforant; 4 - perforasi Boyd; 5 - Kinerja kokket.

Perforasi tidak langsung menghubungkan setiap vena saphenous ke otot, yang, pada gilirannya, secara langsung atau tidak langsung berkomunikasi dengan vena dalam. Ada banyak perforator tidak langsung, biasanya berdiameter kecil dan terletak di daerah massa otot. Semua perforant, baik langsung maupun tidak langsung, biasanya tidak dikaitkan dengan vena saphenous utama, tetapi dengan anak-anak sungainya. Misalnya, vena perforating Kokket, yang terletak di permukaan bagian dalam tibia dan paling sering terkena varises, tidak menghubungkan batang vena saphenous yang besar, tetapi cabang posteriornya (vena Leonardo) ke vena dalam. Pelaporan yang kurang dari fitur ini sering menjadi penyebab kekambuhan penyakit, meskipun pengangkatan batang vena saphena besar. Jumlah total vena perforasi melebihi 100. Vena perforasi paha, secara tidak langsung, terletak terutama di sepertiga bagian bawah dan tengah paha dan menghubungkan vena saphenous dan femoralis yang lebih besar. Jumlah mereka berkisar dari 2 hingga 4. Yang paling sering ditemui adalah pembuluh darah besar Dodd dan Gunter yang berlubang.

Fitur yang paling penting dari pembuluh vena adalah adanya katup di dalamnya, memberikan aliran darah sentripetal searah (dari perifer ke pusat). Mereka ditemukan di pembuluh darah ekstremitas atas dan bawah. Dalam kasus terakhir, peran katup sangat penting, karena memungkinkan darah untuk mengatasi gaya gravitasi.

Fasa katup vena.
1 - Katup ditutup; 2 - Katup terbuka.

Katup vena biasanya bikuspid, dan distribusinya pada satu atau beberapa segmen vaskular lain mencerminkan derajat beban fungsional. Sebagai aturan, jumlah katup maksimal pada ekstremitas distal dan secara bertahap menurun ke arah proksimal. Misalnya, dalam vena cava inferior dan vena iliaka, peralatan katup biasanya tidak ada. Pada vena femoralis yang umum dan superfisial, jumlah katup berkisar dari 3 sampai 5, dan pada vena dalam paha mencapai 4. Pada vena poplitea, 2 katup didefinisikan. Alat katup yang paling banyak memiliki vena bagian dalam kaki. Jadi, di vena tibialis anterior dan peroneum, 10-11 katup ditentukan, di vena tibialis posterior - 19-20. Dalam vena saphenous 8-10 katup terdeteksi, frekuensi deteksi yang meningkat ke arah distal. Vena perforator kaki dan paha biasanya masing-masing berisi 2-3 katup. Pengecualiannya adalah vena perforasi kaki, yang sebagian besar tidak memiliki katup.

Struktur katup vena dalam oleh F.Vin.
A - Arah aliran balik darah dari flap; B - Pengurangan energi kinetik dari aliran darah karena "refleksi" dari tepi gunung; B - Drainase aliran darah melalui vena tanpa katup; 1 - Tepi vena di atas; 2 - tampilan atas; 3 - Dasar pengikat katup; 4 - Komisaris; 5 - Tepi selempang bebas; 6 - Lipatan; 7 - Pelek pemasangan.

Katup katup vena terdiri dari basis jaringan ikat, yang intinya adalah penebalan membran elastis bagian dalam. Daun katup memiliki dua permukaan (dari sisi sinus dan dari sisi lumen vena), ditutupi dengan endotelium. Di dasar katup, serat otot polos berorientasi sepanjang sumbu pembuluh mengubah arahnya ke transversal dan membentuk sfingter melingkar. Sebagian dari serat otot polos dalam beberapa ikatan berbentuk kipas meluas ke lipatan katup, membentuk stroma mereka.

Katup vena adalah struktur yang cukup kuat yang dapat menahan tekanan hingga 300 mmHg. Seni Meskipun demikian, anak sungai tanpa katup yang tipis mengalir ke sinus katup vena kaliber besar dan melakukan fungsi peredam (bagian dari darah dilepaskan melalui mereka, yang menyebabkan penurunan tekanan pada selebaran katup).

Tangan vena.
1 - Vena jugularis eksternal; 2 - Vena ereksi; 3 - Vena jugularis interna; 4 - Vena subklavia; 5 - vena bahu; 6 - Vena aksila; 7 - Vena interkostal posterior; 8 - Vena bahu; 9 - Vena kepala bahu; 10 - Vena primer; 11 - Pembuluh darah; 12 - Siku vena; 13 - Lengkungan palmar vena dalam; 14 - Lengkungan palmar vena superfisial; 15 - Vena jari palmar.

Sistem vena ekstremitas atas diwakili oleh sistem vena superfisial dan profunda.

Vena superfisial terletak secara subkutan dan diwakili oleh dua batang utama - vena brakiocephalic (vena cefalica) dan vena utama (vena basilica).

Sistem vena dalam dibentuk oleh vena berpasangan yang menyertai arteri dengan nama yang sama - radial, ulnar, brakialis. Vena aksila - tidak berpasangan.

Cukup sering, sistem vena superfisial memiliki tipe struktur yang longgar, dan tidak mungkin untuk mengisolasi batang utama. Vena bahu berasal dari permukaan luar tangan, berlanjut di sepanjang permukaan luar lengan dan bahu, dan mengalir ke vena aksila di sepertiga atas bahu.

Vena utama mengalir sepanjang permukaan bagian dalam lengan bawah dari tangan ke fossa aksila. Ciri khas dari vena ini adalah bahwa di perbatasan sepertiga bawah dan tengah bahu, ia menyelam di bawah fasia dari posisi subkutan dan menjadi tidak dapat diakses untuk tusukan di lokalisasi ini. Vena utama mengalir ke vena brakialis.

V. intermedia cubiti, suatu vena menengah dari siku, adalah anastomosis yang terletak secara tidak langsung yang menghubungkan daerah v siku satu sama lain. basilika dan v. cephalica. V. intermedia cubiti sangat penting secara praktis, karena berfungsi sebagai tempat untuk infus bahan obat intravena, transfusi darah dan membawanya untuk penelitian laboratorium.

Dengan analogi dengan vena dari ekstremitas bawah, vena superfisial saling berhubungan oleh jaringan luas vena yang berkomunikasi dengan diameter kecil. Juga di vena superfisial dan dalam dari tangan terdapat katup, tetapi jumlahnya jauh lebih kecil, dan beban fisiologis pada peralatan katup jauh lebih rendah dibandingkan dengan tungkai bawah.

Sebagai aturan, pembuluh darah tangan tidak rentan terhadap pelebaran varises, dengan pengecualian perubahan pasca-trauma, adanya fistula arteriovenosa, termasuk selama pembentukan fistula arteriovenosa untuk hemodialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

Pembedahan untuk varises dari vena saphenous kecil

Indikasi untuk operasi pada vena di cekungan vena saphenous kecil terjadi dalam praktek flebologis jauh lebih sering daripada di cekungan vena saphenous besar. Pertama, fistula sapheno-poplitea tidak ada di hampir sepertiga orang, dan kedua, lokasi safena pendek antara lembaran fasia, yang menciptakan kerangka kerja tambahan, melindunginya dari ekspansi. Sementara itu, jika pemeriksaan USG menunjukkan kegagalan katup osteal dan refluks darah di sepanjang batang vena saphenous kecil, maka eliminasi ini juga ditunjukkan dalam patologi katup batang vena saphenous besar. Ligasi vena perforasi bangkrut berkomunikasi dengan bagasi atau anak sungai safena kecil juga diperlukan.

Seperti dalam persiapan untuk operasi pada vena-vena di cekungan vena saphenous yang besar, penandaan batang dan anak-anak sungai dari vena saphenous yang kecil dan vena perforasi pada permukaan posterior tibia dilakukan. Ini dilakukan dengan menggunakan data pemindaian palpasi dan dupleks ultrasound. Mengingat variabilitas signifikan dari anastomosis sapheno-poplitea, penentuan posisi yang tepat sebelum operasi memungkinkan Anda untuk membuat akses kecil ke pencariannya dan dengan cepat memilihnya.

PILIHAN VOLUME INTERVENSI OPERASIONAL

Volume operasi pada vena di cekungan vena saphenous kecil tergantung pada adanya refluks darah di sepanjang batang, yang terjadi lebih jarang daripada vena saphenous besar. Oleh karena itu, setelah membalut mulut safena pendek, batang dapat dibiarkan atau dihapus, dan bahkan lebih baik, scleroobliteration bagian proksimal.

Vena perforasi buntu diikat. Aliran masuk dapat dihilangkan dengan menggunakan mini-proses mengeluarkan darah atau dibiarkan untuk sclerotherapy pasca operasi, sehingga tidak ada bekas luka dari venektomi pada permukaan posterior tibia, secara signifikan mengurangi kualitas hidup pasien.

OPERASI PADA PENGOBATAN SAFENA-POPULER

Apa nama operasi untuk sapheno-poplitealnoe fistula?

Saat ini, intervensi pada mulut vena saphenous kecil juga disebut crosssectomy, tetapi, tidak seperti operasi di daerah inguinal, kadang-kadang disebut sebagai "crosssectomy bawah atau distal." Maka ligasi vena saphenous yang hebat harus disebut "superior atau proksimal crosssectomy". Sebelumnya, nama khusus untuk intervensi ini tidak ada.

Apa fitur fistula safeno-populiteal yang harus dipertimbangkan oleh ahli bedah?

Seperti intervensi vena di kolam vena saphenous besar (safena panjang), indikasi untuk berpakaian vena saphenous kecil (safena pendek) adalah kegagalan katup istirahatnya, yaitu, katup di persimpangan kapal ini dengan vena poplitea, dan refluks batang. Namun, variabilitas data anatomi dan topografi v. saphena parva membuat diagnosis patologi ini, dan karenanya penentuan indikasi untuk operasi, tidak dapat diprediksi dan sangat menantang. Mari kita membahas fitur-fitur ini.

Yang paling tidak jelas bagi banyak ahli bedah adalah kenyataan bahwa kebanyakan orang tidak memiliki anastomosis sapheno-popliteal. Hanya pada sekitar 1 dari 3 orang vena saphenous kecil memiliki hubungan dengan vena poplitea. Pada saat yang sama, tidak ada lokalisasi permanen dari anastomosis: paling sering terbentuk pada tingkat celah sendi lutut, tetapi mungkin proksimal (jarak maksimum 8 cm di atas slot) dan distal. Safena pendek dapat mengalir ke popliteal tidak hanya dari belakang, tetapi juga dari samping. Tetapi yang paling mengejutkan adalah pertemuannya dengan salah satu vena sural atau penemuan dua pesannya, baik dengan popliteal maupun vena sural.

Ciri lain dari vena saphenous kecil adalah tidak berakhir di daerah poplitea, tetapi berlanjut ke arah proksimal. Kelanjutan ini dikenal sebagai "vena Giakomini", yang dapat dianastomisasi tidak hanya dengan vena subfasia, tetapi juga dengan superfisial. Kami belum pernah mengamati bagaimana vena Giakomini adalah masuknya yen subkutan besar dan menerima keluarnya darah dari sana. Pada saat yang sama, fistula sapheno-poplitea bisa berupa nona saphenous kecil, melewati poplitea, naik di paha ke vena saphena yang besar. Pengamatan itu sangat jarang, tetapi mengejutkan, ketika ada 2 refluks darah: dari safena panjang ke pendek di vena Giakomini dan melalui anastomosis sapheno-poplitic tidak kompeten. Dengan USG, kami menerima beberapa kali pengeluaran darah ke vena saphenous kecil dari vena sural. Dalam hal ini, yang terakhir kaya dan dengan katup yang tidak mencukupi.

Vienna Giakomini dapat mengalir ke setiap vena subfasia di paha melalui jendela di fasia. Dan senyawa ini, seperti vena berlubang lainnya dari ekstremitas bawah, dapat menunjukkan ketidakkonsistenan katupnya, atau sepenuhnya mampu.

Data di atas menunjukkan bahwa hanya adanya varises pada permukaan posterior tibia tidak dapat dianggap sebagai indikasi untuk operasi pada batang vena saphenous kecil. Bahkan palpasi di area popliteal hanya dapat berfungsi sebagai alasan untuk lebih memperjelas keadaan sapheno-poplitealnaya fistula, dan bukan indikasi untuk intervensi terhadapnya.

Metode optimal untuk mendiagnosis fungsi bagian mulut safena pendek adalah pemindaian dupleks ultrasonik. Metode ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi kegagalan katup fistula dan batang, dan yang paling penting - untuk menemukan lokasi yang tepat dari fistula dan menentukan di mana dan bagaimana vena saphena kecil jatuh. Secara khusus, itu hanya mungkin untuk melihat pertemuan safena ke dalam vena sural melalui pemindaian ultrasound. Hal yang sama dapat dikatakan tentang pembuluh darah Giakomini. Ciri-ciri struktur dan lokalisasi vena saphenous kecil di atas didasarkan pada hasil lebih dari 3.000 studi, yang memungkinkan kita untuk tidak meragukan kebenarannya.

Bagaimana cara memotong bagian yang lebih rendah?

Dalam literatur ada beberapa pendekatan untuk melakukan operasi pada sapheno-poplitealnoe fistula. Semuanya diciptakan dengan dua tujuan: 1 (primer) - untuk memudahkan pencarian anastomosis, dan 2 (tambahan) - untuk mendapatkan penyembuhan luka tanpa komplikasi dan bekas luka yang tidak mencolok.

Menggunakan pemindaian dupleks ultrasound, kami memiliki diagnosis pra-operasi akurat dari pelokalan anastomosis sapheno-popliteal, sehingga tujuan pertama kehilangan artinya. Masih ada yang kedua, yang hari ini, di zaman prinsip invasif minimal untuk mengobati penyakit apa pun, menjadi lebih mendesak.

Jadi, jika Anda memiliki data pemindaian ultrasound, maka Anda selalu dapat menggunakan akses melintang dengan panjang kecil (2-3 cm). Ketika anastomosis terletak pada tingkat celah sendi lutut, sayatan harus melewati lipatan kulit, yang membuatnya menjadi paling kosmetik. Lokasi yang berbeda dari mulut yen subkutan kecil membuatnya perlu untuk menggeser sayatan di atas atau di bawah tingkat pertama.

Karena vena saphenous kecil di daerah poplitea terletak di bawah fasia, setelah pembedahan kulit, perlu untuk memisahkan tepi luka dan dengan jelas melihat fasia di bagian bawah, yang juga perlu dipotong ke arah melintang. Letakkan kait di bawah kelopak fasia dan angkat. Dengan menjepit, dorong jaringan lemak dan temukan dinding safena pendek. Ambil dinding dengan klip, tarik ke atas dan sorot di sekeliling keliling. Potong bagian kapal yang bebas di antara kedua klem. Ujung proksimal dengan hati-hati dan sangat hati-hati memilih tempat pertemuannya ke dalam vena dalam. Karena Anda memiliki informasi pra-operasi tentang di mana vena saphenous kecil mengalir, mudah untuk berhenti ketika Anda melihat pembuluh yang diharapkan.

Mari kita periksa beberapa situasi.

Safena pertama terhubung dengan vena poplitea. Anastomosis ini diletakkan cukup dalam dan hampir tidak mungkin untuk memeriksa tempat safena mengalir dari semua sisi dari akses kecil. Oleh karena itu, lepaskan dinding vena menghadap Anda ke arah proksimal sampai Anda menemukan vena Giakomini, berkeliling di sekitar keliling dan menghilang di antara dua klem. Letakkan jari Anda di bawah saffen dan pilih dinding bawahnya dengan bodoh sampai Anda merasa jari Anda bersandar pada penghalang vertikal. Ini adalah tempat anastomosis - dinding yang kencang dari vena poplitea. Tempatkan pembedah pada aman proksimal ke hambatan yang diidentifikasi dan ikat vena di bawah penjepit. Pindahkan distal distal untuk diamankan dan ikat lagi. Setelah itu, potong safen di atas pengikat kedua.

Yang kedua - safena terhubung ke vena sural dan batang umum kedua vena jatuh ke poplitea. Sampai baru-baru ini, tidak ada data yang dapat diandalkan tentang apakah mungkin untuk membalut vena sural yang bangkrut dan apakah ini tidak akan mengganggu aliran darah dari genangannya. Tampaknya tidak aman untuk menghentikan aliran darah melalui vena sural, jadi kami berulang kali mengikat safen di persimpangannya dengan vena sural, dan mempertahankan anastomosis sural-popliteal. Pada saat yang sama, pembuluh darah Giakomini perlu dibalut. Hasil jangka panjangnya bagus.

Jadi, berbeda dengan crosssectomy atas, pekerjaan dengan mulut safena pendek lebih beragam. Itu tergantung pada variabilitas mulut mulut dari vena saphenous kecil. Keakuratan diagnosis pra-operasi sangat penting karena memungkinkan Anda untuk melakukan intervensi dari sayatan kecil, menghindari kesalahan dan mencapai efisiensi maksimum.

OPERASI DI BAR ADALAH VIENNA SUBCUTE KECIL

Apa yang harus dilakukan dengan belalai vena saphenous kecil?

Batang vena saphenous kecil dapat dihilangkan seluruhnya atau sebagian, tetapi scleroobliteration intraoperatif juga dapat dilakukan.

Mengupas seluruh vena saphenous adalah intervensi traumatis. Mengingat bahwa diameter vena ini secara signifikan lebih kecil dari diameter vena saphenous besar, dan kompresi plastis pada tungkai bawah cukup sederhana untuk dilakukan dan efektif, scleroobliteration intraoperatif dari batang safena pendek lebih disukai. Ketika vena perforasi besar dengan katup tidak konsisten atau aliran masuk melebar varises ke vena saphena kecil, kombinasi pengupasan parsial dan skleroobliterasi batang adalah metode pilihan.

Paling sering, vena perforasi dan anak-anak sungai besar di baskom vena saphenous kecil terletak di sepertiga tengah kaki, di mana dengan diagnosis pra-operasi yang akurat, pembuluh ini dapat diidentifikasi dan dipisahkan melalui panjang akses tidak lebih dari 2 cm. pengupasan probe atau kateter skleroterapi. Seringkali, batang distal ke anak-anak sungai di atas dan vena perforasi menyempit tajam, sehingga kebutuhan untuk penghapusannya menghilang.

Bagaimana cara melakukan sclero-obliterasi batang intraoperatif pada vena saphenous kecil?

Seperti halnya operasi pada vena saphenous yang hebat, setelah melakukan crosssectomy, kateter harus dimasukkan ke dalam batang safena pendek. Ada 2 cara: antegrade dan retrograde. Analisis ultrasonografi menunjukkan bahwa kegagalan katup pada seluruh vena saphenous kecil (situasi 1) sangat jarang (sekitar 5-7%). Gambar yang berlaku (situasi 2), yang kami jelaskan di atas: refluks sepanjang batang kira-kira ke tengah, dan batang distal sempit dan katup di dalamnya penuh fungsional.

Jika pasien Anda memiliki situasi 1, maka Anda dapat mencoba memasukkan kateter secara retrograd melalui pembukaan safena di daerah poplitea, melepaskan penjepit. Setelah kateter berada di bagian awal saphena posterior ke pergelangan kaki lateral, yang ditentukan secara visual, karena di sini batang terletak di bawah kulit yang agak tipis, asisten meletakkan jari di pembuluh darah dengan kateter. Anda menarik kateter ke arah Anda sehingga keluar dari bawah jari, dan asisten menekan pembuluh sehingga obat yang Anda masukkan tidak turun ke pembuluh darah kaki. Sebelum memperkenalkan substansi flebosklerosis, Anda menempatkan rol kasa di sepanjang batang safena kecil, dan asisten menekannya dengan kekuatan untuk membebaskan pembuluh dari darah. Mulailah menarik kateter sambil memasukkan solusinya. Kompresi tangan dilakukan sampai perban elastis diterapkan.

Namun, dalam situasi 1, tidak selalu mungkin untuk memasukkan retrograde kateter ke tingkat pergelangan kaki. Maka perlu untuk membuat lekukan atas saphena di fossa ketiak posterior lateral, pilih dan silangkan pembuluh darah di antara kedua klem, dan pada arah antegrade masukkan kateter sebelum muncul di vena yang terpasang di area poplitea, yang bisa Anda lihat atau rasakan di bawah pembuluh darah dengan jari Anda. Perban di atas kateter di atas kateter dan jahit luka di area poplitea. Selanjutnya, mengeluarkan darah dari batang, meletakkan rol kasa di sepanjang garis tanda pada kulit dan mengompresnya dengan tangan Anda. Perlahan tarik kateter keluar dari vena sambil mengairi pembuluh dari dalam dengan obat. Anda mengikat pengaman, dan Anda menjahit jahitan atau merekatkannya. Kenakan perban elastis.

Dalam situasi 2, Anda harus memasukkan obat hanya di bagian proksimal dari vena saphenous kecil. Jika Anda tidak membuat sayatan di sepertiga tengah kaki untuk mendandani vena perforata atau anak sungai, Anda dapat mencoba memasukkan retrograde kateter. Ketika ini dilakukan, asisten menjepit proyeksi safena distal pendek ke kateter untuk mencegah obat mengalir retrogradely, menekan barel dan menekannya saat Anda, menarik kateter, mengairi vena dengan larutan. Ikat safen, jahit luka di area poplitea dan balut elastis.

Jika Anda tidak berhasil memasukkan kateter secara retrograd, maka Anda hanya memiliki satu jalan keluar: buat sayatan kecil di tengah kaki bagian bawah di atas batang vena saphenous kecil di tempat yang ditandai dengan spidol sebelum operasi, temukan, lewati dan gulirkan bagian proksimal secara anterior. Ikat ujung distal vena. Setelah memastikan bahwa kateter terletak di mulut saphena, masukkan kembali vena dan jahit luka setelah operasi silang. Asisten melakukan kompresi, dan Anda menarik kateter mundur dan menyuntikkan obat. Jahit luka distal. Kenakan perban elastis.

Jika Anda, yang mengalami situasi 2, telah membuat sayatan di betis tengah untuk pembalut vena perforasi atau aliran varises, maka gunakan akses yang tersedia untuk kateterisasi batang dari busa subkutan kecil ke arah antegrade. Temukan safen, lintasi, ikat ujung distal, dan masukkan kateter ke dalam proksimal. Setelah menentukan lokasinya di area popliteal, ikat yen di sini, jahit lukanya. Asisten menempatkan bantal dan menekan bagasi, dan Anda memajukan retrograde kateter, sambil memperkenalkan solusi phlebosclerosant pada saat yang sama. Kompresi manual, seperti biasa, harus dilakukan sebelum menerapkan perban elastis.

Bagaimana cara melucuti urat nadi kecil?

Kebutuhan untuk melucuti vena saphenous kecil di zaman kita muncul jika ahli bedah tidak memiliki keterampilan untuk melakukan sclerotherapy intraoperatif, atau pasien sebelumnya memiliki tromboflebitis, setelah itu perubahan pasca-trombotik pada pembuluh darah membuat efektivitas sclero-obliterasi dipertanyakan.

Bergantung pada panjang ketidakcukupan valvular dari vena saphenous kecil, dapat ditunjukkan untuk dihilangkan seluruhnya atau hanya setengah proksimal.

Dalam kasus pertama, karena sulitnya injeksi retrograde dari probe di sepanjang batang safena pendek sepanjang keseluruhannya, lebih baik menggunakan metode antegrade. Untuk melakukan ini, buat sayatan kulit sepanjang 1-1,5 cm dari pergelangan kaki lateral dan encerkan tepi luka sambil mengangkatnya. Di bagian bawah terlihat luka vena. Vena saphenous kecil dibedakan dengan warna dinding keputihan, agak padat. Anak-anak sungai saphenes, pada umumnya, berwarna kebiru-biruan dan memiliki dinding yang menipis. Pedoman tambahan adalah saraf yang terletak di sebelah bagasi. Setelah menentukan vena, ambil dinding atasnya dengan penjepit dan, tarik vena ke atas, putar di sekelilingnya dari semua sisi, oleskan 2 klem dan potong bejana di antara keduanya. Ikat ujung distal, ambil ujung proksimal dengan klem dan buka lumen tempat Anda memasuki venextractor dan dorong perlahan ke sayatan di area popliteal di mana ujung vena saphenous kecil tetap berada pada klem. Lepaskan klem, lepaskan probe dari vena dan memperbaikinya dengan tali ke probe. Benamkan venextractor pada luka dan berikan jahitan kulit. Anda mulai menarik venextractor ke arah antegrade. Untuk mencegah perkembangan hematoma dari anak-anak sungai yang putus ketika bagasi dari pembuluh darah saphenous yang kecil dihilangkan, tentukan yang terakhir dengan munculnya lipatan dan kerutan kulit dan jahit dengan ligatur sementara atau tekan asisten sampai perban elastis diaplikasikan. Setelah melepaskan probe dengan vena, rekatkan lukanya pada pergelangan kaki.

Ketika indikasi untuk menghapus hanya bagian proksimal dari vena saphenous kecil, Anda dapat mencoba memasukkan probe retrograde. Jika ini berhasil, rasakan ujung venextractor dan buat sayatan memanjang sepanjang 1-1,5 cm di atasnya. Larutkan tepi luka dan temukan fasia. Membedahnya juga dalam arah longitudinal dan pilih busa dengan probe di lumen. Tarik probe untuk melepaskan vena, dan potong pembuluh di antara kedua klem. Ikat ujung distal safena, dan melalui ujung proksimal, tarik probe keluar dari kapal, ikatkan vena ke probe. Celupkan probe ke dalam luka dan jahitlah. Secara perlahan tarik probe, dan peras anak sungai yang terentang melalui kulit, atau biarkan asisten menekannya. Setelah mengeluarkan vena pada probe, jahit luka setelah operasi silang dan balut kaki.

Namun, administrasi probe retrograde cukup jarang. Maka Anda harus melanjutkan pengenalan antegrade. Untuk melakukan ini, buatlah bagian longitudinal di tengah permukaan belakang tibia (di lubang di antara otot perut gastrocnemius). Potong lembaran superfisial fasia dan temukan batang vena saphenous kecil di antara lembaran-lembarannya. Pilih itu. Silangkan pembuluh darah di antara dua klip, balut ujung distalnya. Ambil ujung proksimal pada 2-3 klip mini dan buka. Masukkan probe ke dalam lumen dan berikan ke vena di luka setelah crosssectomy. Lepaskan klem dari vena ini dan bawa probe keluar dari kapal. Ikatkan vena ke probe dan masukkan jauh ke dalam luka, yang kemudian Anda jahit. Sebuah probe dengan vena ditarik keluar, menekan atau meregangkan anak-anak sungai yang tegang melalui kulit. Jahit luka di tengah tulang kering dan oleskan perban elastis.

URUTAN TAHAP OPERASI DI VIENNA KECIL SUBCUTANEOUS

Pembedahan pada vena saphenous kecil paling baik dilakukan pada posisi pasien di perut. Tahap pertama, seperti pada vena saphenous yang hebat, adalah crosssectomy. Kemudian vena perforasi yang tidak dapat diatasi diikat dan, sesuai indikasi, dilakukan miniflebektomi. Tahap terakhir dari operasi adalah pengupasan atau sclero-obliteration dari batang vena saphenous kecil.

MED24INfO

Konstantinova GD, Praktikum untuk perawatan varises, 2006

6.2.4. OPERASI PADA PENGOBATAN SAFENA-POPULER

Apa nama operasi untuk fistula sapheno-popliteal?
Saat ini, intervensi pada mulut vena saphenous kecil juga disebut crosssectomy, tetapi, tidak seperti operasi di daerah inguinal, kadang-kadang disebut sebagai "crosssectomy bawah atau distal." Maka ligasi vena saphenous yang hebat harus disebut "crosssectomy atas atau proksimal."
Sebelumnya, nama khusus untuk intervensi ini tidak ada.
Apa fitur fistula safeno-populiteal yang harus dipertimbangkan oleh ahli bedah?
Seperti intervensi vena di kolam vena saphenous besar (safena panjang), indikasi untuk berpakaian vena saphenous kecil (safena pendek) adalah kegagalan katup istirahatnya, yaitu, katup di persimpangan kapal ini dengan vena poplitea, dan refluks batang. Namun, variabilitas data topografi anatomi v. saphena parva membuat diagnosis patologi ini, dan karenanya penentuan indikasi untuk operasi, tidak dapat diprediksi dan sangat menantang. Mari kita membahas fitur-fitur ini.
Yang paling tidak jelas bagi banyak ahli bedah adalah kenyataan bahwa kebanyakan orang tidak memiliki anastomosis sapheno-popliteal. Hanya pada sekitar 1 dari 3 orang vena saphenous kecil memiliki hubungan dengan vena poplitea. Pada saat yang sama, tidak ada lokalisasi permanen dari anastomosis: paling sering terbentuk pada tingkat fisura sendi lutut, tetapi mungkin proksimal (di antara kami
i) Jarak maksimum adalah 8 cm di atas celah), dan distal (Gbr. 81). Safena pendek dapat mengalir ke popliteal tidak hanya dari belakang, tetapi juga dari samping. Tetapi hal yang paling mengejutkan adalah pertemuannya dengan salah satu psi sural atau penemuan dua pesannya, baik dengan poplitea maupun dengan vena sural (Gbr. 6, lihat hal. 30-31).
Fitur lain dari vena saphenous kecil adalah bahwa vena ini tidak berakhir di daerah poplitea, tetapi berlanjut ke arah proksimal (Gambar 82). Kelanjutan ini dikenal sebagai "vena Giakomini", yang dapat dianastomisasi tidak hanya dengan vena subfasia, tetapi juga dengan superfisial. Kami belum pernah mengamati bagaimana vena Giakomini adalah masuknya yen subkutan besar dan menerima keluarnya darah dari sana. Pada saat yang sama, fistula sapheno-poplitea dapat berupa nona saphenous kecil, melewati poplitea, fistula naik di paha ke vena saphena yang hebat (Gbr. 6, lihat hal. 30-31). Sangat jarang, tetapi mengejutkan, adalah pengamatan ketika ada 2 refluks darah: dari safena panjang ke pendek di vena Giakomini dan melalui anastomosis sapheno-poplitic yang tidak berhasil. Kami menerima beberapa kali selama USG

Masuk
Sudah
Investigasi pengeluaran darah ke vena saphenous kecil dari vena sural (Gbr. 7 pada halaman 16). Dalam hal ini, yang terakhir kaya dan dengan katup yang tidak mencukupi.
Wina Dermaga maul jatuh ke setiap vena subfasia di paha melalui jendela di fasia. Dan senyawa ini, seperti vena berlubang lainnya dari ekstremitas bawah, dapat menunjukkan ketidakkonsistenan katupnya, atau sepenuhnya mampu.
Data di atas menunjukkan bahwa hanya adanya varises pada permukaan posterior tibia tidak dapat dianggap sebagai indikasi untuk operasi pada batang vena saphenous kecil. Bahkan palpasi di area popliteal hanya dapat berfungsi sebagai alasan untuk lebih memperjelas keadaan sapheno-poplitealnaya fistula, dan bukan indikasi untuk intervensi terhadapnya.
Metode optimal untuk mendiagnosis fungsi bagian mulut safena pendek adalah pemindaian dupleks ultrasonik. Metode ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi kegagalan katup fistula dan batang, dan yang paling penting - untuk menemukan lokasi yang tepat dari fistula dan menentukan di mana dan bagaimana vena saphena kecil jatuh. Secara khusus, itu hanya mungkin untuk melihat pertemuan safena ke dalam vena sural melalui pemindaian ultrasound. Hal yang sama dapat dikatakan tentang Giakomini Wina. Ciri-ciri struktur dan lokalisasi vena saphenous kecil di atas didasarkan pada hasil lebih dari 3.000 studi, yang memungkinkan kita untuk tidak meragukan kebenarannya.

Bagaimana cara melakukan crosssectomy yang lebih rendah?
Dalam literatur ada beberapa pendekatan untuk melakukan operasi pada sapheno-poplitealnoe fistula. Semuanya diciptakan untuk dua tujuan: 1 (primer) - untuk memfasilitasi pencarian untuk anastomosis, dan 2 (tambahan) - untuk mendapatkan penyembuhan luka yang tidak terluka dan bekas luka yang tidak mencolok.
Menggunakan pemindaian dupleks ultrasound, kami memiliki diagnosis pra-operasi akurat dari pelokalan anastomosis sapheno-popliteal, sehingga tujuan pertama kehilangan artinya. Masih ada yang kedua, yang hari ini, di abad prinsip mi-invasif untuk mengobati penyakit apa pun, menjadi lebih relevan.
Jadi, jika Anda memiliki data pemindaian ultrasound, maka Anda selalu dapat menggunakan akses melintang dengan panjang kecil (2-3 cm). Ketika anastomosis terletak pada tingkat celah sendi lutut, sayatan harus melewati lipatan kulit, yang membuatnya menjadi paling kosmetik. Lokasi yang berbeda dari mulut yen subkutan kecil membuatnya perlu untuk menggeser sayatan di atas atau di bawah tingkat pertama.
Karena vena saphenous kecil di daerah poplitea terletak di bawah fasia, setelah diseksi kulit, perlu untuk memisahkan tepi luka dan melihat dengan jelas fasia di bagian bawah, yang juga perlu dipotong ke arah melintang (Gbr. 83).
Jumlah kait
ki di bawah kelopak fasia dan angkat. Jepit jaringan lemak dan temukan
safena pendek dinding. Ambil dinding dengan klip, tarik ke atas dan

sorot pada keliling. Bagian bebas dari kapal mencerai-beraikan 1 di antara kedua klem. Ujung proksimal ACU-1 harus dipilih dengan hati-hati dan sangat hati-hati ke tempat pertemuannya ke dalam vena dalam. Karena Anda memiliki informasi pra-operasi tentang di mana vena saphenous kecil mengalir, mudah untuk berhenti ketika Anda melihat pembuluh yang diharapkan.
Mari kita periksa beberapa situasi.
Safena pertama terhubung dengan vena poplitea. Anastomosis ini diletakkan cukup dalam dan hampir tidak mungkin untuk memeriksa tempat safena mengalir dari semua sisi dari akses kecil. Oleh karena itu, lepaskan dinding vena menghadap Anda ke arah proksimal sampai Anda menemukan vena Giakomini, berkeliling di sekitar keliling dan menghilang di antara dua klem. Letakkan jari Anda di bawah saffen dan pilih dinding bawahnya dengan bodoh sampai Anda merasa jari Anda bersandar pada penghalang vertikal. Ini adalah tempat anastomosis - dinding yang kencang dari vena poplitea. Tempatkan pembedah pada aman proksimal ke hambatan yang diidentifikasi dan ikat vena di bawah penjepit. Pindahkan distal distal untuk diamankan dan ikat lagi. Setelah itu, potong sappho di atas ligatur kedua.
Yang kedua - safena terhubung ke vena sural dan batang umum kedua vena jatuh ke poplitea. Sampai baru-baru ini, tidak ada data yang dapat diandalkan tentang apakah mungkin untuk membalut vena sural yang bangkrut dan apakah ini tidak akan mengganggu aliran darah dari genangannya. Tampaknya tidak aman untuk menghentikan aliran darah melalui vena sural, jadi kami berulang kali mengikat safen di persimpangannya dengan vena sural, dan mempertahankan anastomosis sural-popliteal. Pada saat yang sama, pembuluh darah Giakomini perlu dibalut. Hasil jangka panjangnya bagus.
Jadi, berbeda dengan crosssectomy atas, pekerjaan dengan mulut safena pendek lebih beragam. Itu tergantung pada variabilitas mulut mulut dari vena saphenous kecil. Keakuratan diagnosis pra-operasi sangat penting karena memungkinkan Anda untuk melakukan intervensi dari sayatan kecil, menghindari kesalahan dan mencapai efisiensi maksimum.

Sapheno poplitualnoe fistula

Bergantung pada tujuan dan tingkat intervensi, langkah-langkah manfaat operasional dapat dibagi ke dalam kelompok-kelompok yang tercantum di bawah ini. Cakupan penuh intervensi (gabungan phlebectomy), serta solusi teknis, ditentukan secara individual tergantung pada bentuk, tahap dan luasnya proses patologis. Operasi ini dilakukan di bawah anestesi regional (spinal, di mana pasien sadar atau tertidur di bawah pengaruh obat penenang) atau di bawah anestesi tumescent (sejenis infiltrasi lokal, di mana larutan obat khusus disuntikkan dalam bentuk bantal air di sekitar vena yang akan diangkat). Anestesi regional digunakan terutama di rumah sakit, itu adalah metode yang paling aman untuk menghilangkan rasa sakit dan memungkinkan pasien untuk mengaktifkan dalam 2-3 jam setelah operasi. Anestesi Tumescent digunakan dalam praktik rawat jalan, karena memungkinkan Anda untuk segera bangun dan pulang setelah operasi.

Operasi pada fistula safeno-femoral

Refluks darah melalui sapheno-femoralis fistula ke dalam batang vena saphenous besar (GSV) atau ke anak-anak sungainya adalah mekanisme utama untuk pengembangan dan perkembangan varises dan terjadi pada 90% dari semua pasien. Oleh karena itu, eliminasi adalah tahap utama perawatan bedah.

Operasi klasik dalam kasus ini adalah ligasi mulut dengan persimpangan vena saphenous besar di tempat alirannya ke vena femoralis bersama dengan ligasi semua anak sungai utamanya - penampang lintang (crosssectomy atas atau proksimal).

Crosssectomy dilakukan dari sayatan kecil 4-6 cm. Biasanya ahli bedah menggunakan pendekatan inguinal - luka dalam pada lipatan inguinalis medial dari titik pulsasi arteri femoralis. Sayatan ini memungkinkan Anda untuk membuka mulut vena saphenous dan semua anak sungainya secara memadai, dan juga memiliki efek kosmetik yang baik. Operasi selesai dengan memaksakan jahitan kosmetik, akibatnya terbentuk bekas luka yang hampir tak terlihat. Dalam beberapa kasus, sayatan supraspinaceous (lipatan yang lebih tinggi) atau subtipal (lipatan yang lebih rendah) dapat dipilih, namun mereka lebih sedikit bersifat kosmetik dan dapat menyebabkan pembentukan bekas luka yang lebih kasar.

Jalannya operasi: kulit dan jaringan subkutan dibedah, batang GSV disekresikan ke tempat masuknya ke dalam vena femoralis, pada saat yang sama anak-anak sungai utama (biasanya tidak kurang dari lima) diikat dan diikat. GSV berpotongan dan diikat di mulut, meninggalkan tunggul tidak lebih dari 0,5 cm.Segmen GSV dieksisi dalam area luka. Jika perlu, tahap lain dari operasi (pengupasan) dilakukan dari bagian ini. Jahitan diterapkan pada luka. Pengangkatan jahitan dilakukan selama 6-7 hari.

Operasi fistula Sapheno-poplitea.

Refluks ke dalam vena saphenous kecil (MPV) melalui fistula sapheno-populite jauh lebih jarang terjadi dan membuat kontribusi yang tidak signifikan terhadap perkembangan penyakit varises (sekitar 10% dari semua kasus). Ini disebabkan oleh fakta bahwa fistula khas antara MPV dan vena poplitea hanya ditemukan pada seperempat orang. Namun, ketika refluks semacam itu terdeteksi, diperlukan koreksi bedah. Operasi (crosssectomy bawah atau distal) terdiri dari ligasi batang MPV langsung di mulutnya dengan ligasi anak-anak sungai utama, yang paling penting adalah urat Giakomini, menyediakan komunikasi dengan GSV. Sayatan 3-5 cm dibuat di daerah poplitea. Jalannya operasi sedikit berbeda dari crosssectomy atas, dengan pengecualian trauma yang agak lebih besar - selebaran permukaan fasia sendiri dibedah, dalam duplikat yang merupakan batang MPV. Dalam hal ini, serta dengan aktivitas fungsional di wilayah ini, jahitan akan dihapus hanya untuk 10-12 hari.

Pengangkatan batang dari vena saphenous (pengupasan).

Dalam kebanyakan kasus varises, batang vena saphenous yang besar menunjukkan kegagalan katup dan transformasi varises dengan keluarnya darah secara vertikal (dari atas ke bawah), yang menentukan perlunya pengangkatannya. Operasi ini disebut safenectomy atau stripping. Sebelumnya, dalam kebanyakan kasus, ahli bedah mengangkat seluruh batang GSV dari pangkal paha ke pergelangan kaki, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa hanya 15% pasien yang memiliki GSV yang menunjukkan tanda-tanda transformasi pada tibia, sedangkan 75% sisanya pada tibia tidak terlibat dalam proses patologis. Dalam kasus seperti itu, adalah kebiasaan untuk menghapus batang GSB ke tingkat sepertiga bagian atas kaki, yang disebut stripping pendek. Intervensi ini dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai teknik:

Menghapus batang vena saphenous besar dengan Beboccus probe adalah metode penyelidikan pertama untuk menghilangkan GSV, yang masih menemukan aplikasi luas dan ceruk berbasis ilmiah (sebelumnya, vena telah dihapus melalui satu sayatan besar atau kecil kecil, yang ternyata sangat menyakitkan bagi pasien). Prinsip dari metode ini adalah dengan menggunakan probe keras khusus (tali logam) dengan zaitun (lebar lebar), yang memiliki ujung tombak, yang dengan cara akut memisahkan vena dari jaringan di sekitarnya (secara kiasan berbicara, itu "menggerogoti"). Operasi ini dilakukan dari dua sayatan: yang pertama di pangkal paha (sayatan setelah lintas -ektomi), yang kedua - di tingkat sepertiga bagian atas kaki (striping pendek) atau di tingkat pergelangan kaki bagian dalam (total stripping). Pada saat yang sama, ahli bedah memilih batang BPV pada tingkat yang sesuai (tulang kering atau pergelangan kaki), membalut bagian distal, memasukkan probe ke dalam lumen vena dan menahannya sampai kepala dari ujung vena muncul (arah penyisipan probe dari atas ke bawah atau bawah-atas dipilih secara terpisah). ), memperbaiki zaitun di ujung probe dan, menerapkan gaya tarik, secara bertahap menghilangkan pembuluh darah sepanjang panjangnya. Babcock Stripping adalah cara yang paling dapat diandalkan dan radikal untuk menghapus GSV. Pada saat yang sama, teknik ini disertai dengan kerusakan yang cukup jelas pada jaringan di sekitarnya, perdarahan selama operasi, pengembangan kulit yang luas dan perdarahan subkutan pada periode pasca operasi, dan juga membawa risiko pengembangan komplikasi peradangan (infiltrat, nanah di sepanjang urat yang diangkat) dan gangguan sensitif pada paha bagian dalam dan tulang kering (penurunan sensitivitas, terjadinya sensasi tidak menyenangkan dalam bentuk merangkak, dll.), karena kerusakan pada saraf yang lewat di dekat vena. Sampai saat ini, direkomendasikan hanya dalam kasus transformasi varises yang signifikan (varises lanjut) yang nyata, ketika diperlukan penghapusan radikal dari seluruh batang GSV.

Stripping invaginasi (inversi) adalah penghilangan batang GSV menggunakan probe khusus, yang dengan tegas memisahkan vena dari jaringan di sekitarnya (dengan memutarnya ke dalam - invaginasi, dan detasemen bertahap), yang memberikan lebih sedikit trauma dan hasil kosmetik yang baik. Saat ini, stripping invaginasi adalah metode utama penghapusan sebagian GSV. Metode ini terdiri dari menggunakan probe logam kaku khusus tipis (PIN probe, PIN stripper), yang alih-alih zaitun memiliki lubang khusus untuk memperbaiki benang. Dengan pengupasan PIN, satu sayatan diperlukan di pangkal paha (setelah lintas -ektomi), sebuah probe dengan benang terpasang di atasnya dilakukan melalui lumen seluruh segmen yang akan dihapus dan melalui tusukan kecil pada tibia dikeluarkan. Di daerah kepala probe, vena dipotong, benang ditarik keluar melalui lubang dan diikatkan pada vena. Dengan demikian, upaya dokter bedah ditransmisikan melalui benang ke vena, menyebabkannya diputar dan dilepas. Melalui tusukan di kaki bagian bawah, vena mudah diangkat. Keuntungan utama dari pengupasan PIN adalah tidak adanya potongan penuh (dan, karenanya, jahitan) pada tungkai bawah, yang meningkatkan hasil estetika operasi. Secara umum, invaginasi saphenectomy dikaitkan dengan lebih sedikit cedera jaringan, sedikit risiko komplikasi, efek kosmetik yang lebih baik (perdarahan minor), dan kurangnya gangguan sensorik.

Selain pengangkatan batang vena saphenous yang besar, ada metode alternatif untuk memutusnya dari sirkulasi - pemusnahan, yaitu. stimulasi adhesi dinding vena dan transformasi menjadi kabel jaringan ikat yang tumpul. Obliterasi hari ini diimplementasikan dalam tiga cara utama: scleroobliteration (sclerotherapy pilihan), koagulasi laser dan koagulasi frekuensi radio. Dalam hal ini, dua teknik terakhir adalah yang paling sedikit invasif dan dilakukan tanpa memotong selangkangan.

Sclero-obliteration kateter batang intraoperatif adalah jenis sclerotherapy yang dilakukan selama operasi pada batang vena saphenous yang hebat. Inti dari scleroobliteration kateter adalah pengenalan ke dalam lumen vena kateter panjang khusus (tabung tipis) dengan sejumlah lubang di sisi, yang disuplai dengan flebosklerozant (zat yang menyebabkan kerusakan lapisan dalam vena dan merangsang adhesi), diikuti dengan kompresi elastis yang segera. Kateter dapat dimasukkan baik dari sayatan di selangkangan, dan dari sayatan tambahan di daerah pergelangan kaki bagian dalam, tetapi selalu setelah melakukan operasi silang. Scleroobliteration kateter adalah tahap akhir operasi dan dilakukan setelah eliminasi refluks dan penghilangan varises, sebelum permulaan semua luka dijahit (kecuali luka yang dimasukkan kateter). Selama scleroobliteration, ahli bedah memasukkan sclerosant ke dalam lumen vena dan pada saat yang sama menghirup kateter dengan sendirinya, area yang dilepaskan dari vena mengalami kompresi segera - pertama dengan tangan, dan kemudian bantalan silikon dilapiskan dan perban elastis. Kondisi utama untuk sukses adalah kompresi 24 jam penuh untuk jangka waktu minimal 7 hari. Keuntungan utama scleroobliteration adalah invasif yang sangat rendah (jaringan di sekitar vena, saraf, dan tidak ada perdarahan yang tidak rusak), yang menentukan efek kosmetik yang baik, rehabilitasi cepat, dan pemulihan kemampuan kerja pasien sebelumnya. Kelemahan utama dari metode ini terkait dengan pelestarian batang GSV dan risiko memulihkan aliran darah melaluinya (menurut statistik, pemulihan lumen pembuluh darah dan aliran darah terdeteksi dengan ultrasound pada 20-60% pasien selama periode 3 tahun), yang dapat menyebabkan kembalinya penyakit. Komplikasi sclero-obliteration adalah tipikal untuk sclerotherapy (reaksi inflamasi, tromboflebitis, trombosis, reaksi alergi, nekrosis - jarang terjadi, pembentukan "harness" dan hiperpigmentasi sepanjang vena, yang menyebabkan ketidaknyamanan) adalah yang paling khas. Pembatasan penggunaan scleroobliteration dikaitkan dengan kebutuhan untuk kompresi vena secara menyeluruh, sehingga tidak dilakukan dengan transformasi varises yang parah (dilatasi vena lebih dari 8-10 mm, tortuosity parah, adanya anak sungai besar dan vena perforasi lebar pada paha), dengan kekakuan tinggi dinding vena (seperti ditentukan oleh Ultrasonografi), serta bentuk kerucut paha, yang mencegah fiksasi perban elastis yang baik.

Penghapusan batang vena saphenous kecil dapat dilakukan dengan menggunakan alat yang sama yang digunakan untuk menghapus GSV. Semua operasi dilakukan melalui sayatan di area poplitea setelah perban mulut MPV.

Debit perforasi

Kegagalan katup perforasi membuat kontribusi yang signifikan terhadap pengembangan dan perkembangan varises dan terjadi pada 12-75% pasien, dan frekuensi pendeteksiannya berbanding lurus dengan tingkat keparahan gangguan trofik (pada hampir semua pasien dengan borok trofik, perforasi yang tidak koheren ditemukan di daerah ulkus). Ada dua metode utama untuk menghilangkan pelepasan perforasi: ligasi epipascial dan subfasia dari perforasi. Gradasi adalah fasia kaki atau paha sendiri, yang tidak dibedah dalam kasus pertama dan dibedah dalam kasus kedua (fasia sendiri adalah pembentukan jaringan ikat yang diucapkan yang membentuk kasus untuk semua otot tungkai bawah).

Ligasi epifascial perforasi (supra-fasia - yaitu, di atas fasia sendiri) ditunjukkan dengan tidak adanya gangguan trofik yang ditandai dan dapat dilakukan dari akses mini (miniphlebectomy) atau dari sayatan kecil (menurut Kokket). Vena perforasi berdiameter kecil (hingga 5 mm) dapat berhasil dipisahkan dari vena saphenous melalui tusukan miniatur hingga 1 mm dengan menggunakan seperangkat alat khusus (miniphlebectomy - lihat di bawah), sementara jahitan tidak diperlukan dan tidak ada bekas luka yang tersisa. Perforasi besar (dengan diameter lebih dari 5 mm) membutuhkan potongan penuh sepanjang 1-2 cm dengan penjahitan berikutnya (ligasi Kokket). Kondisi utama untuk keberhasilan penghapusan pelepasan perforasi adalah penandaan yang hati-hati dari semua vena yang bangkrut selama pemeriksaan ultrasonografi sebelum operasi. Ini juga memungkinkan Anda untuk meningkatkan hasil kosmetik, karena sayatan dibuat persis di zona lokalisasi vena yang rusak.

Ligasi subfascial dari perforasi (subfascial - yaitu, di bawah fascia sendiri) diindikasikan dengan adanya gangguan trofik (lipodermatosclerosis, selulitis induratif, ulkus trofik), karena dalam kasus seperti itu insisi kulit dan manipulasi pada area gangguan trofik disertai dengan risiko komplikasi pasca operasi (penyembuhan yang buruk) luka, nekrosis, nanah). Ligasi subfascial dapat dilakukan dengan metode terbuka (menurut Linton, menurut Felder dalam modifikasi Saveliev-Konstantinova) atau secara endoskopi.

Berpakaian terbuka adalah intervensi yang sangat traumatis, karena menyiratkan potongan hingga 20-30 cm panjang di bagian dalam (operasi Linton - saat ini tidak berlaku) atau bagian belakang (operasi Felder-Savelyev-Konstantinovoy) dari permukaan tulang kering. Dalam hal ini, kulit, jaringan subkutan dan fasia sendiri dibedah, yang secara terang-terangan dan terkelupas secara luas dari otot-otot yang mendasarinya, dan di bawahnya terungkap perforasi yang tidak koheren, yang disilangkan dan diperban pada klem. Jahitan setelah operasi dilepas selama 7-10 hari. Jenis intervensi ini disertai dengan risiko komplikasi yang agak tinggi (hematoma, infiltrat, nanah dan nekrosis, kebocoran getah bening) dan tidak dapat digunakan untuk bisul trofik terbuka.

Diseksi perforator endoskopi adalah teknik universal yang memungkinkan menghilangkan keluarnya perforasi dengan trauma jaringan minimal, sambil memanipulasi di luar zona gangguan trofik. Diseksi endoskopi membutuhkan peralatan khusus - endoskopi dengan seperangkat instrumen endoskopi. Sayatan dengan intervensi semacam itu dilakukan di atas zona gangguan trofik dan panjangnya 2-3 cm. Endoskop video (tabung logam tipis dengan sumber cahaya dan kamera di ujungnya, memiliki saluran untuk memasukkan instrumen) dimasukkan melalui fascia kaki bagian bawahnya, memungkinkan dokter bedah melihat semua mata berlubang vena, nilai lokasi dan anatomi mereka. Perforant kecil dikoagulasi (diauterisasi) menggunakan koagulator bipolar, dan braket logam lebar diterapkan pada perforator lebar (terpotong) dan berpotongan. Luka dijahit, yang diangkat selama 6-7 hari. Diseksi endoskopi direkomendasikan dalam semua kasus mendeteksi refluks perforasi pada latar belakang gangguan trofik, terutama di hadapan ulkus trofik terbuka dan reseksi multiperforant (deteksi 3 atau lebih vena perforasi bangkrut). Frekuensi komplikasi setelah intervensi endoskopi adalah urutan besarnya lebih rendah daripada setelah ligasi subfasia terbuka.

Eliminasi sindrom varises

Tujuan kedua dari bantuan operasional untuk penyakit varises adalah penghapusan varises yang ditransformasikan - anak-anak sungai dari GSV dan MPV. Ini memiliki baik kosmetik (peningkatan penampilan) dan signifikansi patogenetik (penurunan volume dasar vena dari ekstremitas bawah, yang membantu untuk meningkatkan aliran vena, memperbaiki gangguan fungsional yang ada dan membalikkan perkembangan gejala kekurangan vena). Banyak metode telah diusulkan untuk menghilangkan varises.

Di beberapa klinik, metode Narath masih dipraktikkan - pengangkatan vena melalui sayatan kecil (1-2 cm), dilakukan setiap 5-10 cm sepanjang proyeksi seluruh vena. Untuk melakukan ini, sebelum operasi dalam posisi tubuh tegak lurus, varises diberi label dengan zat yang tidak dapat dilepas (hijau cemerlang), karena ketika berbaring, sebagian besar varises mereda. Selanjutnya, dokter bedah setiap 5-10 cm membuat sayatan kecil di mana fragmen vena dikeluarkan, dan vena diikat dan berpotongan sedekat mungkin dengan sayatan lain. Setelah mobilisasi vena dari sisi dua sayatan, mudah dikeluarkan dari serat menggunakan penjepit langsung. Kelemahan utama dari metode Narat adalah adanya sejumlah besar potongan dan hasil kosmetik yang rendah. Sampai saat ini, teknik ini adalah sesuatu dari masa lalu karena munculnya alternatif yang lebih dapat diterima.

Miniflebectomy adalah penghapusan aliran yang dimodifikasi dengan varises melalui tusukan mini yang tidak memerlukan jahitan dan sembuh secara praktis tanpa bekas luka, menggunakan seperangkat alat khusus. Pada tahap pengembangan phlebology saat ini, miniflebectomy adalah metode utama untuk menghilangkan sindrom varises, yang dalam hal efek kosmetik tidak kalah dengan alternatifnya - sclerotherapy kompresi, tetapi membutuhkan lebih sedikit bahan dan biaya waktu (pasien benar-benar menyingkirkan penyakit dalam satu operasi). Dalam miniflebektomi, vena prelabelled dikeluarkan melalui tusukan kulit kecil (1-2 mm!) Yang diproduksi oleh pisau bedah khusus. Pertama, ahli bedah dengan spatula membersihkan pembuluh darah dari jaringan di sekitarnya, kemudian dengan kait (disektor) mengambil vena dan menariknya keluar melalui tusukan, merebutnya dengan penjepit kecil khusus (nyamuk). Selanjutnya, vena berpotongan di klem, segmen kepala, yang dimatikan dari aliran darah oleh tahap-tahap sebelumnya dari phlebectomy gabungan (dengan stripping, perban perforant), dihilangkan dengan menggulung klem, dan sisanya dikeluarkan dari tusukan berikutnya. Juga, teknik miniflebektomi digunakan untuk menghilangkan keluarnya perforasi dengan tidak adanya gangguan trofik - dengan vena perforating berdiameter kecil, cukup untuk menghilangkan aliran masuk subkutan di area proyeksi perforasi untuk mematikannya dari sirkulasi dan menyebabkan penghancuran berikutnya.